L INCONTINENCE ANALE

L INCONTINENCE ANALE Une publication de L Association d Aide aux Personnes Incontinentes Ouvrage collectif Octobre 2006 Association loi 1901 Siège social : AAPI 5 avenue du Maréchal Juin 92100 Boulogne Tél. : 01.46.99.18.99 aapi@9online.fr www.aapi.asso.fr

Sommaire 1. Préambule 2. Définition 3. Facteurs favorisants 4. Mécanisme 5. Causes chez l adulte 6. Diagnostic 7. Investigations 8. Traitements 9. Prévention 8.1 Médicaments 8.2 Rééducation 8.3 Chirurgie 8.4 Neuromodulation 8.5 Sphincter anal artificiel 8.6 Protections et absorbants et collecteurs fécaux Obturateurs 10. Comment vivre sa sexualité avec une incontinence. 11. Conclusions 12. Bibliographie 13. L A.A.P.I 2

1 Préambule De plus en plus souvent ce problème est évoqué lors des contacts, que nous recevons quotidiennement. La personne dans sa lettre ou directement au bout du fil commence toujours son entretien par : «Monsieur, je n ose pas trop vous en parler, mais il m arrive souvent de ne plus pouvoir me contrôler et je souffre d incontinence anale. Que dois-je faire?». On ressent l angoisse, le désarroi, la gêne de ces interlocuteurs qui n osent pas dire ouvertement qu ils souillent leurs affaires, qu ils font du «bruit» en marchant ou en faisant des efforts. Ils craignent les réactions des autres. Et pourtant l incontinence anale toucherait environ 11% des personnes âgées de plus de 45 ans, mais aussi des plus jeunes et mêmes de jeunes enfants (malformations congénitales). Et quand l incontinence anale s ajoute à l incontinence urinaire, 5 millions de sujets vivent difficilement ces handicaps, car il s agit bien de handicaps et non de maladies. On ne meurt pas, il est vrai, d incontinence fécale. L AAPI dans son rôle d aide et de soutien aux patients a voulu aborder ce sujet très clairement et sans tabou en rappelant dans ce guide quelques généralités, traitements et préventions afin de neutraliser au mieux cette gêne. 3

2 Définition Qu est-ce que l incontinence anale? Elle est définie par une perte involontaire de gaz ou de selles. Cela arrive épisodiquement par des «petits accidents» ou continuellement. La continence est réalisée principalement par la contraction permanente, involontaire du sphincter interne de l anus (fait de fibres lisses) que vient relayer la contraction du sphincter externe (fibres striées) lors de l envie. En vérité ce sont deux petits robinets qui s ouvrent et qui se ferment. Le sphincter interne est toujours en activité. A ce niveau, existent des capteurs permettant de reconnaître s il s agit de selles liquides, solides ou de gaz. Il permet donc à l individu de laisser échapper volontairement ces derniers par ouverture du sphincter externe lorsque la situation sociale le permet. Par contre, lors d urgences, le sphincter externe peut se contracter volontairement, permettant ainsi de surseoir à l exonération. L incontinence anale est donc un dérèglement de ces deux muscles de la continence. 4

3 Facteurs favorisants - Le Sexe Les femmes sont plus fréquemment atteintes car le plancher pelvien peut être mis à rude épreuve au moment des accouchements. Certaines déchirures graves (périnée complet) peuvent léser les sphincters de l anus. - L Âge La fréquence de l incontinence anale augmente avec l âge, 23% de personnes de moins de 70 ans, 41% de personnes de 90 ans et plus. - Le Handicap Moteur 28% des malades neurologiques, sclérose en plaque, hémiplégie, Parkinson, etc., ont une incontinence fécale. 82% des personnes grabataires (personnes définitivement alitées). - Le Handicap Psychique 75 % des déments séniles présentent ce type de problème. - Mixité avec l incontinence urinaire L incontinence anale est retrouvée chez 27% des patientes et patients consultant pour une incontinence urinaire, 1 sur 4. Il est raisonnable de penser que notre pays comprend de 2 à 4 millions d incontinents urinaires. Selon la projection de ¼, il y aurait de 500.000 à 1 million d incontinents fécaux et/ou aux gaz. 5

4 Mécanisme Le gros intestin (le côlon) mesure environ 1m50. Il comprend trois portions, dans le sens des aiguilles d une montre : une portion ascendante, une transverse et une descendante qui se termine par le rectum. Précédant le rectum il existe une zone particulière appelée colon-sigmoïde qui fait office de régulateur. Le colon possède plusieurs fonctions : le transport des injestats (ce qui a été ingéré), le brassage, l absorption et la déshydratation de ces aliments. Une ou deux fois par jour le résidu des aliments, appelé bol fécal, parvient à l angle sigmoïde et tombe dans la partie terminale de l intestin appelée le rectum, c est la ponte sigmoïdienne, entraînant la notion du besoin. Le rectum a donc une fonction capacitante, il sert en quelque sorte de salle d attente, le temps pour la personne de trouver un endroit adéquat. En attendant, la contraction des muscles sphinctériens augmente en intensité de manière réflexe. Normalement une personne va aux toilettes en moyenne une fois par jour. La contraction naturelle du rectum est suffisante, elle pourra être aidée par un léger effort de poussée abdominale. Les sphincters doivent être relâchés, ce qui permettra aux selles d être évacuées. Si la poussée est systématique, il faut s en inquiéter car cette répétition peut à la longue abîmer également les sphincters et leurs nerfs. Lorsque le mécanisme est perturbé, il peut s agir soit du réservoir rectal qui n assure plus l attente (en cas de diarrhées par exemple), soit du «bouchon» musculaire qui ne tient pas ou pas assez longtemps. Eventuellement les deux mécanismes peuvent être altérés simultanément. Rectum 12 à 14 cm Côlon transverse Utérus Côlon ascendant avec l'appendice du caecum Côlon descendant Ampoule rectale (rectum) Vessie Vagin Anus 3 à 4 cm Canal anal CADRE COLIQUE ET SA SITUATION DE FACE DE PROFIL 6

IL EXISTE CINQ SORTES D INCONTINENCE ANALE La vraie : lorsque les selles normales s échappent sans que l on puisse se contrôler, avec parfois une incontinence urinaire associée. Le trop-plein : lorsque la personne a trop attendu, la pression intra-rectale peut être supérieure à la possibilité de retenue des sphincters. Le stress : tout comme la vessie, le rectum est un organe sensible au stress et à l émotion. Dans ce cas l envie peut être immédiate et difficile à contrôler surtout en présence de selles liquides. La «fausse incontinence» : c est plutôt l échappement, dans les sous-vêtements, de matières fécales plutôt molles ou pâteuses mélangées à du mucus (avec ou non présence de sang). Ce phénomène est souvent lié à la présence d un fécalome, c est à dire à une constipation terminale Incontinence aux gaz 7

5 - Les causes de l incontinence anale chez l adulte Elle dépend de plusieurs facteurs : La musculature (incontinence vraie) de l anus est sous la dépendance du système nerveux volontaire mais aussi involontaire (c est à dire neurovégétatif ). Par conséquent, cette mécanique musculaire sera affectée lors de maladies ou de pathologies neurologiques (malformations, paraplégies, sclérose en plaques, maladie de Crohn ), mais aussi de traumatismes au cours de certains accouchements (déchirure anale), diverses interventions chirurgicales localisées à l anus ou en périphérie dans le petit bassin. Le vieillissement (incontinence partielle), l affaiblissement du plancher pelvien par diminution de la tonicité tissulaire, les accidents vasculaires cérébraux, la détérioration du mécanisme sphinctérien, le prolapsus rectal (personnes âgées et surtout chez les femmes), diminueront la compétence sphinctérienne. Le rectum peut perdre sa capacité de compliance (augmentation du volume sans augmentation de pression) après des années de laxatifs irritants ou après des interventions chirurgicales importantes (cancers) et les irradiations thérapeutiques. Le stress, les intoxications alimentaires, le changement de climat et de régime peuvent provoquer des diarrhées. Une origine bactérienne ou virale est également une cause d incontinence chez les sujets fragiles ou couvant une grippe ou fièvre. Il faudra donc toujours rechercher ces causes infectieuses.. Notons tout de suite qu un nombre non négligeable d incontinences fécales est dû à une constipation chronique, cela n est paradoxal qu en apparence. En effet, lorsque le rectum se remplit, le besoin se fait sentir, mais si l exonération ne peut avoir lieu, l envie diminuera jusqu à disparaître. A la longue, le rectum va se distendre et n envoyer au cerveau la notion de besoin que pour des volumes de plus en plus importants. Les efforts de poussée seront de ce fait plus intenses, ce qui pourra entraîner au long cours un étirement des nerfs, et donc une incontinence. 8

6 - Le Diagnostic Le plus simple est de répondre clairement aux questions que votre médecin vous posera. Pour cela nous avons préparé un exemple de questionnaire que vous pouvez remplir chez vous. Ainsi, ayant déjà préparé vos réponses, vous serez moins stressé et vous ne risquez pas d oublier certains détails. Exemple de questions posées : (liste non exhaustive) Age Sexe Profession A quelle date vous-êtes vous aperçu des signes d incontinence anale? Après quelles circonstances (chirurgie, accouchement.) Quelle est l évolution : stable empirique inconstante A L HEURE ACTUELLE Nature de vos incontinences (liquides, solides, gaz) Les problèmes vous arrivent-ils la nuit, le jour, ou les deux? Calendrier journalier : combien de fois par jour, semaine, mois, occasionnel ou rarement Ressentez-vous un besoin impérieux ou sans perception de besoin? Ressentez-vous des douleurs abdominales? Y-a-t-il présence de sang dans vos selles? Restez-vous longtemps aux toilettes? VOTRE QUOTIDIEN Vos activités quotidiennes sont-elles perturbées? Vos activités sociales et professionnelles sont-elles perturbées? Votre vie sexuelle est-elle perturbée? ANTECEDENTS Chirurgies antérieures Prolapsus pelvien Grossesses et accouchements Pathologie neurologique Pathologie gastro-intestinale Troubles urinaires Troubles sexuels (impuissance ) Diabète Avez-vous faits des voyages récents? (Ref : Enseignement Colo-Proctologie Paul Antoine LEHUR) 9

Fréquence Jamais Rarement <1/mois Quelquefois Entre 1/sm et 1/mois Couramment Entre 1/jour et 1/sem Toujours >1/jour Type d inc Solide 0 1 2 3 4 Liquide 0 1 2 3 4 Gazeux 0 1 2 3 4 Port de protections Altération qualité de vie 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Le test est compté sur 20 Score d incontinence de Weissner ( Jorge-Weissner ) Simple et validé par la communauté scientifique 10

7 - Investigations Du toucher rectal (moyen simple pour apprécier le tonus et la contractilité du canal anal), à l échographie endo-anale, de la manométrie ano-rectale à la défécographie (qui examinent le mécanisme des fonctions de continence et d évacuation), en passant par l analyse de la vitesse du transit à l aide de capsules radio-opaques, il ne manque pas de moyens de diagnostic. Le toucher rectal C est le moyen, aussi, le plus simple pour diagnostiquer la vacuité rectale et déceler éventuellement une rectocèle, c est à dire une hernie du rectum vers le vagin, ou un prolapsus rectal interne. L échographie endo-anale C est un examen indispensable en cas d incontinence anale par incompétence sphinctérienne. Il permet de mettre en évidence des ruptures sphinctériennes. Ces dernières pourront être traitées éventuellement par une intervention chirurgicale. La manométrie ano-rectale Elle permet de préciser le mécanisme des fonctions capacitaires du rectum, l efficacité des muscles, et la synergie sphinctérienne réflexe. Cet examen important en cas d incontinence anale pourra être également conseillé en cas de constipation terminale chronique. Lorsque les sphincters sont incompétents, la pression de repos sphinctérienne ainsi que l amplitude et la durée de la contraction volontaire vont être diminuées. Si l incontinence est due à un rectum plein, la manométrie va mettre en évidence les troubles de la sensibilité rectale. En cas de sensibilité rectale altérée, l accumulation des selles dans le rectum peut provoquer l incontinence. Enfin, des anomalies du réflexe recto-anal inhibiteur peuvent faire suspecter un désordre neurologique ou un mégacôlon congénital. La défécographie Cet examen est très utile pour mettre à jour des troubles de la statique pelvienne qui pourraient induire une constipation terminale et une incontinence. Elle permet de rechercher par exemple une rectocèle importante lors des efforts de poussées et d identifier ainsi les troubles associés de la statique pelvi-périnéale, pouvant orienter vers une prise en charge chirurgicale. D autres examens complémentaires peuvent être proposés : - coloscopie complète - rectosigmoïdoscopie associée à un lavement baryté - anuscopie - rectoscopie 11

8.1 Les traitements médicaux 8 Les divers traitements Le traitement médical de l incontinence anale s adresse aux patients présentant un trouble du transit associé, qu il s agisse de constipation ou, au contraire, de diarrhée. Cette prise en charge permettra dans certains cas de régler les problèmes. Dans d autres cas ils pourront être associés à une rééducation. Les troubles du transit intestinal : les selles progressent dans les intestins grâce à des contractions régulières de ceux-ci. Si la progression est trop lente, l absorption d eau est trop importante et les selles se durcissent. La diarrhée : Pour différentes raisons, au contraire, l absorption d eau est insuffisante et les selles peuvent rester liquides jusqu au rectum. Si l incontinence n existe que pour ce type de selles anormales, le traitement de la diarrhée est l objectif prioritaire. Il sera souvent susceptible d améliorer ou de faire disparaître l incontinence. - Régime alimentaire adapté (riz, carottes cuites, banane, coing, boissons non excitantes) - Certains médicaments prescrits par le médecin : pansements intestinaux (Actapulgite, Smecta par exemple), des substances diminuant la mobilité des ondes coliques (Questran ou Imodium par exemple). - Boire beaucoup (eau, bouillon de légumes..) pour éviter la déshydratation - Importance de tenir à jour un calendrier des selles pendant le traitement. Le fécalome : C est une des causes les plus fréquentes d incontinence anale chez les patients présentant une pathologie neurologique, chez les personnes âgées, et chez les enfants. Définition du Larousse Médical : «Volumineuse masse de matières fécales durcies, qui, stagnant dans le rectum ou même dans le côlon d un malade constipé». L irritation de la muqueuse rectale entraîne des suintements colorés qui, se mélangeant aux matières fécales, peut faire penser à une diarrhée souvent source de mauvais diagnostic. Moyen prescrit : vider le côlon et le rectum avant d évaluer l incontinence anale. Parfois il est possible que cette pseudo-incontinence disparaisse après vidange du rectum et du côlon. Dans ce cas la prévention de la réapparition du fécalome peut être suffisante pour traiter l incontinence. 12

Pour éviter ce symptôme : - Bon régime alimentaire avec fibres et légumes verts - En l absence de selles spontanées : mise en place de suppositoires, lavements (1 suppositoire après la selle tous les 2 jours pendant 2 semaines). - Importance de tenir à jour un calendrier des selles pendant le traitement. 8.2 La rééducation La rééducation revêt un rôle très important dans la prise en charge des troubles et dysfonctions anorectaux. Les objectifs : - Renforcement de la musculature ano-périnéale afin d assurer une amélioration de la retenue. - Prise de conscience du relâchement du canal anal dans les troubles de la constipation terminale pouvant entraîner des pertes dues au «trop plein» rectal. - Amélioration de la sensibilité, lors du remplissage du rectum, entraînant une envie de défécation à laquelle le patient devra répondre. Il évitera ainsi l accumulation d une trop grande quantité de selles dans le réservoir rectal. Le rééducateur utilisera un ballonnet intra-rectal qu il gonflera petit à petit afin de faire percevoir au patient la sensation du besoin. C est le principe de la rééducation de la capacité du rectum. Les moyens : - L électrostimulation fonctionnelle, qui au début surtout, permet la prise de conscience de la contraction musculaire. A noter : elle sera déconseillée si nous sommes en présence d un trouble neurologique récent (neuropathie d étirement dans le post partum immédiat par exemple.) - Le travail manuel, par toucher rectal, cherche à améliorer la force musculaire de la contraction volontaire et à créer un réflexe myotatique contractile. - Le Biofeedback (ou rétroaction sensorielle) permet au patient de visualiser l intensité de ses contractions ou le relâchement souhaité lors de dysynergies rectaux-anales. - Les traitements comportementaux (mauvaises habitudes diététiques et défécatoires) - Les conseils diététiques : Aliments conseillés Riz Fruits et légumes cuits Carottes cuites Viandes et poissons maigres Pâtes, semoule, tapioca, banane Aliments déconseillés Fruits et légumes crus Fruits à graines ou pépins Pâtisseries et crèmes dessert Charcuterie 13

Les appareillages : Le rééducateur se servira soit : - de sondes E.M.G (électro-myographiques) pour stimuler la musculature lors des séances d électrostimulation fonctionnelle ou pour enregistrer la qualité de la contraction et du relâchement musculaire lors des séances de biofeedfack. - de ballonnets gonflables pour améliorer la sensibilité rectale lors de la phase de remplissage. 8.3 Les traitements chirurgicaux Pour une INCONTINENCE RELEVANT D UN TRAUMATISME DIRECT - Déchirure profonde lors d accouchement. - Accidents violents : empalement ou plaie étendue. - Suite d intervention sur hémorroïdes. Selon le degré de gravité on pourra chirurgicalement réparer les tissus lésés. Dans d autres cas, le chirurgien essaiera de rétablir une longueur correcte du canal anal et un tonus musculaire suffisant. Pour une INCONTlNENCE DUE A UN DESEQUILIBRE DES ORGANES. C est le syndrome du périnée descendant que l on rencontre chez d anciens constipés et chez des personnes âgées. La technique chirurgicale rétrécit le diamètre du canal anal et augmente sa longueur, elle reconstitue aussi l angle que fait le canal anal avec le réservoir rectal. Pour une INCONTINENCE DUE A UNE LESION COMPLÊTE DU SPHINCTER VOLONTAIRE - Lors d amputation élargie (cancer par exemple) - Lors d une paralysie du sphincter anal. Le chirurgien peut envisager :. une transposition d un muscle de la cuisse pour faire une boucle autour de l anus permettant ainsi une possibilité de contraction volontaire. la pose d un sphincter artificiel : (voir chapitre consacré à ce sujet) Actuellement, les progrès effectués dans la pose et la tolérance de sphincters artificiels sont à l origine de l augmentation de l utilisation de ces prothèses par les chirurgiens spécialisés. Dans les traitements chirurgicaux des troubles ano-rectaux, la rééducation sera le plus souvent associée en pré et post-opératoire. 14

8.4 La neuromodulation : Cette technique utilisée depuis 1998, se déroule en deux tests. La première consiste en un test pour lequel le médecin pose, dans l un des orifices du sacrum, au-dessus du coccyx, une électrode qui ressort au niveau de la peau et qui est reliée à un boîtier externe. Quand la personne ressent le besoin d aller aux toilettes, cette électrode stimule une racine nerveuse de l appareil ano-rectal. Ce test dure deux à trois semaines pendant lesquelles la personne mène sa vie normalement, en prenant le soin de remplir un «calendrier de selles», et des «accidents». Si le test est positif (diminution d au-moins 50% de l incontinence), l implantation définitive du boîtier de neuromodulation est réalisée. L électrode initialement mise en place est reliée à un nouveau boîtier implanté sous la peau. «Au début, ce pacemaker peut entraîner des douleurs liées au fait qu il est placé audessus de la fesse. C est cependant une intervention simple, moins lourde que le sphincter anal artificiel et que l on proposait avant aux patients souffrant d incontinence anale pour lesquels aucune technique médicale de rééducation ou de chirurgie traditionnelle ne donnait satisfaction. Cette méthode donne de bons résultats : dans 60 à 70% des cas, soit l état des patients est améliorés, soit ils sont complètement guéris» (commentaires du Pr. Leroi) 8.5 Le sphincter anal artificiel Lorsque la réparation directe du sphincter n est pas possible, lorsque la poche définitive (ou colostomie) est refusée, la mise en place d un sphincter anal artificiel est une solution nouvelle qui a révolutionné le traitement de l incontinence anale. QUAND IMPLANTER UN SPHINCTER ANAL ARTIFICIEL? Le sphincter anal artificiel peut être implanté dans les situations suivantes : devant une destruction étendue et non réparable du sphincter anal soit au décours d un accouchement, soit au décours d un accident, soit après certaines interventions chirurgicales ; dans certaines maladies neurologiques qui entraînent une paralysie du sphincter anal ; dans certaines maladies congénitales comme l imperforation anale ou le spina-bifida ; lors d une destruction des nerfs qui commandent la contraction du sphincter. COMMENT SE COMPOSE UN SPHINCTER ANAL ARTIFICIEL? Le sphincter artificiel en silicone comprend 3 éléments : une manchette placée autour du canal anal, un réservoir de liquide placé dans la cavité abdominale, une pompe qui permet d ouvrir le sphincter, cette pompe est placée dans une bourse chez l homme et dans une grande lèvre chez la femme. Ces trois éléments sont reliés par des tubulures qui passent sous la peau et l ensemble du système est rempli d un liquide qui assure son fonctionnement. 15

Réservoir Manchette Pompe 16

COMMENT FONCTIONNE LE SPHINCTER ANAL ARTIFICIEL? A l état de repos, le liquide remplit la manchette, ce qui a pour effet de comprimer le canal anal et de le fermer : la continence est assurée (Figure 2). Lorsque le patient veut aller à la selle, il appuie sur la pompe située dans la bourse chez l homme (Figure 3) ou dans la grande lèvre chez la femme, ce qui permet de vider la manchette du liquide qu elle contient. Ce liquide remplit alors le réservoir, la manchette ne comprimant plus le canal anal, celui-ci peut s ouvrir et le rectum se vide. En quelques minutes et de manière automatique sans aucune manœuvre, le liquide retourne du réservoir vers la manchette qui se remplit et referme ainsi le canal anal. La continence est de nouveau assurée (Figure 4). Y A-T-IL DES EXAMENS A PRATIQUER AVANT D IMPLANTER UN SPHINCTER ANAL ARTIFICIEL? Plusieurs examens sont indispensables lorsque est envisagée cette opération. Ces examens ont pour but de vérifier que l opération est nécessaire et que d autres méthodes de traitement ne peuvent être utilisées (comme par exemple la réparation directe du sphincter) ; ils permettent également de s assurer qu il n y a pas de contre-indication à l implantation du sphincter artificiel. Ces examens comprennent notamment : une manométrie ano-rectale afin d étudier le fonctionnement physiologique du rectum et du canal anal ; des tests électrophysiologiques qui permettent de reconnaître une destruction des nerfs commandant le fonctionnement du sphincter anal ; une échographie endo-anale et une défécographie qui sont des examens radiologiques permettant de montrer l état du sphincter anal et la façon dont se vide le rectum ; un temps de transit des marqueurs radio-opaques qui est une radiographie permettant de s assurer que le colon fonctionne normalement et qu il n est pas responsable d une constipation associée. 17

Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS A L IMPLANTATION D UN SPHINCTER ANAL ARTIFICIEL? Le sphincter anal artificiel ne doit pas être implanté en cas de destruction des tissus situés chez la femme entre le vagin et l anus, lésion des tissus autour de l anus après une radiothérapie importante, cancer du rectum ou du canal anal en évolution, le patient doit être capable intellectuellement et manuellement de manipuler son sphincter. Enfin, lorsqu il existe une diarrhée, une poche temporaire (ou colostomie) placée sur la partie gauche du ventre qui sera laissée en place environ 3 mois doit être faite pour protéger la période de cicatrisation. QUELS SONT LES RESULTATS DE L IMPLANTATION DU SPHINCTER ANAL ARTIFICIEL? Le sphincter anal artificiel a révolutionné le traitement de l incontinence anale ; il permet en effet de rendre continent 7 à 8 patients sur 10. La continence est habituellement bonne pour les matières, elle est plus difficile à obtenir pour les gaz. Comme tout matériel mécanique, il peut survenir des pannes de l un ou l autre des éléments du sphincter artificiel nécessitant des interventions pour réviser le sphincter. Il est pris en charge par la Sécurité Sociale. QUELLE EST LA DUREE DE L HOSPITALISATION? L implantation d un sphincter anal artificiel nécessite une hospitalisation d environ une quinzaine de jours. A la sortie du patient, le sphincter artificiel n est pas mis en route, il le sera environ deux mois plus tard au cours d une hospitalisation de jour. Si une poche (ou colostomie) a été réalisée, elle sera supprimée à ce moment-là. QUI PEUT IMPLANTER UN SPHINCTER ANAL ARTIFICIEL? Le sphincter anal artificiel peut être implanté par un chirurgien digestif formé à cette opération. 18

8.6 Les palliatifs Les protections Actuellement il n existe aucune protection «spéciale» pour l incontinence anale. On utilise les protections pour l incontinence urinaire, bien que les matières fécales soient d un poids supérieur au volume des urines. Il faut donc choisir une protection bien adaptée à sa morphologie et d une capacité «d absorption» maximum. Il faut bien être conscients que la «protection» ne pallie pas aux problèmes d incontinence anale. C est un simple outil qui rassure le patient pour ses sorties, ses voyages et son bien être, mais ce n est pas la solution de longue durée. Plus on se complet dans le port de ces protections, moins l on a envie de se faire soigner. C est une «roue de secours», momentanée qui devrait obliger le patient à consulter, soit le gastroentérologue, soit le proctologue. Les obturateurs fécaux Ils ne peuvent être utilisés seulement que sur avis médical et strictement selon les indications du médecin traitant ou de l infirmier (ère). Ils se présentent sous forme d un tampon en mousse que l on place dans le rectum de la même manière qu un suppositoire. Deux tailles sont disponibles (37 mm et 45 mm). Au contact de la muqueuse anale, le film superficiel, qui recouvre le tampon, se délite. Le tampon s ouvre alors et vient s appliquer sur la paroi rectale assurant ainsi la fermeture mécanique du canal anal. Il peut être retiré facilement à l aide du cordon que l on laissera visible. Précautions d hygiène : bien se laver les mains avec de l eau, du savon, gel spécial ou des lingettes, avant et après l introduction du tampon. Il peut être laissé en place pendant 12 heures. Certains patients ne le supportent que le temps d une sortie par exemple. Pour plus de renseignements sur ces palliatifs, vous pouvez nous contacter. 19

10 - Prévention La meilleure des préventions est de se faire suivre régulièrement et de signaler à son médecin traitant l apparition de symptômes inhabituels, tels que sang dans les selles, diarrhées, constipation, maux de ventre.. L incontinence anale, lorsqu il ne s agit pas d une malformation congénitale ou d une maladie neurologique, est toujours la conséquence d un traumatisme quel qu il soit : - accouchement, - intervention chirurgicale (dans certaines exérèses), - constipation chronique (entraînant à long terme un étirement des circuits neurologiques), - irradiation importante rendant les tissus plus fragiles, - abus sexuels. Certains de ces traumatismes sont inéluctables. D autres devront être évités au maximum. Une bonne hygiène de vie et une alimentation équilibrée contribuent à éviter ces troubles. Les repas doivent être pris à heure régulière, la mastication soignée. Le passage aux toilettes doit être un moment de relaxation : bonne position sur le siège, prendre son temps, éviter les poussées intempestives qui peuvent provoquer l apparition de fissures ou d hémorroïdes. Une toilette intime sera faite après chaque expulsion. Prendre un linge doux, humidifié avec une solution adéquate et ne jamais oublier les lingettes qui peuvent dépanner. Le papier toilette sera doux, de préférence blanc et sans «parfum». L alimentation joue un grand rôle dans l incontinence anale. En cas de diarrhées, ne pas absorber d aliments trop riches en fibres, évitez les boissons gazeuses. Ne pas boire de tisanes «laxatives à base de séné, de bourdaine, ou contenant des résines, alcool, vin, jus de fruits sucrés. ; Il faut éliminer les légumes farineux, les légumes et fruits responsables de fermentation, les matières grasses cuites, les aliments épicés, la charcuterie et les plats lourds. Au contraire, en cas de constipation, boire régulièrement un litre et demi d eau plate, jus de fruits, bouillon de légumes, lait écrémé et prendre au repas des aliments riches en fibres, légumes verts, fruits, céréales, viandes, poissons Attention aux laxatifs qui sont par définition des produits destinés à produire une selle moulée et bien hydratée, dont l expulsion soit facile. Ils sont souvent confondus avec les purgatifs qui provoquent une débâcle diarrhéique liquide. Les traumatismes obstétricaux devront être explorés avec soins et traités en conséquence. La question de la continence doit toujours être posée aux accouchées même si ellesmêmes n abordent pas le sujet par pudeur. La rééducation devrait toujours être proposée dès le début des troubles, qu ils soient même légers ou épisodiques. 20

11 Comment vivre sa sexualité avec une incontinence Toutes les incontinences ont un retentissement sur la vie sexuelle des patients qui en sont atteints, et d une manière plus exhaustive sur le couple confronté à ce problème. On rentre dans un domaine où les manifestations psychosomatiques vont apparaître au fur et à mesure de l évolution de l incontinence. Elles sont plus ou moins importantes selon nos personnalités et «l image subjective» que chacun se fait de son handicap. Le choc causé par l incapacité à commander ses fonctions va remettre en question tout le système de structure de l individu à travers les trois étages de son fonctionnement : - intellect, - affect, - somatique Or, dans l écosystème que représente le couple, c est à travers ces trois plans que se produit l échange. Toute incontinence induit une anxiété et une dévalorisation personnelle qui va tendre à diminuer la libido à travers l image de soi. La phase dépressive, réactionnelle, agit sur le désir comme dans toutes les dépressions. L image de notre corps est subjective, elle évolue vers notre mental (intellect), sera fonction de l amour que nous nous portons (affect). Il faut un corps qui nous parle pour le faire parler vers et pour l autre. C est le regard de l autre qui conditionne notre propre image ou qui va la faire évoluer. C est l autre qui nous autorise, ou non, à vivre notre handicap en inhibant le complexe. Quel devra être ce regard? : un regard d amour qui unit, qui rapproche, mais qui demande d être aveugle pour sublimer l imperfection des corps. L incontinent qui est obligé d avoir recours à des protections se sentira atteint dans son pouvoir de séduction. La personne plus âgée aura tendance à projeter sur l avenir et à y voir une certaine déchéance. L incontinent va développer un complexe qui influencera le désir. A l intérieur du couple même, les relations vont changer. Les rapports sexuels perdront de leur spontanéité pour devenir «programmés». L incontinent, on le comprend, se sentira obligé de s adonner à un minimum de soins intimes avant tout rapprochement amoureux. Certaines caresses seront évitées, le couple changera ses habitudes et la sexualité s en trouvera modifiée. La peur de «l accident» entraînera un auto-contrôle permanent incompatible avec le lâcher prise nécessaire à la montée du plaisir et à l orgasme, principalement chez la femme. Chez l homme, la manifestation de sa retenue se traduira plutôt par des troubles de l érection. 21

Ceci étant dit, vers quelles attitudes et quelles réflexions devront tendre les deux acteurs de leur intimité? La communication est trop souvent absente ou refoulée au sein du couple, chacun hésitant à aborder naturellement le problème. Cette fuite des deux partenaires ne le fera pas disparaître pour autant. Il faut pouvoir accepter de vivre une autre sexualité qui dans cette recherche pourra évoluer vers une redécouverte de l autre. Rappelons que le rectum est normalement vide entre deux défécations. Il sera donc souhaitable de penser à aller aux toilettes avant toute réalisation de son désir. Cette sexualité malheureusement programmée sera le prix à payer pour éviter, le plus possible, les risques. Les médecins, infirmières, kinésithérapeutes devront être souvent les premiers acteurs de la communication avec le patient en souffrance. C est à l équipe soignante d aborder la question de la sexualité avant même qu elle ne soit posée par l intéressé. Cette autorisation de parole donnée au patient va permettre, dans la plupart des cas, de démystifier le débat. PARLER LE MEME LANGAGE, AVOIR LES MEMES AMBITIONS. 22

C O N C L U S I O N On voit donc qu il existe de nombreuses possibilités de diagnostics, permettant de préciser les raisons et d envisager des traitements efficaces envers ce grave handicap qu est l incontinence fécale. Les acteurs de soins seront les Médecins généralistes, les Gastro-entérologues, les Proctologues, les Chirurgiens. Seuls les Kinésithérapeutes ayant reçu une formation spécialisée pourront intervenir avec leurs techniques spécifiques après investigations médicales permettant de poser l indication rééducative. Nous avons pu nous rendre compte de l importance de la prévention dans la genèse de l incontinence fécale. Il faut faire tomber le tabou lié à cet handicap afin de pouvoir aborder rapidement ce problème avec les différents acteurs de la santé, permettant ainsi de mettre en place une investigation et des traitements (actuellement efficaces) le plus rapidement possible. 23

12 - Bibliographie 1 Diététique - Jean-Louis Darrigol Traitements naturels de la constipation Collection «santé naturelle» - Edition Dangles - J. Boulanger et M. Oudot. Guide diététique de l enfant et de la famille Ed Larousse - A.W. Royer La constipation. Ed Solar 2 Rééducation - Valancogne G. Rééducation en coloproctologie,ed.masson,paris, 1993,1-19 - ValancogneG. Rééducation des déficits ano-rectaux dans le post-partum. Kiné.Scient.n 273 déc.1997, 21-25. - Valancogne G. Rééducation des déficits ano-rectaux après traitements chirurgicaux des cancers rectaux. Kiné.Scient.n 420 mars.2002, 37-46 - Cauffriez M., Dumont P., de Gasquet B., Guillarme L., Valancogne G Rééducation périnéologique et pressions dans l enceinte manométrique abdominale. - Baudoin A, Watier A. Accouchement et plancher pelvien. Revue Acta endospica vol.31//5 2001 pp 689-700 - P. Denis, R. Colin, JP Galmiche et coll.. Traitement de l incontinence fécale de l adulte Résultats en fonction des données cliniques et manométriques et intérêt de la rééducation par apprentissage instrumental. Gastroenterol. Clin.biol 3 Chirurgie - R. Lombart-Platet, X. Barth. Incontinence anale 4 Sexualité Encyclopédie Médicale Chirurgicale Paris - Dr. Bernadette Soulier. Un amour comme tant d autres - Handicaps moteurs et sexualité Editions Association des Paralysés de France 17 Bd. Auguste Blanqui 75013 PARIS 24

L A. A. P. I. L Association d Aide aux Personnes Incontinentes est la seule association en France qui regroupe des patients qu ils soient atteints d incontinence urinaire et/ou fécale. Animée par des bénévoles, elle s appuie sur des gynécologues, urologues, gastroentérologues, proctologues, kinésithérapeutes spécialisés. Son principal «but» est de ne pas laisser seul le patient qui nous appelle. 80% d entre eux qui nous joignent soit par téléphone, soit par courrier, disent n avoir jamais osé parler de leur pathologie à leur médecin ou à leurs proches. Ils font un grand pas puisqu ils viennent de décrocher le téléphone. Nous sommes là pour les écouter, les rassurer, les conseiller, les orienter vers un chemin sans embûche. Tout patient adhérant à notre Association a la possibilité d obtenir des adresses de spécialistes, de recevoir des guides pédagogiques et des notices-patients très explicites traitant du sujet. Nous le suivons tout au long de son parcours, bien entendu avec son accord et dans l anonymat le plus complet, mais sans jamais intervenir à quelque recours que ce soit. Notre seul soucis est son bien être et qu il retrouve une qualité de vie «comme avant». Des échecs, il y en a certes, mais il y a aussi beaucoup de réussites. N hésitez pas à nous contacter : Tel : 01 46 99 18 99 Internet : www.aapi.asso.fr 25