Prolapsus génital et incontinence urinaire chez la femme Professeur Pierre BERNARD Septembre 2002 Pré-Requis : Connaissance de bases : Anatomie du pelvis Classification des troubles de la statique génitale Physiologie de la miction Accouchement et physiologie périnéale Ménopause et organes génitaux Pré-requis sémiologiques : L examen gynécologique Recherche et évaluation d une incontinence urinaire Résumé : Les prolapsus génitaux et l incontinence urinaire chez la femme sont présentées sur les plans physio-pathologiques, cliniques et thérapeutiques. La présentation des différents stades cliniques des composantes du prolapsus génital et de l incontinence urinaire, est illustrée : cystocèle, hysteroptose, rupture périnéale, rectocèle et elytrocèle. Les moyens et les indications thérapeutiques sont abordés. Index : Prolapsus génital, cystocèle, hysteroptose, rectocèle, élytrocèle, colpocèle, incontinence urinaire chez la femme 1. Introduction Les prolapsus génitaux, conséquence de la ptose des organes pelviens à des degrés divers, représentent l anomalie la plus fréquente des troubles de la statistique pelvienne en gynécologie. C est une affection courante dont le diagnostic est cliniquement facile, mais dont le traitement chirurgical est complexe. 2. Physiopathologie Les auteurs sont en accord sur le rôle primordial de la défectuosité du diaphragme pelvien dans la genèse des prolapsus. Une conception nouvelle de la statique des organes génitaux, conciliant les théories haute et basse des systèmes de sustentation en montrant l interrelation entre le système supérieur de sustentation ligamentaire grâce aux formations intermédiaires les solidarisant, à savoir le fascia intervésico-vaginal en avant et les hémigaines prérectales en arrière. 1/7
La déficience des muscles releveurs et du noyau musculaire du périnée, faisant perdre à l utérus ses moyens de soutènement et donnant au canal vaginal une direction verticale au lieu de l obliquité qu il possède normalement. Le changement d axe de l utérus qui devient vertical ou se met en rétroversion dans l axe du canal vaginal largement ouvert. La disparition de la tonicité et de l élasticité des amarres utérines, ligaments larges et utéro-sacrés. La rupture de la sangle musculaire des releveurs constitue le primum movens, puis intervient une distension progressive du plan pubo-sacré aboutissant à une classification des prolapsus en trois catégories en fonction de l élongation du système de soutien. Cette élongation est souvent d origine obstétricale due aux efforts expulsifs sur les dilatations cervicales incomplètes ou secondaire à des extractions instrumentales traumatisantes. 3. Clinique Dans le prolapsus du premier degré, la vulve est béante et la rupture du périnée est associée à une cystocèle accompagnée ou on d urêtrocèle. L atteinte des ligaments utéro-sacrés est minime. Schéma : coupe sagittale d un prolapsus du premier degré 1: cystocèle, 6 : éperon périnéal Dans les prolapsus du second degré, la cystocèle du second degré, la cystocèle est volumineuse accompagnée d une rectocèle et surtout les ligaments utéro-sacrés sont allongés. Le col utérin apparaît à la vulve entre les deux masses constituées par la cystocèle et la rectocèle. On précise si le col utérin est allongé ou ptôsé. 2/7
Schéma : coupe sagittale d un prolapsus du deuxième degré 1 : cystocèle, 2 : urétrocèle, 3: rectocèle, 4 : élytrocèle, 5 : allongement hypertrophique du col Le prolapsus du troisième degré est évident avec son utérus partiellement ou totalement extériorisé accompagné de volumineuses cystocèle et rectocèle et la distension du plan suspenseur principal (plan pubo-sacré) est associée à un allongement du col utérin. Il faut alors rechercher une éventuelle élytrocèle. Schéma : coupe sagittale d un prolapsus du troisième degré 1 : cystocèle, 2 : urétrocèle, 3: rectocèle, 4 : élytrocèle, 5 : allongement hypertrophique du col Les cysto-urétrocèles [1,2], les rectocèles [3], les élytrocèles [4] peuvent atteindre un développement important Si la cause initiale de la majorité des prolapsus est post-obstéricale, due à l effraction au cours d accouchements successifs du hiatus genitalis et en particulier du noyau fibreux central du périnée, elle est souvent associée aussi à un diastasis des hémigaines prérectales. L atteinte des releveurs peut être associée à une déchirure des formations ligamentaires péricervicales, conséquence d efforts expulsifs intempestifs au cours de l accouchement sur une dilatation incomplète du col, cependant les troubles trophiques post-ménopausiques sont responsables également d un certain nombre de prolapsus. Consultant pour une «descente d organe», l examen clinique de la femme ayant un prolapsus doit plus particulièrement s intéresser aux points suivants : tout d abord, il faut qualifier et quantifier le prolapsus, puis rechercher l existence concomitante ou non d une fuite urinaire. Enfin, comme il s agira d une chirurgie à visée fonctionnelle, il faut apprécier les facteurs de risque locaux ou généraux qui modifieront le geste chirurgical. 3/7
Photo : prolapsus total du troisième degré Face et profil L interrogatoire précisera le passé gynécologique et obstétrical, la date de survenues des troubles par rapport aux accouchements ou à la ménopause, et la gêne fonctionnelle ressentie. L examen se conduit en position gynécologique, avec, si possible, une vessie pleine. Chaque élément anatomique doit être qualifié et quantifié : La paroi antérieure du vagin, explorée à l aide de la valve d un spéculum de Collin, permettra de voir bomber la cystocèle avec parfois une urêtrocèle. Le plancher pelvien est exploré spontanément et lors de l effort de poussée complété par le recherche d une élytrocèle, doit être systématique, marqué par un bombement de la paroi postérieure du vagin qui n atteint pas la fourchette comme la rectocèle. L élythrocèle est identifiée par le toucher bidigital et la perception d anses grêles dans la paroi rectovaginale. La mobilité de l utérus et le système supérieur de sustentation sont appréciés spontanément, lors des efforts de poussée, et par traction à l aide d une pince de Pozzi placée sur la lèvre antérieure du col. Après l examen de chaque étage et selon le que l utérus est reste pelvien, affleure la vulve ou est extériorisé, la cotation va de 1 à 3. L examen du périnée retrouve le plus souvent une vulve béante. Le TV appréciera la tonicité du noyau fibreux central du périnée, la valeur des faisceaux musculaires des muscles releveurs spontanément à la contraction, complété par le «Testing» des muscles releveurs côté de 1 à 5 (1 : béance vaginale, 5 : occlusion complète par la contraction des muscles releveurs). Le toucher rectal jugera de la tonicité du sphincter anal. En présence d une incontinence urinaire, on termine l examen par le test de BONNEY. Enfin, l examen général permettra de déterminer le type d intervention la mieux adaptée à l état général et à la qualité de vie de la patiente. Le bilan paraclinique comprend, outre les frottis cervico-vaginaux, un bilan uro-dynamique qui pourra révéler une anomalie de fonctionnement de l appareil urinaire, et permettra 4/7
l évaluation des différentes composantes de l incontinence urinaire : le support pelvien (P) la fonction urêtrale (U) et la fonction vésicale (V). Schéma : bilan uro-dynamique : classification PUV Il permet d adapter le geste thérapeutique en cas d association prolapsus-incontinence urinaire d effort. L UIV est nécessaire en cas de prolapsus grade 3 à la recherche d une utérohydronéphrose. Schéma : mécanisme de l'incontinence urinaire d'effort Schématisation de l'équilibre entre la pression vésicale et l'urêtre proximal expliquant le mécanisme de l'incontinence urinaire d'effort (I.U.E.) P: Pression abdominale; pu: pression urêtrale; pv: pression vésicale A: En dehors de la poussée abdominale : pu > pv B: Au cours de la poussée abdominale : P + pu > P + pv C: L'urêtre proximal est sorti de la zone de pression abdominale, celle-ci ne s'exerce plus que sur la vessie: P + pv > pu. Incontinence urinaire d'effort. 5/7
4. Traitement Le traitement du prolapsus doit d abord être prophylactique, et concerne l obstétricien. Protéger le périnée par une épisiotomie suffisante et réparer chirurgicalement sont les deux mesures les plus efficaces. Le lever précoce sera de règle. La prescription de séances de kinésithérapie dans le post-partum est systématique. Le traitement du prolapsus constitué est différent selon l âge, le degré de descente, l importance des symptômes fonctionnels et le désir exprimé par la patiente de conserver sa fonction génitale, obstétricale et sexuelle. Chez la femme jeune désirant conserver sa fécondité, la possibilité d accoucher par les voies naturelles, il est parfois possible de surseoir à l intervention. Si la gêne fonctionnelle est importante, on peut lui proposer une cystorraphie antérieure visant à reconstituer le fascia d Halban. La rupture complète du noyau fibreux central du périnée nécessite une périnéorraphie comprenant la suture des hémigaines prérectales et la myorraphie des muscles releveurs. S il existe une incontinence urinaire, l indication d une cure d incontinence par la voie basse sera posée en fonction de son importance et du bilan urodynamique : procédé TVT ou IVS. La voie haute pour certain est indiquée : opération de Burch. En l absence de désir de grossesse et chez la femme en période périménopausique, on peut proposer une hystérectomie vaginale avec cystorraphie et périnéorraphie. L annexectomie bilatérale par voie basse sera effectuée chez les femmes ménopausées. La voie basse est préférée en raison de sa bénignité et surtout parce qu elle s oppose efficacement au développement de l élytrocèle. L hystérectomie vaginale, avec cloisonnement vaginal : colpocléisis, s adresse à des femmes âgées ayant renoncé à toute activité sexuelle. En cas d incontinence urinaire patente ou potentielle on complète la cure de prolapsus par TVT ou IVS. La seule solution non chirurgicale est le pessaire. Elle s adresse aux patientes qui souhaitent attendre une intervention et sont aptes à placer et à enlever leur pessaire. Le pessaire devra être parfaitement adapté à l anatomie locale. Des soins d hygiène réguliers permettront d éviter infection et ulcération du vagin. Enfin, il est logique de proposer une rééducation périnéale grâce à des exercices de contractions périnéales qui amélioreront les incontinences urinaires, et consolideront l action de l intervention chirurgicale. L électrostimulation fonctionnelle par voie vaginale ou rectale n est qu un traitement adjuvant. Il n y a, en fait, aucun «effet anatomique», mais les résultats fonctionnels sont bons permettant parfois de différer l intervention. La chirurgie permet une cure satisfaisante du prolapsus quels que soient l âge et même le désir de maternité de la femme. Le résultat anatomique est bon dans 85% des cas au prix d une morbidité variant entre 0,2% (voie basse) et 0,5% (voie haute). 6/7
Les indications doivent donc être bien portées en gardant à l esprit une bonne évaluation de chacune des composantes du prolapsus génital. Références : CONTAMIN. R, BERNARD. P, FERRIEUX. J., GYNECOLOGIE GENERALE (TOME 1 ET 2 ) 1977, VIGOT, PARIS. BERNARD. P, AMBLARD E., Classification des troubles de la statique pelvienne in : «LE PELVIS FÉMININ» 1993. Masson 88-99 GIRAUD J.R. et al, GYNECOL. ABREGE 1997 MASSON : 231-36 7/7