Pression artérielle non invasive : principes et indications aux urgences et en réanimation

Réanimation (2009) 18, 267 273 MISE AU POINT Pression artérielle non invasive : principes et indications aux urgences et en réanimation Non invasive blood pressure measurement: Principles and application in the emergency department and intensive care S. Ehrmann a,, K. Lakhal b, T. Boulain c a Service de réanimation médicale polyvalente, hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France b Département d anesthésie réanimation A, réanimation polyvalente, hôpital Lapeyronie, CHRU de Montpellier, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France c Service de réanimation médicale, hôpital La Source, centre hospitalier régional d Orléans, avenue de l Hôpital, 45067 Orléans cedex 1, France Disponible sur Internet le 3 mars 2009 MOTS CLÉS Sphygmomanométrie ; Oscillométrie ; Pression artérielle KEYWORDS Sphygmomanometers; Oscillometry; Blood Pressure Determination Résumé La mesure non invasive de la pression artérielle (PA), par sphygmomanométrie et auscultation ou par oscillométrie, présente un biais et une erreur aléatoire importants comparés à la mesure invasive intra-artérielle. Les limites de concordance larges (englobant la valeur nulle) rendent impossible la prédiction du sens du biais pour un patient donné (sur- ou sousestimation). La sphygmomanométrie permet une mesure des pressions artérielles systolique et diastolique, la PA moyenne étant calculée par une formule néanmoins non validée dans les états de choc. En oscillométrie, seule la PA moyenne est réellement interprétable. Malgré ces limites qui rendent une mesure précise de la PA illusoire, l oscillométrie pourrait trouver une place dans la prise en charge des patients en hypotension artérielle aiguë. En effet, sa performance pour détecter une PA moyenne inférieure à 65 mmhg est honorable et sa performance pour détecter une augmentation de PA moyenne de 10 % est bonne. Ces objectifs cliniques plus pertinents que la précision de mesure en elle-même mériteraient de faire l objet d études supplémentaires. 2009 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Non-invasive blood pressure measurements, using sphygmomanometry or oscillometry are heavily biased towards invasive intra-arterial measurements. Limits of agreement are large and blood pressure may be overestimated in some patients and underestimated in others. Sphygmomanometry allows measurement of systolic and arterial pressures, mean arterial pressure being calculated using a formula not validated in shocked patients. Only mean arterial pressure can be reliably measured using oscillometry. Despite these important drawbacks which render precise non invasive arterial blood pressure measurement delusive, oscillometry may Auteur correspondant. Adresse e-mail : stephanehrmann@gmail.com (S. Ehrmann). 1624-0693/$ see front matter 2009 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reaurg.2009.02.007

268 S. Ehrmann et al. find clinical applications in the setting of acute hypotension. In fact, performance for detecting patients with a mean arterial pressure below 65 mmhg is fair and performance for detecting a 10% increase in mean arterial pressure is good. These clinical objectives of blood pressure measurement being more relevant than crude precision itself deserve to be further evaluated. 2009 Société de réanimation de langue française. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction La pression artérielle (PA) est une des variables physiologiques les plus anciennement mesurées et évaluées. De nos jours, la mesure des pressions artérielles systolique (PAS), diastolique (PAD) et moyenne (PAM) reste fondamentale dans l évaluation des patients, tant en pathologie chronique pour le dépistage d une élévation de la PA que dans le contexte des services d urgence et de réanimation où l on s attachera plus souvent à dépister l hypotension artérielle. Lorsque l on s intéresse à différents moyens de mesurer une même variable se pose la question de l étalon or : en pathologie chronique (dépistage et suivi de l hypertension artérielle), l étalon or est la mesure de la PA par la technique auscultatoire à l aide d un sphygmomanomètre à mercure, mais un important corpus de littérature a évalué des techniques plus simples de mesure de la PA comme l oscillométrie [1,2]. Dans le contexte des états de choc en réanimation et aux urgences, l étalon or est représenté par la mesure invasive de la PA centrale (aortique), l évaluation de techniques alternatives, moins invasives, étant très peu documentée. L objet de la présente mise au point, après un rappel sur la grandeur physiologique qu est la PA, à donner les principes de sa mesure non invasive et les limites qui y sont attachées. Enfin, nous aborderons l intérêt de la mesure de PA non invasive en pratique clinique quotidienne aux urgences et en réanimation. Seront uniquement abordées les techniques oscillométrique et auscultatoire par sphygmomanométrie. Les techniques non invasives plus récentes (limitées actuellement au domaine de la recherche), comme la tonométrie, qui fait l objet d une mise au point au sein du même numéro, ne seront pas traitées. La PA Au cours du cycle cardiaque, on distingue les valeurs maximale (PAS) et minimale (PAD) de la PA. En raison de la durée plus longue de la diastole, la PAM n est pas la moyenne arithmétique de la PAS et de la PAD mais les trois grandeurs sont liées par une formule empirique : PAM = 2/3 PAD + 1/3 PAS. La PAM constitue la principale pression motrice du débit sanguin dans le système cardiovasculaire (pression de perfusion des organes) et ne diminue que très peu de l aorte aux artères de gros calibre (artère radiale par exemple) [3]. Il en est de même pour la PAD. Les déterminants de la PAS (volume d éjection systolique, rigidité de la paroi artérielle, réflexion de l onde de pouls) sont plus complexes [4,5] et on observe une augmentation de la PAS du centre vers la périphérie et donc une augmentation de la pression pulsée (PP = PAS PAD). Ce phénomène d amplification de la pression pulsée est particulièrement marqué en cas de rigidité accrue des parois artérielles (athérosclérose ou traitement vasopresseur par exemple). Afin de tirer des conclusions pratiques au lit du malade à partir d une mesure de PA, il est nécessaire de connaître la méthode de mesure (site de mesure, technique...) utilisée dans les études cliniques pertinentes. Ainsi pour le diagnostic d hypertension artérielle, une PAS supérieure à 140 mmhg mesurée à l aide d un sphygmomanomètre sur l artère brachiale (au repos, assis, etc.) a été associée à un risque accru de maladies cardiovasculaires [1]. Toute autre technique de mesure (oscillométrie, mesure au poignet...) [6] expose à une mesure erronée par rapport à la technique de référence. L erreur de mesure peut être aléatoire (défaut de répétabilité de la technique) ou bien systématique (biais par rapport à la technique de référence). Objectifs cliniques de PA en réanimation et aux urgences Dans le contexte de l urgence, lorsque l on mesure la PA on s attache fréquemment à dépister l hypotension artérielle et à évaluer l augmentation de PA en réponse à différentes thérapeutiques. En effet, une PAM basse expose à l hypoperfusion des organes, susceptible d induire ou d entretenir leur défaillance. C est donc la PAM qui sera le principal paramètre évalué dans les états de choc. La méthode de référence ici utilisée pour sa mesure est invasive à l aide d un cathéter intra-artériel et une valeur minimale de 65 mmhg est recommandée [7,8]. Les objectifs hémodynamiques au cours de la réanimation des états de choc ne se limitent toutefois pas à la seule PAM. En effet, de nombreuses études dans le cadre du sepsis avaient comme objectif hémodynamique une PAS supérieure à 90 mmhg [9]. De plus, le calcul de la PP peut donner des informations précieuses quant à la physiopathologie de l état de choc [10]. Au-delà des biais qui affectent la mesure non invasive des PAS, PAD, PAM et PP par rapport à la mesure intra-artérielle, nous évoquerons sa pertinence clinique, c est-à-dire sa capacité à identifier les patients hypotendus (PAM inférieure à 65 mmhg) et à suivre l évolution de la PA au cours du temps. Principes de mesure non invasive de la PA Sphygmomanométrie avec auscultation La sphygmomanométrie appliquée à la mesure de la PA à été décrite il y a plus d un siècle par Riva-Rocci [11]. L adjonction de l auscultation par Korotkoff en 1905 [12]

Pression artérielle non invasive : principes et indications aux urgences et en réanimation 269 Figure 1 Principe de fonctionnement de la sphygmomanométrie auscultatoire et de l oscillométrie. Au cours du dégonflage du brassard (haut de la figure), les bruits de Korotkoff entendus sont indiqués de façon schématique au milieu de la figure et les phases de Korotkoff repérées en chiffres romains. Les phases I et V permettent la mesure de la pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD) : la phase I correspond à l apparition de sons frappés, rythmiques, contemporains de l apparition d un pouls palpable au niveau de l artère radiale ; la phase II correspond à des sons plus longs et doux ; au cours de la phase III, les sons deviennent plus craquants et forts ; en phase IV, les sons deviennent plus assourdis, puis disparaissent en phase V. La pression artérielle moyenne (PAM) peut être déterminée par calcul : PAM = 2/3 PAD + 1/3 PAS. Le bas de la figure représente les variations de pression du brassard enregistrées par un appareil d oscillométrie au cours du gonflage/dégonflage. La PAM est mesurée au maximum des oscillations, la PAS et la PAD étant extrapolées à l aide d un algorithme spécifique à chaque appareil. On décrit la méthode du ratio d oscillation systolique (ou diastolique) par rapport à l oscillation maximale (ratio systolique = OSCsys/OSCmax et ratio diastolique = OSCdia/OSCmax) : il n existe pas de consensus concernant les valeurs de ratios à utiliser et chaque algorithme utilise des valeurs différentes non divulguées. L autre méthode consiste à déterminer la PAS et la PAD aux points de dérivée du signal oscillométrique minimal et maximal. a abouti à la technique toujours utilisée actuellement et récemment revue [2]. Un brassard, relié à un manomètre en mesurant la pression, est placé autour du bras et un stéthoscope est appliqué en aval du brassard sur le trajet de l artère brachiale. Le brassard est gonflé au-delà de la PAS, puis dégonflé progressivement pendant qu on ausculte l artère brachiale. Après une période de silence, cinq types de bruits apparaissent successivement (phases de Korotkoff de I à V) (Fig. 1) [2]. Les bruits de Korotkoff, dont la genèse exacte est encore discutée, sont en rapport avec des oscillations de la paroi artérielle et possiblement avec des turbulences au sein de l artère partiellement occluse par le brassard [13]. La phase I correspond à la PAS. Après avoir proposé sa mesure en phase IV, il est maintenant recommandé de déterminer la PAD en phase V (comme initialement décrit par Korotkoff). Les phases II et III n ont pas de signification physiologique connue, en particulier, elles ne permettent pas de déterminer la PAM [2,14]. Oscillométrie L oscillométrie est une technique tout aussi ancienne [15], mais le lien entre oscillométrie et PAM n a été formellement établi que plus tardivement [16,17]. L oscillomètre gonfle et dégonfle automatiquement un brassard tout en mesurant, de façon continue, la pression. Le gonflage progressif permet à des variations pulsatiles de pression (oscillations) d être transmises de l artère brachiale au brassard (Fig. 1). La PAM correspond à la pression du brassard au moment de l enregistrement des oscillations maximales [16,18]. En effet, lorsque le brassard est gonflé à la pression égale à la PAM, les pressions s équilibrent (en

270 S. Ehrmann et al. moyenne au cours du cycle cardiaque) de part et d autre de la paroi artérielle, permettant une oscillation maximale de celle-ci. Une fois la PAM mesurée, les valeurs de PAS et PAD sont extrapolées à partir d algorithmes propres à chaque fabricant sur lesquels très peu de données sont disponibles en raison du secret industriel. Ces algorithmes prennent en compte la PAM mesurée ainsi que certaines données issues de l analyse de la courbe d oscillations. Deux méthodes de calcul de la PAS et PAD sont décrites : l une fait appel à la valeur absolue des oscillations et la PA est déterminée lorsque les oscillations atteignent un certain ratio de l oscillation maximale, chaque fabriquant utilisant des ratios systolique et diastolique propres (Fig. 1) [19]. L autre méthode repose sur la dérivée du signal oscillométrique : les PAS et PAD étant déterminées aux points de dérivée minimale et maximale respectivement (Fig. 1) [19]. Les fabricants d appareils oscillométriques ne divulguent pas la méthode de détermination des PAS et PAD. Il est à noter qu on ne peut pas faire d analogie entre les bruits de Korotkoff et les oscillations, ces dernières débutant pour une pression du brassard inférieure à la PAD et se terminant pour une pression supérieure àlapas(fig. 1) [20]. Limites et biais de la mesure non invasive de la PA Biais propre de chaque technique Sphygmomanométrie auscultatoire À notre connaissance, seule une étude a comparé la sphygmomanométrie auscultatoire à la mesure invasive intra-artérielle de la PA dans le contexte aigu. Chez 54 patients de réanimation médicale, une sous-estimation de la PAS (biais moyen de 15 mmhg) avec surestimation de la PAD (biais moyen de 11 mmhg) ont été mises en évidence [21]. Il faut noter que tous les patients de cette étude avaient un indice de masse corporelle supérieur à 25 kg/m 2 et même supérieur à 30 kg/m 2 pour la moitié d entre eux. Les auteurs ne retrouvaient toutefois pas d influence de l indice de masse corporelle sur le biais (la taille du brassard étant adaptée à la circonférence brachiale : cf. infra). Seuls huit patients recevaient des produits vasoactives, ce qui limite la pertinence des résultats pour des malades de gravité supérieure. Néanmoins, ces résultats confirment des données plus anciennes issues de l hypertension artérielle chronique [22,23]. Au-delà du biais moyen retrouvé pour la population, il faut noter que les limites d agrément étaient très larges (au-delà de ± 30 mmhg), englobant donc la valeur nulle, ce qui signifie qu il n est pas possible, pour un patient donné, de connaître le sens du biais ; la pression étant surestimée chez certains et sous-estimée chez d autres [21]. Oscillométrie Plusieurs études en réanimation documentent une sousestimation de la PAM mesurée par oscillométrie comparée à sa mesure intra-artérielle (biais moyen de 2 à 10 mmhg) [21,24,25]. Ces études ont, en partie, porté sur des patients avec indice de masse corporelle élevé et ont également mis en évidence des limites d agrément larges (plus de ± 20 mmhg), englobant la valeur nulle. De plus, les résultats de ces études ne peuvent s appliquer qu aux appareils et algorithmes testés. Au-delà du biais propre à chaque technique, il est important de connaître les conditions propres au patient ou à la mesure susceptibles de modifier le biais dans un sens ou dans un autre pour espérer, au lit du malade, interpréter de façon pertinente les valeurs de PA. Limites communes à la sphygmomanométrie et à l oscillométrie États d hypotension extrême En cas de PA très basse avec PP basse, les variations de pression dans l artère brachiale peuvent être insuffisantes pour générer tant les bruits de Korotkoff que les oscillations de pression nécessaires à l oscillométrie. Il ne s agit toutefois pas, en pratique clinique, d une limite majeure aux techniques non invasives, dans la mesure où un échec de la mesure de PA ne fait alors que confirmer un tableau clinique de choc grave (pouls filant, extrémités froides...) nécessitant des mesures immédiates visant à élever la PA. Rigidité artérielle augmentée (athérosclérose, traitement vasopresseur) Les bruits de Korotkoff et les oscillations de pression sont en rapport avec des mouvements de la paroi artérielle et dépendent donc de ses propriétés mécaniques. L analyse de ces phénomènes étant complexe, en particulier in vivo, différentes études rapportent des résultats contradictoires dans des conditions expérimentales variables. De façon caricaturale, on peut avancer que l augmentation de rigidité augmente la pression nécessaire à l occlusion artérielle par le brassard ce qui peut tendre à une surestimation des pressions ; mais une augmentation de la rigidité peut être à l origine d oscillations plus faibles de la paroi artérielle, donc de bruits moins audibles (sous-estimation de la PAS et surestimation de la PAD), et d oscillations de pression moins importantes (sous-estimation de la PAM) [13,26 28]. La rigidité artérielle peut donc être un biais important et difficile à prendre en compte dans le contexte de la réanimation des états de choc, dans la mesure où elle est susceptible de varier avec l activité du système nerveux autonome et les traitements vasopresseurs. Mensurations du brassard Il est recommandé d utiliser un brassard dont le coussinet gonflable mesure 80 % par 40 % de la circonférence du bras [2]. Plus la taille du coussinet est grande, plus l artère brachiale sera comprimée pour des faibles pressions. Ainsi, les bruits de Korotkoff et les oscillations seront perçus pour des pressions de brassard plus basses, d où une sous-estimation de la PA. À l inverse, chez le sujet obèse, l utilisation d un brassard trop petit induit une surestimation de la PA. L obésité en elle-même n était pas associée à une modification du biais de la mesure oscillométrique [21]. Site de mesure En raison du manque de données, il ne peut être proposé de mesurer la PA de façon non invasive au niveau d un autre site que l artère brachiale [29].

Pression artérielle non invasive : principes et indications aux urgences et en réanimation 271 Arythmie Tant la sphygmomanométrie que l oscillométrie sont moins précises en cas d arythmie cardiaque. En raison de la variation du volume d éjection systolique, et donc de la PA, d un battement cardiaque à l autre, il est souhaitable de moyenner plusieurs mesures [30,31]. Contexte préhospitalier Le signal oscillométrique peut être perturbé lorsque des variations de pression de basse fréquence se superposent aux oscillations provenant de l artère brachiale. Ainsi les mouvements du patient ou bien des vibrations lors du transport préhospitalier de patients peuvent rendre la mesure oscillométrique plus longue, voire impossible. La sphygmomanométrie est également moins précise dans le contexte préhospitalier [32]. Limites propres à la sphygmomanométrie Trou auscultatoire Chez les sujets avec une PP élevée (rigidité artérielle augmentée) une disparition transitoire des bruits de Korotkoff peut survenir entre les phases II et III ce qui peut aboutir à une surestimation importante de la PAD en cas d arrêt prématuré de l auscultation de l artère brachiale [2,14,33]. États d hyperdébit Dans certaines situations cliniques (grossesse, fistule artérioveineuse...), il peut être difficile de distinguer la phase V de Korotkoff. Il est alors recommandé de retenir la mesure en phase IV. Il s en suit une surestimation de la PAD [2]. Calibration Les sphygmomanomètres à mercure tendent à disparaître pour des raisons écologiques, leur remplacement par des sphygmomanomètres anéroïdes également plus maniables (manomètre avec système mécanique se déformant sous la pression) pose le problème de la calibration de ces derniers. En effet, le système mécanique est sujet à des déformations dans le temps entraînant une dérive de la pression mesurée. Il n existe pas, à notre connaissance, de recommandation précise quant à la fréquence de calibration, mais un intervalle de six mois semble raisonnable pour les sphygmomanomètres anéroïdes [2,34]. Mesure de la PAM La sphygmomanométrie ne permet pas de mesure directe de la PAM. Celle-ci peut être calculée à l aide de la formule empirique présentée en introduction, mais sa validité dans les états de choc n a pas été formellement évaluée. Ainsi l objectif thérapeutique d une PAM de 65 mmhg pourrait être aléatoire. Un objectif de PAS de 90 mmhg semble donc une alternative simple. En revanche, la PP peut être directement mesurée par cette technique. Limites propres à l oscillométrie Validité des appareils Chaque fabricant dispose d algorithmes propres, tenus secrets. L hétérogénéité de performance des algorithmes disponibles a bien été établie dans le domaine de l hypertension artérielle chronique et des critères stricts de validation des appareils oscillométriques ont été publiés, la liste des appareils approuvés étant facilement accessible [35,36]. Les procédures de test utilisent des bases de données d ondes d oscillation issues de patients chroniques et ne peuvent donc pas être transposées au contexte de l hypotension artérielle aiguë. Néanmoins, il semble qu on assiste à une amélioration progressive des algorithmes, deux études en réanimation retrouvant une performance accrue des algorithmes plus récents [24,37]. Toutefois, la performance varie beaucoup d un algorithme à l autre même pour la mesure de la PAM, avec un biais moyen positif pour certains appareils et négatif pour d autres [37]. Mesure des pressions artérielles systolique et diastolique L influence de l algorithme est, ici encore, plus importante que pour la PAM. Ainsi, en l absence de transparence concernant les algorithmes de calcul (mesure par les ratios d oscillation ou par la technique de la dérivée maximale et minimale), il est préférable de ne tenir compte que de la seule PAM lorsque l on utilise un oscillomètre. Il est notamment tout à fait hasardeux d interpréter la PP issue d une mesure oscillométrique. En plus du biais (erreur systématique), toute mesure est entachée d une erreur aléatoire, quantifiée par la répétabilité de la mesure. Celle-ci a été évaluée en réanimation et est significativement moins bonne pour l oscillométrie que pour la mesure intra-artérielle puisque les coefficients de répétabilité se situent aux environs de 10 % et de 2 3 % respectivement [24,37]. Il est, par conséquent, souhaitable de considérer la moyenne de plusieurs valeurs de PAM oscillométrique en pratique clinique. La répétabilité de la sphygmomanométrie n a pas, à notre connaissance, été évaluée en réanimation ou aux urgences. Au vu de toutes ces données, il apparaît que tant la sphygmomanométrie que l oscillométrie présentent un biais et une erreur aléatoire non négligeables, et n ont que trop rarement été évaluées dans la population des patients des urgences et de réanimation. Ainsi, leur utilisation semble particulièrement hasardeuse pour déterminer une valeur précise de PAS, PAD ou de PAM chez un patient en état de choc. Toutefois, le but de la mesure de PA aux urgences et en réanimation, n est pas forcément de mesurer un chiffre précis de pression mais plutôt d identifier les patients hypotendus et de permettre un suivi de la PA sous traitement. Pertinence clinique de la mesure non invasive de la PA en réanimation et aux urgences Si la mesure non invasive de la PA permettait une identification correcte des patients hypotendus (c est-à-dire ayant une PAM inférieure à 65 mmhg ou une PAS inférieure à 90 mmhg) et un suivi évolutif de la PA en réponse aux thérapeutiques, elle pourrait trouver une place dans la prise en charge des malades en état de choc : à la phase initiale de la réanimation, lorsque des procédures urgentes (chirurgie, examens d imagerie, etc.)

272 S. Ehrmann et al. risquent d être retardées en raison du temps nécessaire à la mise en place d un cathéter artériel [38] ; dans le futur, après réalisation d études cliniques de validation, elle pourrait se substituer à la mesure invasive pour les malades les moins graves. Les rares études ayant évalué la mesure non invasive de PA dans le contexte de la réanimation se sont limitées à mesurer le biais par rapport à la mesure invasive. Très peu de données sont disponibles quant à la pertinence clinique de la PA non invasive dans ce contexte. Nous avons récemment mené une étude prospective chez 116 patients de réanimation en insuffisance circulatoire aiguë afin d évaluer la pertinence clinique de la mesure oscillométrique de la PAM [37]. Nous avons étudié la performance pour identifier les patients ayant une PAM inférieure à 65 mmhg et pour identifier les patients augmentant leur PAM de plus de 10 % après remplissage vasculaire ou au cours d une manœuvre de lever de jambes passif, quatre mesures successives de PAM étant moyennées [39]. Les résultats montrent que, malgré un biais important entre les mesures invasive et non invasive (limites de concordance entre les deux techniques de l ordre de ± 20 mmhg), la performance pour identifier les patients hypotendus est honorable (aire sous la courbe ROC de 0,90 [0,71 1]) et la performance pour détecter une augmentation de 10 % de PAM est bonne (aire sous la courbe ROC de 0,95 [0,92 0,97]). Le calcul des rapports de vraisemblance confirme ces données et permet d intégrer l oscillométrie dans le contexte clinique [40]. Pour un seuil à 65 mmhg, la détection d une PAM inférieure à 65 mmhg est associée à un rapport de vraisemblance positif de 7,7 (40 % d augmentation de probabilité) et négatif de 0,31 (diminution de probabilité de 25 %). Pour la détection d une augmentation de PAM de plus de 10 % (seuil à 10 %), les rapports de vraisemblance positif et négatif étaient, respectivement, de 25,7 (augmentation de probabilité supérieure à 45 %) et 0,26 (diminution de probabilité de 25 %). La meilleure performance pour détecter les variations de PAM peut être la conséquence d un biais constant chez un patient donné. Il est à noter que les posologies de vasopresseurs n étaient pas modifiées en cours d étude et que la performance pourrait être moindre en cas de variations du tonus vasculaire. La pertinence clinique de la sphygmomanométrie n a pas, à notre connaissance, été évaluée dans le contexte de l hypotension artérielle aiguë. Conclusion L oscillométrie et la sphygmomanométrie présentent un biais important et peu prédictible chez les patients susceptibles d être en état de choc, ce qui rend impossible une mesure précise de la PA. La sphygmomanométrie permet de mesurer la PAS et PAD, la PAM étant calculée. En oscillométrie, seule la PAM est réellement interprétable. La faible répétabilité de l oscillométrie implique de faire la moyenne de plusieurs mesures. Malgré ces limites importantes, ces techniques non invasives ont leur place pour identifier les patients hypotendus aux urgences et en réanimation et particulièrement pour évaluer leur réponse au traitement initial. Tant que des études cliniques n auront pas validé des stratégies thérapeutiques fondées sur la mesure non invasive de la PA, celle-ci ne pourra être recommandée que pour les patients les moins graves ou dans l attente de l insertion d un cathéter artériel, qui reste la méthode de référence pour la mesure de la PA en cas d hypotension persistante. L amélioration progressive des algorithmes d oscillométrie permettra, peut être un jour, d éviter le cathétérisme artériel pour la mesure de la PA en réanimation même si celui-ci a d autres intérêts (mesure battement à battement, prédiction de la réponse au remplissage vasculaire, prélèvements sanguins...). Conflits d intérêts Aucun. Références [1] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206 52. 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