Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P. 603 18020 BOURGES Tél. 02.48.23.72.18 Fax : 02.48.23.72.28 Identification du service ou de l établissement d origine DEMANDE D ADMISSION EN E.H.P.A.D. (Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) IDENTIFICATION Nom Prénom Nom de jeune fille 2 ème prénom (s) Date de naissance Sexe Féminin Masculin Hébergement Complet Hébergement Temporaire 1 (1) ce type d hébergement n est pas géré par la CDEG, veuillez vous rapprocher directement de l établissement souhaité Accueil de jour Accueil de nuit Accueil Spécialisé pour personnes désorientées Période souhaitée 1 Commentaires Etablissements souhaités (par ordre prioritaire) Nom des Etablissements uniquement CDEG 2 Entrée Immédiate 1 Oui : Non : Etablissement(s) non CDEG et/ ou hors département 2 Oui : Non : 3 Oui : Non : 4 Oui : Non : 5 Oui : Non : 6 Oui : Non : 7 Oui : Non : 8 Oui : Non : Attention : - veuillez contacter ces établissements pour toute inscription - pas de gestion informatisée de la liste d attente - pas de réactualisation par la CDEG (2) Liste disponible sur la plaquette ou sur www.cdeg18.fr
INFORMATIONS Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Vie Maritale Domicile CP Ville Lieu de Naissance Nationalité Dernière Prof. exercée NB. d Enfants Dernier domicile (si différent actuellement) : CP Ville Personnes les plus proches : (Cocher 1 seule case Personne de Confiance ) 1 Nom Prénom 3 Nom Prénom Personne de confiance Personne de confiance Lien de parenté Lien de parenté 2 Nom Prénom 4 Nom Prénom Personne de confiance Personne de confiance Lien de parenté Lien de parenté Caisse d Assurance Maladie Nom Mutuelle Nom N d Immat. N d adhérent Aide familiale au domicile (conjoint, enfant, proche) : oui * non *si oui, remplir le test de ZARIT Aides à domicile déjà en place : S.S.I.A.D. Aide ménagère Autres (à préciser) Aides Financières déjà en place : Aide médicale A.P.A. A.C.T.P. Allocation Logement
RESSOURCES DU FOYER Pensions, Allocations, Salaires : Nom des Organismes et adresses Montant annuel en Euros Références Au titre de votre activité professionnelle Au titre de la reversion de votre conjoint Autres Ressources : - les revenus : - divers, autres (à préciser) TOTAL ANNUEL EN EUROS Pensez-vous pouvoir assurer vous-même vos frais de séjour : OUI NON Si vos ressources ne vous permettent pas de régler le montant des frais d hébergement, préciser le ou les noms des débiteurs alimentaires : - - - - Coordonnées du destinataire de la facturation des frais de séjour : Sollicitez-vous le bénéfice de l Aide Sociale aux Personnes Agées? OUI NON
Motif Motif de la demande Uniquement Heb. Temporaire Insuffisance de prise en charge précédente Changement de structure pour raison personnelle Sortie de l'hôpital avec impossibilité de retour au domicile Aggravation de l'état de dépendance Conjoint(e) décédé(e) ou perte de soutien familial Membre d'un couple dont le conjoint a nécessité l'admission Isolement, insécurité trop forte pour rester à domicile Inadaptation du logement Inscription par précaution avenir incertain Transition après l hôpital pour assurer le retour à domicile Difficultés momentanées de vie à domicile pour cause saisonnière Soulagement soutien familial Période d essai de vie en collectivité L intéressé(e) est-il(elle) sous un régime de protection? OUI NON Sauvegarde de Justice Mandataire Curatelle Tutelle Nom du Tuteur ou du Curateur Mesure de protection en cours : Demande en cours (+Date) NON AUTRE Est-elle d accord? OUI NON AUTRE La personne âgée est-elle informée de la demande? OUI Sinon, la personne de confiance est-elle d accord? OUI NON La famille en est-elle informée? OUI NON S agit-il d une demande conjointe? OUI NON Une autre demande pour un familier est-elle formulée? OUI NON Nom Prénom La cohabitation est-elle souhaitée? OUI NON *Personne à contacter si le demandeur n est pas la personne à admettre : Nom / Prénom Lien avec la personne à admettre Fait à..., le... Signature :
Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P. 603 18020 BOURGES DOSSIER MEDICAL D ADMISSION 1) A faire compléter par votre médecin traitant ou par le responsable de l unité de soins où vous êtes hospitalisé, 2) Un exemplaire est à joindre sous pli cacheté à la demande d admission Nom : Date de Sexe : F (le cas échéant souligner le nom marital) naissance : M Prénoms : Médecin rédacteur : Taille Poids ANTECEDENTS MEDICAUX ANTECEDENTS CHIRURGICAUX ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES ALLERGIES CONTRE-INDICATIONS PROTHESES, IMPLANTS, SONDES, STOMIES DIALYSE OXYGENOTHERAPIE ETAT CUTANE ETAT LOCOMOTEUR VACCINATIONS (dates) Escarres (localisations, stade) Stade 1 Stade 2 Stade 3 1 siège plusieurs sièges Autres : Amputations : Paralysie : Matériel de mobilisation (Ex. lève-malade) : Grippe : Tétanos : Autres :
Problème infectieux nécessitant des précautions particulières (Ex : HIV, HCV, HBV, Pyocyanique résistant, ) : Pathologie cancéreuse évolutive et/ou nécessitant un suivi Conduite Alcoolique Traitement en cours Alimentation Mode Normal Haché Mixé Entéral Régime Sans sel Diabétique Autres
INTERVENANTS MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX Nom du médecin traitant : Nom(s) du(es) médecin(s) spécialiste(s) : Infirmier : Kinésithérapeute : AUTRES : ************ Je soussigné(e), Docteur... certifie avoir examiné M., Mme... En vue de son admission dans un E.H.P.A.D. Cachet A., le.. Signature
Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P. 603 18020 BOURGES AUTONOMIE GERONTOLOGIQUE GROUPE ISO-RESSOURCE (A.G.G.I.R.) à compléter par un responsable des services qui vous entoure à domicile ou de l établissement de soins (à joindre à la Demande d Admission) Nom et Prénoms : Date de l Evaluation : Date de Naissance : Nom et qualité de l évaluateur : COTATION : A = fait seul spontanément, et totalement, et habituellement, et correctement B = fait seul non spontanément, et/ou partiellement, et/ou non habituellement, et/ou non correctement. C = ne fait pas seul ni spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctement (référence à l environnement, conforme aux usages et aux mœurs). COHERENCE Communiquer Se comporter de façon logique et sensée AA=A AB,BA,BB=B CC,BC,CB,AC,CA=C ORIENTATION S'orienter dans le temps S'orienter dans l'espace AA=A AB,BA,BB=B CC,BC,CB,AC,CA=C TOILETTE Haut = visage, tronc, mbs sup, rasage, coif Bas = régions intimes, mbs inf, pieds AA=A, CC=C, autres=b HABILLAGE Haut = Vet. Passés par les bras et/ou la tête Moyen = fermeture Bas = Vet. Passés par le bas AAA=A, CCC=C, autres=b ALIMENTATION Se servir = couper la viande, ouvrir un pot Manger = porter des aliments à la bouche et avaler AA=A, CC=C, BC=C, CB=C, autres=b ELIMINATION Aller aux toilettes gérer ses protections Aller aux toilettes gérer ses protections AA=A, CC=C, AC=C, CA=C, BC=C, CB=C, autres=b TRANSFERTS (se lever, se coucher, s asseoir) DEPLACEMENTS A L INTERIEUR (avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant) DEPLACEMENTS A L EXTERIEUR (depuis la porte d entrée, sans moyen de transport) COMMUNICATION A DISTANCE (utiliser téléphone, alarme, sonnette) FACULTATIF GROUPE ISO-RESSOURCE (à compléter après calcul) Communication Comportement Cot. COHER. Temporelle Spatiale Cot. ORIENT. Haut Bas Cot. TOIL. Haut Moyen Bas Cot. HAB. Se servir Manger Cot. ALIM. Urinaire Fécale Cot. ELIM. A B C
AUTONOMIE SOCIALE Gestion de ses affaires Faire la cuisine Faire les tâches ménagères Prendre des moyens de transport Faire des achats Respecter l ordonnance du médecin (prendre ses médicaments, respecter un régime, ) Avoir des activités de loisirs A B C VISION bonne voit assez pour se conduire cécité AUDITION bonne difficile surdité COMPORTEMENT Ne remplir qu en cas de troubles gênants du comportement Activités locomotrices désordonnées (fugues, errances, déplacements intempestifs d objets, activités stériles) Beaucoup Moyennement Pas Actes agressifs Beaucoup Moyennement Pas Expressions verbales gênantes pour l entourage (cris, injures, chants, paroles répétitives) Beaucoup Moyennement Pas Opposition aux soins Beaucoup Moyennement Pas Appels répétés, demandes disproportionnées beaucoup moyennement pas Autres informations paraissant utiles à fournir : (Pas d informations médicales confidentielles) Signature de l évaluateur
Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P. 603 18020 BOURGES ECHELLE DE PENIBILITE DE ZARIT à remplir par un parent ou proche aidant au domicile Objectifs : ce test mesure la surcharge de travail d'une personne prenant soin d'un parent ou d un proche. Nom Prénom AIDANT AU DOMICILE (conjoint, enfant, proche) Nom Prénom PERSONNE A ADMETTRE Lien de parenté Date de naissance Date d évaluation : 1. 2. 3. 4. 5 6. QUESTIONS Sentez-vous que votre parent vous demande plus d'aide qu'il n'en a besoin? Pensez-vous que vous n'avez pas assez de temps pour vous-même parce que vous le consacrez à votre parent? Vous sentez-vous surmené(e) en vous occupant de votre parent alors que vous affrontez en même temps d'autres responsabilités familiales ou sociales? Etes-vous gêné(e) par le comportement de votre parent? Etes-vous irrité(e) quand votre parent est près de vous? Sentez-vous que votre parent a souvent une influence négative sur vos relations avec les autres membres de votre famille ou avec vos amis? Jamais Rarement Parfois Assez souvent Presque toujours 7. Avez-vous peur pour l'avenir de votre parent? 8. 9. 10. Pensez-vous que votre parent est à votre charge? Vous sentez-vous tendu(e) auprès de votre parent? Pensez-vous que votre santé est touchée du fait de votre engagement auprès de votre parent?
Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P. 603 18020 BOURGES 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. QUESTIONS Pensez-vous que vous n'avez pas autant d'intimité que vous le désireriez en présence de votre parent? Pensez-vous que votre vie sociale ait été affectée depuis que vous vous occupez de votre parent? Vous sentez-vous mal à l'aise à cause de votre parent pour recevoir des amis? Pensez-vous que votre parent semble attendre de vous que vous vous occupiez de lui comme si vous étiez la seule personne capable de le prendre en charge? Pensez-vous que, compte tenu de vos autres frais, vous n'avez pas assez d'argent pour vous occuper de votre parent? Pensez-vous que vous n'allez pas pouvoir vous occuper plus longtemps de votre parent? Sentez-vous avoir perdu la maîtrise de votre propre vie depuis la maladie de votre parent? Souhaitez-vous que quelqu'un d'autre puisse prendre en charge votre parent? Croyez-vous qu'il n'y a rien à faire pour votre parent? Croyez-vous que vous devriez faire plus pour votre parent? Pensez-vous que vous pourriez vous occuper mieux de votre parent? En somme, ressentez-vous une lourde charge en vous occupant de votre parent? Jamais Rarement Parfois Assez souvent Presque toujours