ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION GROUPE HOPITAL PRIVE METROLOPE NORD 441 avenue du Maréchal Leclerc 59155 FACHES-THUMESNIL Juin 2018 ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 1
SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES»... 7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT... 10 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MEDECINE NUCLEAIRE...13 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE...16 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN RADIOTHERAPIE...19 ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 2
1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 3
PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement 411 avenue du Maréchal Leclerc 59155 FACHES-THUMESNIL NORD/NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE Privé Etablissement privé à but lucratif Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique 590053955 Établissement principal 590780235 SAS HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD CLINIQUE PSY LA MAISON FLEURIE 44 avenue Marx Dormoy 59000 LILLE 411 avenue du Maréchal Leclerc 59155 FACHES- THUMESNIL Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire MCO Chirurgie 438 / 104 MCO Gynéco- Obstétrique 95 / / MCO Médecine 163 5 / Santé mentale Psychiatrie générale 120 40 / SSR SSR 126 / / ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 4
DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration, 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION - Dossier patient - Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire - Management de la prise en charge en endoscopie 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 août 2018. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 5
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 6
Management de la qualité et des risques 1. Engagement et pilotage Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l engagement de la Gouvernance? L engagement de l établissement dans les démarches qualité gestion des risques est explicité et communiqué dans le compte qualité. Ces éléments ont été révisés depuis la visite de certification au regard des résultats et notamment de l obligation d amélioration. Les objectifs d amélioration de la politique d amélioration 2016-2021 et leur suivi sont décrits. Les représentants des usagers ont participé à l élaboration de la politique qualité. La politique EPP 2016-2021 est intégrée par l établissement dans son compte qualité. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche? Le pilotage des démarches qualité gestion des risques de l établissement est explicité et communiqué dans le compte qualité. Ces éléments ont été révisés depuis la visite de certification au regard des résultats et notamment de l obligation d amélioration. Un organigramme précise les relations entre les acteurs stratégiques, les instances et les acteurs opérationnels. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche? Le management opérationnel des démarches qualité gestion des risques de l établissement est explicité et communiqué dans le compte qualité. Un organigramme à jour précise les fonctions et les relations entre les membres de la Direction Qualité Gestion des Risques / Hygiène. Le compte qualité précise les rôles, les missions et les organisations en place. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 7
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions suite au rapport de certification? Le plan d action de l établissement a été actualisé au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts lors de la visite de certification. Les plans d actions touchent ainsi la structuration de la gestion de crise, au pilotage des démarches Qualité Risques, à l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Cohérence et déploiement du plan d actions? Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques dans l établissement. De nombreuses actions sont d ores et déjà finalisées sur la maitrise du risque transfusionnel, la gestion de crise, le pilotage des démarches, la gestion documentaire, l EPP. Échéances définies et acceptables? Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. Les plans d actions s étalent ainsi de 2015 à décembre 2017. La majorité des actions possèdent un terme court. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? La direction et le service qualité de l établissement suivent les plans d action définis. Des modalités de suivi sont identifiées pour chaque action inscrite dans le compte qualité. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 8
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement communique de nombreux indicateurs en lien avec le nombre de réunion des instances Qualité (COPIL, groupes thématiques, CSTH, COP, COVIR), le processus transfusionnel, la satisfaction patient, la gestion de crise et les événements indésirables. L établissement réalise des évaluations de pratiques professionnelles et des patients traceurs sur l ensemble des sites. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats des indicateurs et évaluations démontrent une dynamique positive sur la majorité des sites. Les actions mises en œuvre après la visite permettent la mise en conformité de l établissement vis-à-vis des attendus du manuel de certification. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 9
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a actualisé son compte qualite au regard des écarts du rapport de certification et des évaluations menées depuis la visite. Les risques couvrent à la fois le pilotage, la stratégie mais aussi la prise en charge médicamenteuse en elle-même. Des risques sont identifiés sur les situations à risques concernant la prescription, l administration et l identification des médicaments à risques. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Le compte qualité présente une analyse complète et argumentée des risques identifiés et des actions engagés sur la thématique «Management de la prise en charge médicamenteuse du patient». Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maitrise affichés dans le compte qualité correspondent à une priorisation des axes d amélioration retenu par l établissement sur la prise en charge médicamenteuse. Les dispositifs de maitrise communiqués et les commentaires de l établissement montrent la dynamique de l établissement sur les différentes étapes du circuit du médicament (stockage, prescription, administration ). ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 10
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts. Les plans d actions touchent ainsi à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse à toutes les étapes du circuit du médicament mais aussi notamment à la résolution des situations à risques observés en visite (identification des médicaments à risques, généralisation du support unique de prescription, mise à jour du protocole d administration). Cohérence et déploiement du plan d actions? Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l amélioration de la prise en charge médicamenteuse. De nombreuses actions sont d ores et déjà finalisées sur le pilotage des démarches et la sécurisation des différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse. Ces actions sont pérennisées par des informations et des sensibilisations régulières. Échéances définies et acceptables? Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. La très grande majorité des actions d amélioration sont d ores et déjà finalisée. Les plans d actions restant s étalent jusqu à décembre 2018. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les actions d amélioration sont suivies par la direction, la direction des soins, la PUI ou encore le groupe de travail en charge de la prise en charge médicamenteuse. Des modalités de suivi et des indicateurs sont identifiées pour chaque action inscrite dans le compte qualité. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 11
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement communique dans son compte qualité de nombreux indicateurs en lien avec les erreurs médicamenteuses, le pilotage de la démarche, l administration des médicaments ou encore la prescription des médicaments. L établissement recueille les indicateurs IQSS relatifs à la conformité de la prescription et la qualité de l administration. Il ne communique pas d évaluation de pratiques professionnelles en lien avec la prise en charge médicamenteuse. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats des indicateurs et évaluations démontrent une dynamique positive sur la majorité des sites. Les actions mises en œuvre après la visite permettent la mise en conformité de l établissement vis-à-vis des attendus du manuel de certification et notamment la suppression des situations à risques sur la prescription, l administration et l identification des médicaments à risques. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 12
Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a actualisé son compte qualite au regard des écarts du rapport de certification et des évaluations menées depuis la visite. Les écarts du précédent rapport pointaient spécifiquement le défaut de pilotage sur le secteur de médecine nucléaire, les nouveaux risques identifiés relèvent donc de cette problématique. L établissement intègre par ailleurs des risques en lien avec la prise en charge réalisée. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Le compte qualité présente une analyse complète et argumentée des risques identifiés et des actions engagés sur la thématique. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux affichés dans le compte qualité démontrent une maitrise quasi totale du pilotage de l activité et de la prise en charge en médecine nucléaire. Les dispositifs de maitrise communiqués et les commentaires de l établissement montrent la dynamique de l établissement sur les différents aspects du pilotage (politique, cartographie des risques, programme d actions, identification des responsabilités ) mais également sur la prise en charge (contamination, isolement, mesures de protection ). ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 13
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts. Les plans d actions touchent ainsi à la mise en place d un réel système de management de la qualité en médecine nucléaire. En regard des risques identifiés sur la prise en charge, l établissement a également établi un programme d actions de sécurisation de l activité. Cohérence d actions? et déploiement du plan Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l amélioration pérenne de la prise en charge en médecine nucléaire. De nombreuses actions sont d ores et déjà finalisées sur le pilotage des démarches, elles seront complétées par la mise en place prochaine du retour d expérience et de revue de processus. Des actions sont également déployées sur la sécurisation des différentes étapes de la prise en charge en médecine nucléaire. Échéances définies et acceptables? Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. La très grande majorité des actions d amélioration sont d ores et déjà finalisée. Les plans d actions restant s étalent jusqu à décembre 2018. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les actions d amélioration sont suivies principalement par la pilote de processus. Des modalités de suivi et des indicateurs sont identifiées pour chaque action inscrite dans le compte qualité. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 14
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement communique dans son compte qualité de nombreux indicateurs en lien avec la radioprotection, le retour d expérience, les événements indésirables, l activité et le fonctionnement du secteur de médecine nucléaire. Il ne communique pas d évaluation de pratiques professionnelles en lien avec la prise en charge en médecine nucléaire. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats des indicateurs et évaluations démontrent une dynamique positive. Les actions mises en œuvre après la visite permettent la mise en conformité de l établissement vis-à-vis des attendus du manuel de certification. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 15
Management de la prise en charge du patient en salle de naissance 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a actualisé son compte qualite au regard des écarts du rapport de certification et des évaluations menées depuis la visite. Les risques couvrent à la fois le pilotage, la stratégie mais aussi la prise en charge en elle-même sur le site disposant d un secteur naissance : l hôpital privé le Bois (la polyclinique du Val de Lys ayant transférée sa maternité sur le site de Villeneuve d Ascq). Des risques sont identifiés sur les situations critiques notamment l indisponibilité de la salle dédiée à l urgence césarienne. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Le compte qualité présente une analyse complète et argumentée des risques identifiés et des actions engagés sur la thématique salle de naissance. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux affichés dans le compte qualité démontrent une maitrise importante du pilotage de l activité et de la prise en charge en salle de naissance. Les dispositifs de maitrise communiqués et les commentaires de l établissement montrent la dynamique de l établissement sur les différents aspects du pilotage (politique, cartographie des risques, programme d actions, identification des responsabilités ) mais également sur la prise en charge réalisée sur l hôpital privé le Bois (organisation des césariennes, continuité des soins, traçabilité, risque infectieux ). ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 16
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts. Les plans d actions touchent ainsi à la mise en place d un système de pilotage globale du secteur naissance et la sécurisation du processus de prise en charge de l entrée de la patiente jusqu à sa sortie. Cohérence d actions? et déploiement du plan Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l amélioration pérenne de la prise en charge en salle de naissance. L activité de maternité du Val de Lys a été transférée en mars 2017 sur la maternité de Villeneuve d Ascq et de nombreuses actions sont d ores et déjà finalisées sur le pilotage des démarches et la sécurisation de la prise en charge (actualisation des documents, réalisation d audits, sensibilisation, réorganisation, travaux au niveau des blocs opératoires ). Échéances définies et acceptables? Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. La très grande majorité des actions d amélioration sont d ores et déjà finalisée. Les plans d actions restant s étalent jusqu à juin 2018. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les actions d amélioration sont suivies principalement par les sages-femmes. Des modalités de suivi et des indicateurs sont identifiées pour chaque action inscrite dans le compte qualité. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 17
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement communique dans son compte qualité de très nombreux indicateurs en lien avec le risque infectieux, l ouverture des salles de bloc obstétrical, le suivi des plans d actions, la satisfaction des patientes, L établissement recueille les indicateurs IQSS relatifs au secteur. Il communique également de nombreuses évaluations de pratique en lien avec l administration d ocytocine, l examen d entrée de la patiente, l HPP ou encore la tenue du partogramme. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats des indicateurs et évaluations démontrent une dynamique positive. Les actions mises en œuvre après la visite permettent la mise en conformité de l établissement vis-à-vis des attendus du manuel de certification. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 18
Management de la prise en charge du patient en radiothérapie 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a actualisé son compte qualite au regard des écarts du rapport de certification et des évaluations menées depuis la visite. Les écarts du précédent rapport pointaient spécifiquement le défaut de pilotage sur l activité de curiethérapie, les nouveaux risques identifiés relèvent donc de cette problématique. L établissement intègre par ailleurs des risques en lien avec la prise en charge réalisée. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Le compte qualité présente une analyse complète et argumentée des risques identifiés et des actions engagés sur la thématique. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux affichés dans le compte qualité démontrent une maitrise quasi totale du pilotage de l activité et de la prise en charge en curiethérapie. Les dispositifs de maitrise communiqués et les analyses de l établissement montrent la dynamique de l établissement sur les différents aspects du pilotage (politique, cartographie des risques, programme d actions, identification des responsabilités ) mais également sur la prise en charge (identitovigilance, formation ). ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 19
2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts. Les plans d actions touchent ainsi à la mise en place d un réel système de management de la qualité en curiethérapie. En regard des risques identifiés sur la prise en charge, l établissement a également établi un programme d actions de sécurisation de l activité. Cohérence d actions? et déploiement du plan Les plans d actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l amélioration pérenne de la prise en charge en curiethérapie. De nombreuses actions sont d ores et déjà finalisées sur le pilotage des démarches, elles seront complétées par la mise en place prochaine du retour d expérience et de revue de processus. Des actions sont également déployées sur la sécurisation des différentes étapes de la prise en charge. Échéances définies et acceptables? Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. La très grande majorité des actions d amélioration sont d ores et déjà finalisée. Les plans d actions restant s étalent jusqu à décembre 2018. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les actions d amélioration sont suivies principalement par le service d oncologie de l Hôpital privé le bois en lien avec le Centre Bourgogne et la direction qualité du groupe. Des modalités de suivi et des indicateurs sont identifiées pour chaque action inscrite dans le compte qualité. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 20
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement communique dans son compte qualité de nombreux indicateurs en lien avec la radioprotection, le retour d expérience, les événements indésirables, l activité et son fonctionnement. Il ne communique pas d évaluation de pratiques professionnelles en lien avec la prise en charge. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats des indicateurs et évaluations démontrent une dynamique positive. Les actions mises en œuvre après la visite permettent la mise en conformité de l établissement vis-à-vis des attendus du manuel de certification. ACC01_F280_A GROUPE HOPITAL PRIVE METROPOLE NORD / 590780235 / Juin 2018 21