12-xxxxxx-prévention-palazzolo.xp 2/02/10 15:56 Page 81 Prévention et dépistage L alcool est responsable du tiers des accidents mortels sur la ro u t e. Prévention, dépistage, prise en charge sont, avec la répression, des moyens pour faire baisser ces chiff res. Le dépistage reste difficile, car les sujets concernés admettent difficilement leur problème face à l alcool. En Fra n ce, m a l gré une baisse gl o- bale de la con s om m a ti on d alcoo l, l a l coolisme dem eu re un fléau sanitaire et social pr é occ u- p a n t. On con s i d è re act u ell em en t que qu a tre à cinq mill i ons de Français ont une con s om m a ti on d alcool exce s s ive, et que parm i eu x, deux mill i ons sont alcoo l i ques ch ron i- qu e s. Dans notre soc i é t é, l a l cool a to u j o u rs une repr é s en t a ti on sociale po s i tive et fait parti e i n t é gra n te de la culture alimen t a i re et fe s tive. D a près l In s ti t ut nati onal de la stati s ti que et des données écon om i qu e s, I N S E E, la con s omm a ti on moyenne annu elle d alcool par adu l te âgé de plus de 20 ans a baissé de 14,2 l i tres par an en 2001 à 12,7 l i tres par an en 2005. Cet te d i m i nuti on import a n te s accom p a gne d une m od i f i c a ti on des habi t u des chez les jeu n e s, chez qui l initi a ti on à l alcool est de plus en p lu s pr é coce. La fréqu en ce de con s om m a ti on re s te fortem ent liée à l âge et au sexe. Cepen d a n t, ell e a u gm en te le wee k - end dans tous les gro u pe s d â ge (le samedi chez les moins de 35 ans et le d i m a n che chez les plus âgés). Jérôme Palazzolo est psychiatre libéral à Nice, professeur de socio-anthropologie de la santé à l Université i n t e rnationale Senghor à Alexandrie en Égypte et chargé de cours à l Université de N i c e - S o p h i a - A n t i p o l i s. 1. L alcool au volant est la principale cause de décès des jeunes âgés de 15 à 24 a n s. Drogues et cerveau 81
12-xxxxxx-prévention-palazzolo.xp 2/02/10 15:56 Page 82 En 2005, s el on la Directi on générale de la santé et l In s ti t ut nati onal de la santé et de la rech erche médicale, l I N S E R M, qui a publié une ex pertise co ll ective, le nom bre de décès dus à l a l cool serait de 45 000 ch a que année : 16 000 s era i ent dus à des cancers, 8 200 à de s a f fecti ons dige s tive s, 7 600 à des maladies card i o - va s c u l a i res et 7 700 à des acc i dents et tra u m a ti s m e s ; les acc i dents de la ro ute qu e l on peut attri bu er à l alcool aura i ent causé 2 860 décès en 2005. Actuellement, on estime que la consommation d alcool est à l origine de 30 à 40 pour cent des morts par accident de la route. Par ailleurs, les accidents de la route sont la première cause de mortalité parmi les 15-24 ans (42,6 pour cent des décès en 2005 pour cette tranche d âge). Au total, l alcool contribuerait à 14 pour des décès pour les hommes et à 3 pour cent pour les femmes. C est une cause majeure de mortalité prématurée, qui pourrait être évitée dans la plupart des cas. Si la dangerosité de l alcool est recon nue de l ongue date n o t a m m ent pour ce qu i con cerne les ri s ques lors de la con du i te autom obi l e, elle est néanmoins sous-esti m é e, et les repr é s en t a ti ons po s i tives re s tent pr é pond é ra n te s. Le disco u rs sur la dangerosité est d a utant plus bro u i llé que des travaux épidém i o l ogi qu e s, l a rgem ent repris dans les m é d i a s, ont mon tré le bénéfice pour la santé d une con s om m a ti on modérée d alcoo l. L O rga n i s a ti on mondiale de la santé, O M S, a émis des recom m a n d a ti ons pour une con s omm a ti on à moi n d re ri s qu e. La définiti on d une unité de con s om m a ti on (ou unité d alcoo l, o u en core l équ iva l ent d un verre standard) va ri e d une régi on du mon de à une autre, mais il est 2. Les mentalités et les publicités changent... g é n é ra l em ent admis qu un verre de bi è re (250 à 300 m i ll i l i tre s ), un verre de vin (120 m i ll i l i- tre s ), une co u pe de ch a m p a gne et une mesu re de spiri t u eux (30 à 50 m i ll i l i tres) con ti en n en t une qu a n tité voisine d alcoo l, en moyenne 10 grammes d éthanol pur. Ainsi, l OMS préconise, pour une consommation régulière, pas plus de deux à trois unités par jour pour les femmes, et trois à quatre pour les hommes et, au moins un jour par s em a i n e, aucune boi s s on alcoo l i s é e ; po u r une consommation occasionnelle, pas plus de quatre unités d alcool en une seule occasion ; enfin, pas d alcool dans les conditions su iva n te s : gro s s e s s e, en f a n ce, quand on conduit un véhicule ou une machine dangereuse, quand on exerce des responsabilités qui néce s s i tent une vi gi l a n ce soutenu e, quand on prend certains médicamen t s, quand on souffre de maladies, telles que l épilepsie, une pancréatite ou une hépatite et quand on a un jour été dépendant de l alcool. Quelques re c o m m a n d a t i o n s... de bon sens Certaines boissons présentent-elles plus de risques que d autres? Les études menées sur des populations consommant des boissons alcoolisées différentes rapportent des conséquences similaires impliquant directement l éthanol (une petite molécule absorbée par diffusion, principalement au niveau de l intestin). La concentration en éthanol dans le sang est maximale 45 minutes apr è s con s om m a ti on si le su j et est à jeun et 9 0 m i nutes lors que l alcool est ingéré au cours d un repas. Dans ce cas, le pic de la concentration sanguine est plus tardif et également inférieur, car l ingestion de nourriture prolonge le temps de séjour de l éthanol dans l estomac, ce qui modifie sa vitesse d action (on dit que la nourriture réduit la vidange gastrique). L absorption est également ralentie par l ingestion de protéines, et surtout de glucides. En revanche, elle est accélérée par le jeûne et/ou l ingestion concomitante de boissons gazeuses. Dès qu il est dans le sang, l éthanol atteint très vite les organes très vasc u l a risés tels le cerve a u, le foie et les po u m on s. Con tra i rem ent à de nom breuses idées reçues, on ne peut pas accélérer la disparition de l alcool dans le sang. Après une première phase rapide deux à trois heures, l alcoolémie diminue lentement, sur plusieurs heu- 82 L Essentiel - Cerveau & Psycho - n 1
12-xxxxxx-prévention-palazzolo.xp 2/02/10 15:57 Page 83 res en fonction de la quantité d alcool ingérée. On estime qu en moyenne, elle diminue, chaque heure, de 0,15 gramme par litre. L a l cool est tox i que à deux niveaux différen t s, mais intri qu é s : la con s om m a ti on ch ron i que et la con s om m a ti on aiguë. La con s omm a ti on pro l ongée d alcool en traîne des ef fet s ch ron i ques qui pers i s tent même après l arr ê t de l alcoo l i s a ti on. Ils peuvent laisser de s s é qu elles irr é vers i bles chez le su j et (cancer, m a l adie dige s tive, do u l eu rs péri ph é ri qu e s, com p l i c a ti on card i o - va s c u l a i re, en c é ph a l op a- t h i e, d é m en ce ). Quant aux ef fets aigus, i l s peuvent avoir des con s é qu en ces grave s ( con du i te à ri s qu e, acc i den t, tro u bles du comportem ent avec vi o l en ce ). Ils se manife s ten t tant que l alcool est dans le sang, puis s e s tompent à mesu re qu il dispara î t. Nous nous intére s s erons pri n c i p a l em ent à ce second type de tox i c i t é, car l intox i c a ti on é t hyl i que aiguë est l un des principaux facteu rs de ri s que sur la ro ute. Cet te men ace est essenti ell em ent liée à l ef fet désinhibi teur de l alcoo l, qui se manife s te ra p i dem en t. À mesu re que le con du cteur est désinhibé, il a ten d a n ce à pren d re dava n t a ge de ri s ques et à con du i re de façon moins pru den te. En ef fet, même si la dose où le ri s que app a raît (la do s e - s eu i l ) d é pend de ch a que indivi du, elle app a raît stati s ti qu em ent lors que l alcoolémie attei n t 0, 5 gramme par litre de sang (chez cert a i n e s pers on n e s, elle peut être inféri eu re ). Cet te dose suffit à mod i f i er le com portem en t, m ê m e de façon impercepti bl e : elle suffit pour que la prob a bilité d acc i dent do u bl e. L a l cool peut avoir des ef fets va ri a bles sel on les indivi du s. Cet te va ri a bilité dépend notamm ent des habi t u des de con s om m a ti on, du s exe et de la corp u l en ce. Des études ont montré qu à faible do s e, les ef fets diffèrent sel on la con s c i en ce qu a l indivi du de sa con s om m a- ti on d alcoo l. Non seu l em ent les ef fets diffèren t, mais éga l em ent la percepti on de ce s ef fet s. Or si tous les indivi dus ne per ç oiven t pas de la même façon les mod i f i c a ti ons cogn i- tives auxqu elles ils sont soumis même po u r des alcoolémies inféri eu res à 0,5 gramme par l i tre, on com prend qu il est difficile de com p a- rer la réalisati on de tâches cogn i tives aussi com p l exes que celles imposées par la con du i te a utom obile (atten ti on, vi gi l a n ce, a n ti c i p a ti on, rapidité) pour des taux d alcool su p é ri eu rs. On con s t a te que les ef fets diffèrent sel on la con cen tra ti on d alcool dans le sang. De 0,5 à 0, 8 gramme d alcool par litre de sang, le su j et est dans une phase d exc i t a ti on qui se caract é- rise par une impre s s i on de facilité intell ect u ell e et rel a ti on n ell e. Le com portem ent se libère : c est la phase de désinhibi ti on. Cet te sen s a ti on proche de l eu ph orie trom pe le con du cteur su r ses po s s i bilités de con du i te. Il ne réalise pas qu il n é va lue plus correctem ent les ri s qu e s, et a ten d a n ce à tra n sgre s s er les interd i t s. Sa vi gil a n ce est altérée, le temps de réacti on psych o- m o tri ce est all on g é, les réflexes se font plu s l en t s. Par aill eu rs, s on champ vi su el se rétr é c i t et il n a pprécie plus correctem ent les distance s. E n f i n, il devi ent plus sen s i ble à l ébl o u i s s e- m en t, l ors qu il con duit la nu i t. B o i re ou conduire... Quand la con cen tra ti on est com prise en tre 0, 8 et 2 grammes par litre de sang, on note qu e to utes les anomalies citées s a ggraven t, qu e to utes les inhibi ti ons dispara i s s ent et que les p u l s i ons agre s s ives sont libérées. E n f i n, a u - del à de 2 grammes d alcool par litre de sang, u n s t ade cri ti que est attei n t : le su j et est en état d ivre s s e, l a l cool agit comme un sédati f ( u n e su b s t a n ce anesthésiante ), et les tro u bles de la vi gi l a n ce peuvent all er de la con f u s i on au com a. Les interacti ons avec autrui ten dent à d i s p a ra î tre, et le su j et pr é s en te parfois des hallu c i n a ti ons et des tro u bles du com portem en t. L évolution des sanctions Dès 1958, une ordonnance fait de la conduite en état d ivresse une infraction punie d un an d emprisonnement. Aucun seuil d alcoolémie dans le sang n est encore défini. C est la loi du 11 juillet 1970 qui fixe un taux d alcoolémie à 0, 8 gramme par litre de sang, taux dont le dépassement est sanctionné par une contravention. Au-delà de 1,2 gramme par litre, il s agit d un délit. La loi du 19 juillet 1978 instaure les contrôles d alcoolémie même en l absence d infraction ou d accident, et dix ans plus tard, la loi du 8 d é c e m b r e 1983 considère comme un délit la présence d une alcoolémie supérieure à 0,8 gramme par litre. Depuis le décret du 29 août 1995, un taux d alcoolémie supérieur ou égal à 0,5 gramme par litre de sang ou 0,25 m i l l i g r a m m e par litre d air expiré constitue une contravention de quatrième classe. La loi du 17 janvier 1996 autorise les agents de police judiciaire à retirer immédiatement, pour une durée de 72 heures, le permis de conduire des personnes dont les tests ou le comportement laissent présumer un état alcoolique, ou qui refusent la vérification de leur alcoolémie. Aujourd hui, le slogan de la prévention routière des années 1970 reste d actualité : Boire ou conduire, il faut choisir! Les règles relatives à la conduite automobile sous l emprise de l alcool sont claires, précises et incontournables. Le juge peut, éventuellement, recourir à une obligation de soin et orienter la personne vers une prise en charge médicale. Drogues et cerveau 83
12-xxxxxx-prévention-palazzolo.xp 2/02/10 15:57 Page 84 2. Des campagnes de prévention visent à sensibiliser les jeunes pour obtenir que celui qui conduit ne boive pas durant les soirées. Face à ces constatations, les textes de loi relatifs à la conduite sous l emprise de l alcool ont fait l objet de nombreuses adaptations en fonction des progrès des connaissances scientifiques et du comportement des automobilistes. La législation s est ainsi élaborée par étapes. Le durcissement progressif des mesures a été favorisé par l amélioration constante des conditions d établissement de la preuve de l imprégnation alcoolique. P re n d re conscience des risques Pour ten ter de rédu i re les ri s qu e s, deux strat é gies sont envi s a ge a bl e s : la répre s s i on ou la pr é ven ti on. La répre s s i on peut porter ses fru i t s, mais la difficulté ti ent au fait que les pers on n e s ayant une alcoolémie élevée ne se ren den t com pte ni des ri s ques qu elles pren n ent ni de l eur état. Il est donc indispen s a ble d améliorer la pr é ven ti on. E lle propose des acti ons visant à r é du i re les ri s ques liés à la con s om m a ti on d alcoo l. E lle doit perm et tre une pri s e de con s c i en ce des ri s ques par une m ei ll eu re con n a i s s a n ce du produ i t l a l coo l et des con s é qu en ce s d une con s om m a ti on exce s s ive. In s i s tons sur le fait qu il faut e s s ayer d obtenir une rédu cti on gl obale de la con s om m a ti on en prenant en con s i d é ra ti on tant l abs orpti on moyenne que les absorpti ons occ a s i on n elles exce s s ive s. I l ne s a git pas de s a t t ach er seu l e- m ent aux pers onnes dépen d a n te s de l alcoo l, mais à l immense majorité des pers onnes qui peuven t, l ors d une con s om m a ti on exce s s ive d a l cool même occ a s i on n ell e, devenir de s d a n gers publics au volant de leur voi t u re. Ai n s i, il est néce s s a i re d aju s ter les mesu res existant de l ongue date con tre l alcoolisme aux usage s act u els de l alcool et aux repr é s en t a ti ons soc i a- les qui sti gm a ti s ent l alcoolisme et l alcoo l i qu e to ut en minimisant voi re en va l ori s a n t les con s om m a ti ons occ a s i on n ell e s. E n f i n, la con s om m a ti on d alcool est stati s tiqu em ent associée à un plus grand ri s que de con s om m a ti on d autres su b s t a n ces psych oactive s : t a b ac, m é d i c a m ents et drogues ill i c i te s. I l peut donc être utile d intervenir plus gl ob a l e- m ent sur les con du i tes ad d i ctive s. Dès lors, l e s s tra t é gies intervi en n ent à plu s i eu rs nive a u x, su ivant les différents types de con s om m a teu rs : il faut essayer de rédu i re l usage à ri s qu e, pr é venir l usage noc i f qui abo utit à la dépen d a n ce à l a l cool et dével opper des prises en ch a rge médicalisées pour les pers onnes dépen d a n te s. Une acti on de pr é ven ti on de la con s omm a ti on en traînant des ri s ques est indispen s a- ble quand on sait que l alcool est la su b s t a n ce p s ych oactive le plus souvent con s om m é e chez les 18-75 ans, et que seuls 2,5 pour cen t des Français décl a rent n en avoir jamais bu. I l f a ut ra ppel er qu il n est pas néce s s a i re d être a l coo l i que pour avoir une alcoolémie égale à 0, 5 gramme par litre. Ai n s i, une large inform a ti on doit to u ch er tous les publ i c s, m ê m e les plus jeu n e s, pour augm en ter la percepti on des dangers que repr é s en te une con s om m a- ti on exce s s ive d alcoo l, qu elle soit habi t u ell e ou occ a s i on n ell e. Les ex perts rel è vent que les mesu res ef f i c a- ces act u ell em ent mises en œuvre sont la form a ti on des profe s s i on n els de nuit (par exemple les barm en) à l iden ti f i c a ti on pr é coce de s s i gnes d ivre s s e, la sen s i bi l i s a ti on des jeu n e s con du cteu rs qui doivent re s pecter une alcoo l é- mie nu lle au vo l a n t, l a u gm en t a ti on du prix de l a l cool dans les bars et l orga n i s a ti on du reto u r à domicile raccom p a gné en cas d impr é gn a- ti on éthyl i qu e. Cet te pr é ven ti on est de s tinée à com pren d re les ri s ques et à appren d re à vivre avec l alcool pour évi ter les acc i den t s. Quand la con s om m a ti on est install é e, u n a utre type de pr é ven ti on doit être mis en p l ace : em p ê ch er la dépen d a n ce. Au j o u rd hu i, cet te pr é ven ti on est négl i g é e. Po u rt a n t, l u s a ge n oc i f de l alcool en traîne des com p l i c a ti on s phys i ques ou psych i ques sans syndrome de d é pen d a n ce av é r é. D a près un ra pport récen t sur l éva lu a ti on du dispo s i ti f de soins pour les pers onnes ayant des difficultés avec l alcoo l, 84 L Essentiel - Cerveau & Psycho - n 1
12-xxxxxx-prévention-palazzolo.xp 2/02/10 15:57 Page 85 to ut le système de soins est organisé autour de la con cepti on ancienne de l alcoo l i s m e, c e s t - à - d i re de la dépen d a n ce et de ses com p l i c a ti on s. Or ce dispo s i ti f, to t a l em ent insuffisant po u r f a i re face à la gravité du probl è m e, est pr é c a i re, d é po u rvu de moyens suffisants et peu va l ori s é, tant sur le plan médiati que que par les re s pons a bles po l i ti qu e s. Po u rt a n t, on peut interven i r et avec be a u coup plus de ch a n ces de su cc è s a u près des pers onnes à ri s ques avant qu ell e s ne soi ent devenues dépen d a n te s. Pour ce faire, il faut rep é rer l usage noc i f perm ettant une acti on pr é coce, é vitant l aggrava ti on et la p é ren n i s a ti on des com portem ents à ri s ques et la dépen d a n ce. Rep é rer l usage pr é coce sans d é pen d a n ce est un en j eu pour l en s em ble de s su b s t a n ces psych oactive s. Le médecin généraliste aux avant-postes Lors des consultations, le médecin généraliste pourrait avoir un rôle prépondérant en explorant systématiquement un tel usage au moyen d outils permettant de repérer une surconsommation d alcool. Les jeunes à haut risque, en particulier quand l alcoolisme est un problème familial, devraient se voir proposer des interventions dans des lieux garantissant la confidentialité. E n f i n, l ors que la dépen d a n ce est install é e, i l f a u d rait po uvoir propo s er des prises en ch a rge médicales et sociales pour les pers on n e s d é pen d a n tes à l alcoo l. Lors de la phase de s evra ge, il faut envi s a ger un accom p a gn em en t m é d i c a l, p s ych o l ogi que et social de la pers on n e, pour la soutenir à moyen et à lon g term e. Les réseaux de soins impliqu ent différents interven a n t s, qui peuvent intera gi r. Le m é decin généra l i s te est souvent en prem i è re l i gn e. Les su j ets con cernés ref u s ent généra l e- m ent d ad m et tre qu ils sont dépen d a n t s, m a i s le médecin généra l i s te peut essayer de leu r f a i re ad m et tre qu ils ont un problème avec l alcoo l, il peut les aider à recon n a î tre l ex i s ten ce d une difficulté et à faire leur propre diagn o s- ti c. Cela con s titue la prem i è re étape de l acc è s aux soi n s. L é voc a ti on de la con s om m a ti on d a l cool avec un pati en t, y com pris en deh ors de to ut signe évoc a teu r, ne met pas en péril la rel a ti on médec i n - p a ti en t, bi en au con tra i re. De nom breuses assoc i a ti ons pren n ent le rel a i s. Ci ton s, par exemple l As s oc i a ti on nati o- nale de pr é ven ti on de l alcoolisme (A N PA) ou les Comités départem entaux de pr é ven ti on de l a l coolisme (C D PA) qui ont une bon n e con n a i s s a n ce du problème et peuvent ori en ter ef f i c acem ent les pers onnes qui le dem a n den t. Les assoc i a ti ons d anciens buveu rs, tels les Al coo l i ques anonym e s, la Croix bl eu e, la Croi x d or, la Fédéra ti on nati onale joie et santé, Vi e l i bre, par exem p l e, perm et tent d instaurer et de maintenir le dialog u e, et peuvent repr é s enter un souti en pr é c i eu x. Il existe aussi des structures d accueil, de soin et de prévention les Centres de cure ambulatoires en alcoologie, CCAA qui assurent le suivi de toute personne confrontée, de quelque manière que ce soit, à un problème d alcool. Leurs prestations sont gratuites. Le réseau médical propose des cures de désintox i- c a ti on ambu l a toi res (en deh ors de l hôpital) ou à l hôpital. Des cen tres de cure sont spécialisés dans le tra i tem ent de la dépen d a n ce à l alcoo l. Le sevra ge phys i que peut s ef fect u er en qu elques jours. Les cures sont donc limitées dans le tem p s, mais ne règl ent pas tous les probl è m e s de la maladie alcoo l i qu e. Si le tra i tem ent de la d é pen d a n ce phys i que ne pose guère de probl è m e, il n en va pas de même pour la dépend a n ce psych i qu e, qui con s titue le probl è m e t h é ra peuti que pri n c i p a l, n o t a m m ent pour le m a i n ti en à long terme de l'absti n en ce. Un su ivi u l t é ri eur est indispen s a bl e. Il peut être assu r é par l en s em ble des parten a i res du réseau de s oi n s. E n f i n, les cen tres de po s tc u re assu rent la phase qui suit le sevra ge, en s a t t achant à soul a ger la dépen d a n ce psych o l ogi qu e. Dans ce c ad re, les thérapies com portem entales et cogn i tives ont mon tré leur ef f i c ac i t é, mais elles tardent à se répandre en Fra n ce. n 3. Divers dispositifs, tels des alcootests automatiques (on souffle dans la paille et le taux d alcoolémie s affiche) p e rmettent de savoir si l on peut prendre le volant sans risques. B i b l i o g r a p h i e J. P a l a z z o l o, D é p r e s s i o n et anxiété. Mieux les comprendre pour mieux les prendre en charge, Masson, Coll. Abrégés de Médecine, Paris, 2007. Drogues et substitution. Traitements et prise en charge du sujet, sous la direction de J.-P. Jacques et Ch. Figiel, de boeck, 2 0 0 6. M. R e y n a u d, A d d i c t i o n et psychiatrie, Masson, Paris, 2005 J. P a l a z z o l o et L. RO U R E, É c a rts de conduite - Sécurité routière et p s y c h o p a t h o l o g i e, Ellipses, Collection Vivre et Comprendre, Paris, 2004. Drogues et cerveau 85