Agence du Liret 499 Rue de la Juine 45160 OLIVET FORMULAIRE DE DEMANDE DE MISE EN PLACE D UNE FILIERE D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Numér du dssier : Numér d enquête: IMPERATIF DEMANDEUR A établir en 2 exemplaires Jindre à chaque exemplaire : Un plan de situatin (fnd de carte rutière, IGN) Un extrait cadastral Un plan de masse à l échelle sur lequel figurernt l implantatin et le dimensinnement des uvrages d assainissement L étude sl L autrisatin de déversement (si nécessaire) Date de la demande : / / Date de Réceptin par le service : / / Adresse de l immeuble :.......................................................................................................................................................................................................... Cde pstal :................ Cmmune :.......................................................................... Sectin et numér du cadastre du prjet :......................................................... Prpriétaire de l immeuble Nm et prénm :................................................................................................................................................................................................................ Adresse (si différente de l adresse de l immeuble)................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Cde pstal :................ Cmmune :.......................................................................... Tél. :....................... Adresse électrnique :............................................................................................ Cncepteur du prjet Nm et adresse :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Tél. :................................................................ Adresse électrnique :............................................................................................ 1
Installateur prévu Nm et adresse :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Tél. :................................................................ Adresse électrnique :............................................................................................ PIECES A FOURNIR PAR LE PROPRIETAIRE (seln les cases cchées) Un plan de situatin de la parcelle Ccher les pièces à furnir Un plan de masse du prjet de l installatin d assainissement nn cllectif, sur base cadastrale Un plan en cupe de la filière et de l habitatin est recmmandé Le présent frmulaire dûment cmplété Une étude de définitin de la filière d assainissement nn cllectif cmprenant : Une étude de sl pur caractériser l aptitude des sls à l épuratin et/u l infiltratin des eaux usées dmestiques. Une étude des cntraintes à la parcelle (superficie dispnible, pente,...) Descriptin et dimensinnement de la filière (cllecte, prétraitement, traitement, évacuatin) Crdnnées du bureau d étude ayant réalisé l étude de sl et l étude de définitin de la filière Nm :........................................................................................... Adresse............................................................................................................. Cde pstal :................ Cmmune :............................................................................... Tel :................................................................................................................ Adresse électrnique :............................................................................................ Nm du cntact :.................................................................................................... N du dssier :..................................................................................................... Date de réalisatin :................................................................................................... 2
HABITATION NATURE DU PROJET CONSTRUCTION NEUVE REHABILITATION DE L EXISTANT EXTENSION CARACTERISTIQUES DE L HABITATION Nmbre de chambres : Nmbre de pièces principales : Nmbre de chambres prévus par la suite (cmble aménageable, agrandissement) Résidence : principale secndaire usage prfessinnel ( nature :.. ) ETUDES REALISÉES SUR LE TERRAIN Etude de définitin de la filière d assainissement nn cllectif Une étude de définitin de filière a-t-elle été réalisée? si ui, jindre une cpie du rapprt au présent dssier et utiliser les résultats de l étude pur remplir ce frmulaire. TERRAIN Terrain Superficie ttale de la parcelle :... m2 Superficie dispnible pur l assainissement :... m2 Nature du sl Pente du terrain prévu pur les uvrages d assainissement : faible <5%, myenne entre 5 et 10%, frte >10% Le terrain est il desservi par un réseau public d eau ptable? OUI NON Présence d un captage d eau (puits u frage) sur le terrain? Est il destiné à la cnsmmatin humaine? si ui, distance par rapprt au dispsitif de traitement :...m Présence d un captage d eau (puits u frage) sur un terrain mityen? Ne sait pas Est il destiné à la cnsmmatin humaine? Ne sait pas si ui, distance par rapprt au dispsitif de traitement :...m Présence d une nappe d eau suterraine? Terrain en zne inndable? Terrain dans un périmètre de prtectin d un captage d eau ptable? 3
Destinatin des eaux pluviales rejet en surface (fssé, caniveau,...) infiltratin sur la parcelle rétentin (cuve, mare...) autre, préciser........................................................................................................................................................................................................................... RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement (fsse u tuyaux d infiltratin) est interdit. 4
DEFINITION DE LA FILIERE ENVISAGEE DEFINITION DE LA FILIERE La cllecte des eaux usées : Présence d un regard avec cunette Présence d un té de visite Absence de regard u de té Le dispsitif de pré traitement des eaux usées Type de prétraitement : Fsse tutes eaux de..m3 Autre dispsitif (installatin d épuratin Fsse septique de...m3 bilgique à bues activées u cultures fixées) :.m3 Appareils annexes supplémentaires (éventuellement) : Préfiltre extérieur à la fsse de.litres Bac dégraisseur de.litres Autres. Dispsitf de relèvement (éventuellement) : Vlume du pste :.litres Type de pmpe.. Débit de la pmpe..m3/h Situatin du dispsitif de relèvement : Avant prétraitement Avant traitement Après traitement Une ventilatin (diamètre minimal 100 mm) en amnt du prétraitement est-elle prévue? OUI NON Une ventilatin (diamètre minimal 100 mm) en aval du prétraitement est-elle prévue? OUI NON RAPPEL : les ventilatins divent être situées au faitage de la titure. Un extracteur d air est-il prévu : OUI NON Si ui, préciser sa nature : Statique Elien Est-il prévu d immbiliser la fsse par une dalle d amarrage? (en zne inndable u nappe d eau affleurante) Est-il prévu de prtéger la fsse par une dalle de répartitin? (si passage de véhicule) 5
Le dispsitif de traitement des eaux usées Terrain «perméable» : tranchées d épandage à faible prfndeur : Nmbre de tranchées : m Lngueur de tranchée :..m Prfndeur de tranchée :...m lit d épandage : Surface : m2 Lngueur du lit :....m Largeur du lit :...m filtre à sable vertical nn drainé Surface : m2 Lngueur du lit :....m Largeur du lit :...m Epaisseur de sable :....m Terrain «imperméable» : filtre à sable vertical drainé Surface : m2 Lngueur du lit :....m Largeur du lit :...m Epaisseur de sable :....m Terrain en zne inndable u nappe d eau affleurante : Autres : tertre d infiltratin Surface au sl (base) : m2 Surface au smmet (surface de sable) :....m Lngueur au smmet :.....m Largeur :.....m Epaisseur de sable :.....m Système cmpact Type : Lngueur :......m Largeur :.....m Autres système Type : Lngueur :......m Largeur :.....m Distance minimale : - par rapprt à l habitatin :... m - par rapprt à la limite de parcelle :.....m - par rapprt aux arbres :......m 6
L évacuatin des effluents (dispsitifs drainés) Quel est le lieu prévu pur le rejet (fssé, curs d eau, puits d infiltratin,...) :...................................................................................................... Rejet par puits d infiltratin : RAPPEL : le rejet des eaux par puits d infiltratin est sumis à une apprbatin préalable des services de l AgglO (frmulaire jint). pssédez-vus une autrisatin de rejet? si ui, la jindre à vtre demande. Rejet en milieu superficiel (fssé, curs d eau,...) : si vus n en êtes pas vus-même prpriétaire, avez-vus une autrisatin de déversement écrite du prpriétaire du lieu de rejet prévu? si ui, la jindre à vtre demande. Je sussigné,...auteur de la présente demande, CERTIFIE exacts les renseignements qui snt cntenus dans le présent frmulaire et m engage, suite à l btentin d un avis favrable sur la cnceptin et l implantatin de mn prjet à respecter les règles générales de cnstructin prescrites dans les arrêtés du 7 septembre 2009 et du 27 Avril 2012 sus peine d encurir les sanctins pénales applicables en cas de vilatin de ces règles (article L. 152-1 à L. 152-11 du cde de la cnstructin et de l habitatin). Pur infrmatin : Le service public d assainissement nn cllectif interviendra dans un délai de 5 jurs uvrés maximum après infrmatin de l achèvement des travaux. Date et signature du prpriétaire : 7
Service Public d'assainissement Nn Cllectif Cmpte rendu de Cnceptin et d Implantatin PROPRIETAIRE Mr - Mme - Melle Nm : Prénm : Adresse : Cde Pstal : Ville : Téléphne : VISITE DE PROJET Représentant le prpriétaire : Date : l'installateur : Nm du technicien : le SPANC : OBSERVATIONS SUR LE PROJET ET L'IMPLANTATION AVIS DU SPANC FAVORABLE DEFAVORABLE FAVORABLE avec RESERVE(S) Date Nm: Signature Le SPANC devra être infrmé de la date de démarrage des travaux une semaine à l'avance par mail : samantha.stankiewicz@veliaeau.fr u par téléphne au 0811902902. Le Prpriétaire s'engage à ne recuvrir sn installatin qu'après la visite en curs de réalisatin des travaux et la visite de cntrôle de bnne exécutin avant remblaiement. 8
Service Public d'assainissement Nn Cllectif Cmpte rendu de Cnceptin et d Implantatin Synthèse du prjet et des résultats des tests DESCRIPTIF DU SITE ET DE SON UTILISATION Réf Cadastre: Réhabilitatin : Nmbre de chambres : Cnstructin neuve : Rés. principale Surface du terrain: Rés. secndaire Surface pur l'assainissement : Puits : AEP Publique Présence de fssé, ruisseau : OBSERVATIONS sur l'envirnnement : DESCRIPTIF DE LA FILIERE DE TRAITEMENT Prétraitement : Fsse Type : Vlume : Bac à Graisse Type : Vlume : Decllïdeur Type : Vlume : Traitement : Desciptif : Exutire : Surface : Lngueur : Largeur : Hauteur : Nb de tranchées : RESULTATS DES TESTS D'APTITUDE Test à la Tarière Prfndeur Texture Hydrmrphie De 0 à 20cm De 20 à 40cm De 40 à 60cm De 60 à 80cm De 80 à 100cm Test de Perclatin Vitesse d'infiltratin K = 9