Traumatismes du rachis cervical : évaluation par scanner et IRM MDCT and MRI evaluation of cervical spine trauma Michael Utz & Shadab Khan & Daniel O Connor & Stephen Meyers Elsa Meyer 24/04/14
A. Introduction B. Scanner et IRM C. Rappels anatomiques D. Lésions du rachis cervical supérieur (C0C1) E. Lésions du rachis cervical inférieur (C3C7)
A. Introduction Accidents de la voie publique, chutes, violence Potentiellement grave : Lésions neurologiques!! Jusqu à la tétraplégie complète ou incomplète Conséquences médicales, financières, sociales Morbi mortalité importante.
Essentiel à connaitre pour les radiologues La distinction entre lésion stable et lésion instable conditionne la prise en charge
B. Scanner et IRM Scanner : Rapide et accessible Coupes fines axiales avec reconstructions dans les 3 plans. Étude en fenêtre osseuse et tissus mous Bilan complet et précis des lésions osseuses Hématomes des tissus mous para vertébraux Lésions des tissus mous sous cutanés +/- hématomes épi ou sous duraux Le scanner peut méconnaitre de petites collections épi ou sous durales
IRM Meilleure évaluation des tissus mous : Hématomes épiduraux Lésions ligamentaires Indiquée chez les patients ayant une lésion confirmée au TDM ou un scanner négatif mais une forte suspicion clinique de lésions (signes neurologiques ) T1 : anatomie et calibre de la moelle épinière T2 avec et sans saturation de la graisse : Collections liquidiennes épidurales Lésions ligamentaires Œdèmes, contusion Hernies discales
C. Rappels anatomiques Relatif manque de structures de soutien (vs rachis dorsal ou lombaire) Segment très mobile avec une cinématique complexe : Flexion : 80-90 Extension : 70 Flexion latérale : 20-45 Rotation : 90 de chaque côté Vulnérabilité lors des traumatismes majeurs
Spécificités du rachis cervical supérieur (C0C2) : Articulation occipito atloïdienne (C0C1) : 20 de flexion- extension la rotation et de la flexion latérale sont limitées Articulation atlanto axoïdienne (C1C2) : Fovéa dentis : facette articulaire à la partie médiane de l arc antérieur de C1 s articulant avec le processus odontoïde de C2 Le crâne et l atlas tournent ensemble autour de l axe vertical de la dent Structures ligamentaires limitant les mouvements, essentiels pour la stabilité
Jonction crânio vertébrale : structures ligamentaires Vue postérieure de la jonction crânio vertébrale antérieure.
Spécificités du rachis cervical inférieur (C3C7): Flexion-extension et rotation L orientation des articulations uncovertébrales et des facettes articulaires limite la flexion latérale La flexion latérale est permise par une rotation associé à une flexion
Fractures stables Définition Stabilité : capacité à maintenir l alignement des structures anatomiques lors d une contrainte physiologique L instabilité peut résulter de lésion osseuses ou ligamentaires : risque de lésion médullaire Les 3 colonnes de Denis
Les 3 colonnes de Denis Colonne antérieure Colonne moyenne Colonne postérieure Lésion instable si atteinte de 2 des trois colonnes Par atteinte osseuse ou ligamentaire Lésion stable si atteinte d 1 seule colonne
TDM et instabilité : signes devant la faire suspecter Ecart anormal entre les pédicules, les facettes articulaires ou les processus épineux Anomalie de la ligne vertébrale postérieure Subluxation d un corps vertébral Perte de hauteur de > 50% d un corps vertébral Cyphose > 20 à un seul niveau
Signes scannographiques d instabilité Lésions ligamentaires à l IRM Homme 16ans. Douleurs de nuque suite à une blessure sportive. a. TDM b. STIR
D. Lésions du rachis cervical supérieur (C0C2) 1. Fracture des condyles occipitaux Mécanismes : multiples Classification d Anderson et Montesano
D. Lésions du rachis cervical supérieur (C0C2) 1. Fracture des condyles occipitaux Mécanismes : multiples Classification d Anderson et Montesano Type 1 Type 2 Type 3 Fracture impaction comminutive. (Par compression axiale.) Fracture se poursuivant vers la base du crâne. Fracture avulsion inféro médiale. (Par tension sur le ligament alaire.)
D. Lésions du rachis cervical supérieur (C0C2) 1. Fracture des condyles occipitaux Mécanismes : multiples Classification d Anderson et Montesano Type 1 Type 2 Type 3 Fracture impaction comminutive. (Par compression axiale.) Fracture se poursuivant vers la base du crâne. Fracture avulsion inféro médiale. (Par tension sur le ligament alaire.) Stables si unilatérales Instables si bilatérales Instables Atteinte du ligament alaire et de la membrane tectoriale
Fracture des condyles occipitaux de type 3. Instable. AVP, collision à grande vitesse. Coupes TDM coronales (a) et saggitales (b)
2. Luxation atlanto occipitale Mécanismes : multiples Plus fréquente en pédiatrie Grand poids relatif de la tête d un enfant Instable Car atteintes ligamentaires : rupture des ligaments entre l occiput et C1 Elongation, compression ou section médullaires Atteinte du tronc cérébral supérieur
Clinique : Choc neurogènique Arrêt respiratoire Imagerie : Reconstructions coronales et sagittales Clé du diagnostic : Distance accrue entre l occiput et C1 IRM : Évaluer la membrane tectoriale et les ligaments alaires
TDM : augmentation de la distance entre le basion et l arc antérieur de C1 IRM : lésion du ligament alaire et contusion médullaire Chute de hauteur chez un enfant. a. TDM coupe sagittale b. IRM STIR sagittale
3. Fracture de Jefferson Mécanisme : compression axiale Fractures des arcs antérieurs et postérieurs de C1 au niveau de leur jonction avec les masses latérales. La combinaison d une fracture antérieure et postérieure est instable Car atteinte de ligament transverse Une fracture unilatérale isolée de l arc antérieur ou de l arc postérieur est considérée comme stable (intégrité du ligament transverse)
Atteinte des arcs antérieur et postérieurs. Lésion instable AVP, collision. a) TDM coupe axiale passant par C1 b) TDM coupe coronale
4. Fracture de Hangman ou fracture du pendu ou du bourreau Mécanisme : décélération rapide avec hyperextension Fracture bipédiculaire ou biisthmique de C2 (séparant le corps de C2 de l arc postérieur) Instable si : Déplacement > 3 mm Angulation entre les fragments > 15 Élargissement de l espace intersomatique C2C3 Luxation zygapophysaire associée Traduisent une atteinte ligamentaire ou discale : Ligament longitudinal antérieur ou postérieur Lésion du disque C2C3 Stable si : Déplacement minime < 3 mm Angulation entre les fragments < 15 Maintien d un espace intersomatique C2C3 normal
* Déplacement Atteinte du processus minime. transverse gauche Lésion stable TDM coupe sagittale (a) et axiale (b) passant par C2
Fractures du foramen transverse : Peuvent être associées à des lésions vasculaires ou des lésions du plexus sympathique ANGIO TDM ou ANGIO IRM Dissection traumatique de l artère vertébrale
a) TDM coupe axiale b) Angio TDM coupe coronale MIP c) IRM T2 axiale Dissection de l artère vertébrale gauche
5. Fracture de l odontoïde Mécanismes : multiples Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par rapport au corps de C2 Type 1 Type 2 Type 3 Avulsion de la pointe de l odontoïde par le ligament alaire (dg dif : os odontoidum bien corticalisé) S étend jusqu à la base de l odontoïde Orientation oblique s étendant depuis la base de l odontoïde à travers le corps de C2
5. Fracture de l odontoïde Mécanismes : multiples Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par rapport au corps de C2 Type 1 Type 2 Type 3 Avulsion de la pointe de l odontoïde par le ligament alaire (dg dif : os odontoidum bien corticalisé) S étend jusqu à la base de l odontoïde Risque de pseudarthrose +++ Orientation oblique s étendant depuis la base de l odontoïde à travers le corps de C2
5. Fracture de l odontoïde Mécanismes : multiples Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par rapport au corps de C2 Type 1 Type 2 Type 3 Avulsion de la pointe de l odontoïde par le ligament alaire (dg dif : os odontoidum bien corticalisé) S étend jusqu à la base de l odontoide Risque de pseudarthrose +++ Orientation oblique s étendant depuis la base de l odontoïde à travers le corps de C2 Stables si : Pas de fragmentation Pas de déplacement Traitement orthopédique
5. Fracture de l odontoïde Mécanismes : multiples Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par rapport au corps de C2 Type 1 Type 2 Type 3 Avulsion de la pointe de l odontoïde par le ligament alaire (dg dif : os odontoidum bien corticalisé) S étend jusqu à la base de l odontoïde Risque de pseudarthrose +++ Orientation oblique s étendant depuis la base de l odontoïde à travers le corps de C2 Stables si : Pas de fragmentation Pas de déplacement Traitement orthopédique Instables si : Fracture comminutive Déplacement de l odontoïde > 5 mm Echec de l immobilisation externe Traitement chirurgical
a) TDM coupe coronale b) TDM coupe sagittale c) IRM STIR sagittale Fracture de l odontoïde de type 2 (base). Peu déplacée
3 patients différents a) TDM coupe axiale b) TDM coupe coronale c) IRM STIR sagittale Fracture de l odontoïde de type 3 (corps). Déplacée Instable
6. Fracture du corps de C2 Typiquement instable si isolée Lésions médullaires Présentation multiples : Trait de fracture sagittal, horizontal, burst fracture, tear drop fracture Traitement orthopédique si : Fracture stable avec déplacement minime Traitement chirurgical si : Échec de l immobilisation externe Lésion ligamentaire Déficit neurologique
E. Lésions du rachis cervical inférieur (C3C7) 1. Lésions en hyperflexion Chutes, plongeon en eau peu profonde, choc contre le tableau de bord Compression antérieure du corps vertébral Lésions variées : simple fracture tassement cunéiforme, burst fracture, fracture en tear drop
Fracture en tear drop Trait de fracture sagittal s étendant du bord antérieur du corps vertébral jusqu au plateau vertébral inférieur Détachant un fragment osseux antéro inférieur triangulaire ou quadrangulaire, souvent subluxé en avant Avec pincement discal, écart inter épineux et élargissement de la distance entre les facettes articulaires Lésions ligamentaires, discales et articulaires sévères
Fracture en tear drop Lésions de structures ligamentaires postérieures. Instable +++ +/- hématome épidural. Risque de compression médullaire
TDM : signes d instabilité Cyphose localisée Perte de hauteur du corps vertébral Atteinte des structures postérieures IRM : atteinte des structures ligamentaires postérieures (ligaments inter épineux), rétrécissement du canal rachidien Contusion médullaire a) TDM coupe sagittale b) IRM STIR
Autres lésions en hyper flexion : Exemple : port de charges lourdes à bout de bras Fracture de Clay Shoveller ou fracture des terrassiers : Fracture avulsion des processus épineux de C6 et C7 (le plus souvent) Peut exister à d autres niveaux Mécanisme : forces de cisaillement exercées au niveau du ligament supra épineux entraînant l arrachement d un ou plusieurs processus épineux Lésion stable
TDM : Fracture avulsion des processus épineux de C7 et T1 Fracture de Clay Shoveller ou fracture des terrassiers a) TDM coupe sagittale b) IRM STIR sagittale IRM : Œdème au sein du processus épineux Lésions des ligaments inter et supra épineux.
2. Lésions en flexion-rotation Importante hyperflexion associée à un rotation Souvent instables Car atteinte des complexes ligamentaires, des disques ou des capsules articulaires TDM : Subluxation des facettes articulaires +/- fractures des facettes ou des corps vertébraux
TDM : Subluxation rotatoire d une facette articulaire Coupe axiale : Signe caractéristique de la «facette dénudée» +/- fracture associée Reconstructions sagittales: Facettes articulaires «sautées» ou «perchées» Uni ou bilatérales
(a) TDM coupe sagittale (b) STIR sagittal (c) TDM coupe sagittale (d) STIR sagittal
3. Lésions en hyperextension Fractures de l arc osseux postérieur : lames, facettes articulaires, processus épineux +/- lésion ligamentaires : ligament longitudinal antérieur Instable si association de lésions ligamentaires antérieures et lésions osseuses postérieures Lésions associées : contusion médullaire, dissection traumatique de l artère vertébrale
Conclusion Lésions variées Stables ou instables TDM : atteintes osseuses IRM : évalue l atteinte des tissus mous si anomalies scannographiques ou recherche des lésions occultes si forte suspicion clinique malgré un scanner normal
MERCI DE VOTRE ATTENTION!