Incontinence urinaire. DR.L.PEYRAT C.H.U. Tenon, Paris

Incontinence urinaire DR.L.PEYRAT C.H.U. Tenon, Paris

INCONTINENCE URINAIRE : DEFINITION 2002 ICS (Internationnal Contience Society) : perte involontaire d urine, on distingue Symptôme : élément décrit par la patiente comme une perte involontaire d urine Signes d examen : le médecin visualise une fuite d urine lors de l examen

Types d incontinence urinaire Incontinence urinaire d effort : Symptômes : la patiente décrit des fuites d urines involontaires lors d un effort, une toux, un éternuement Signes : le médecin voit une fuite d urine par le méat lors de la toux, d un effort

Incontinence urinaire par urgence ou impèriosités ou urgenturie ou syndrome d hyperactivité vésicale Symptômes : la patiente décrit des fuites immédiatement précédées d une envie urgente soudaine non contrôlable et difficile à differer, une pollakyurie, une nyctiurie Signes : 0 Incontinence urinaire mixte : association des 2

Incontinence urinaire : pathologie fréquente Prévalence élevée quelque soit age Taux varie selon les études de 5-58% Pas d uniformité de définitions, de protocole d étude Souvent pas de distinction entre les différentes formes Minassian et al. Int J Gynecol Obstet 2003;82:327-38.

Prevalence de l incontinence USA urinaire Allemagne France - Grande Bratagne Espagne * 0 10 20 30 40 50 * P<0.001 Prevalence of incontinence Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Kinchen et al. J Womens Health 2003;12:687-98.

Repartition des differents types d'incontinence (%) Différents types d incontinence 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Espagne France USA Allemagne Grande Bretagne autres Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Kinchen et al. J Womens Health 2003;12:687-98. IUU IUM IUE Incontinence comprenant des fuites à l effort

Prévalence en fonction de l age IUE est une pathologie de la femme jeune et d age moyen (40-60 ans) La prévalence diminue après 70 ans La prévalence de l IUM augmente avec l age L IUM est le type le plus fréquent après 70 ans Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30.

Prevalence en fonction de l age : données USA tout age Age (ans) 18-44 (N=2435) 45-59 (N=2668) IUE IUM IUU Autres 60+ (N=2808) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Différents types d'incontinence (%) Diokno et al. Am J Manag Care 2004;10:69-78.

Prevalence en fonction de l age : données Européénne tout age Age (ans) 18-44 (N=2305) 45-59 (N=1809) IUE IUM IUU Autres 60+ (N=1862) 0% 20% 40% 60% 80% 100% différents types d'incontinence (%) Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30.

Incontinence et péri-partum Incontinence urinaire à l effort : 48% : forme la plus fréquente au décours de l accouchement Incontinence par impériosités: 17% Incontinence mixte : 34% 1 Amélioration de l IU le plus souvent spontanée dans les 3 mois du post-partum» Hunskaar et al. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol. 2000 ;

IUE et Facteurs de risque Grossesse Les nullipares ont moins d IUE que les femmes ayant eu des enfants Rortveit et al. N Engl J Med 2003;348:900-6. Accouchement L accouchement par voie naturelle augmente le risque d IUE par rapport à la césarienne Attention à l expression abdominale Rortveit et al. N Engl J Med 2003;348:900-6.

IUE et Facteurs de risque Parité L augmentation du nombre de grossesse augmente le risque d IUE mais différence surtout après la 1ère grossesse Viktrup. Int J Clin Pract 2002;56:694-700 Prédisposition familiale Femme ayant une parente au premier degré avec IUE a un risque accru d IUE Hannestad et al. Neurourol Urodyn.2003;22:449-9 (abs 60).

IUE et Facteurs de risque Obésité Risque multiplié par 4 Møller et al.obstet Gynecol 2000;96:446-51. Constipation Risque de réaliser des lésions pelviens chroniques d étirement ou d atteinte nerf pudendal Bump, Norton. Obstet Gynecol 1998;25:723-46.

RETENTISSEMENT DE L IUE L IUE gène les femmes 3 femmes sur 4 se déclarent gênées 1 sur 3 modérément ou extrêmement Les femmes gênées ont une des scores qualité de vie moins bons La sévérité des fuites et la durée augmentent la gêne Fultz et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1275-82.

RETENTISSEMENT DE L IUE Scores de qualité de vie diminués : I-QOL test Impact psycho-social Modification de la vie de tous les jours Modification rapports sexuels Sentiment de dépression Fultz et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1275-82.

Impact de l IUE Activité physique Confiance en soi Activité de tous les jours Activités sociales Impact modéré à très important Impact très modéré pas d'impact perception de soi-meme personnalité 0 20 40 60 80 100 % de femmes génées Fultz et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1275-82.

Incontinence urinaire d effort - physiopathologie 1.Les facteurs uréthraux intrinseques - Muqueuse urethrale - Musculature lisse - Musculature striée 2.Les facteurs extrinsèques - La théorie du hamac

Incontinence urinaire d effort Muscles Abdominaux Vessie Sphincter strié urétral Rectum

La théorie du hamac

Etiologie de l IUE Hypermobilité urethrale 90% Obstétrical Efforts répétés (toux chronique, constipation, ) Constitutionnel Insuffisance sphinctérienne (10%) Traumatique Neurologique Post opératoire

Anamnèse Examen clinique Diagnostic de l IUE Test soutènement uretral Bonney

Traitement de l IUE par hypermobilité uretrale Rééducation perineale à visée correctrice du tonus perineal à débuter à partir de 6 à 8 semaines après l accouchement diminue la prévalence d incontinence urinaire à court terme (12 mois) Aucun traitement médicamenteux n est recommandé en première intention. Pas d indication à réaliser des examens complémentaires en première intention. En cas d échec: Chirurgie mais idéalement si la patiente ne désire plus de grossesse

Rééducation périnéale 1. Prise de conscience de la contraction du périnée (sonde vaginale à électrostimulation qui produit une contraction périnéale) 2. Exercice de la contraction musculaire périnéale pour améliorer son tonus 10-15 séances Nécessité de poursuivre au-delà «autorééducation»

Traitement chirurgical de l IUE par hypermobilité uretrale Principe: rétablir le hamac en dessous de l uretre TVT / TOT

TOT

Out-in TOT In-out

RECOMMANDATIONS POST OPERATOIRES Convalescence : 10-15 jours Premier mois Pas d effort important Traitement constipation Pas de bain Pas d activité sexuelle Visite de contrôle un mois post op

RESULTATS Recul : 10 ans Incontinence d effort Guérison 85 90% des cas Stabilité des résultats Facteurs de risque d échec Antécédent de chirurgie pour IUE Urètre peu mobile

RESULTATS TVT Informations aux patientes Intervention chirurgicale Principales complications Plaie vessie : 5-7%, aucune conséquence; 0% pour TOT Infection urinaire post opératoire : 5 à 10% Rétention post opératoire < 5% Douleurs prolongées < 2% Diminution de la force du jet : 5 à 20%

Hyperactivitévésicale (IU et IUM) Définition: envie pressante, irrépressible d uriner Délai de sécurité +/-Incontinence Pdet Parasympathique Pura

Diagnostic Calendrier mictionnel pour éviter les pièges (polyurie, polydipsie) Exclure les épines irritatives Obstruction sous-vésicale (prolapsus) Infection urinaire Pathologies urologiques diverses (calcul vésical, TV, etc) Infection voisinage (!!!vaginites à Ureaplasma urealyticum)

Traitement de l IU ou Hyperactivité vésicale Rééducation perineale à débuter à partir de 6 à 8 semaines après l accouchement diminue la prévalence d incontinence urinaire à court terme (12 mois) Aucun traitement médicamenteux n est recommandé en première intention. Pas d indication à réaliser des examens complémentaires en première intention.

Rééducation perineale Buts: Diminuer le seuil de sensibilité vésicale Diminuer la contractilité detrusorienne

Place de la rééducation périneale dans le traitement de l hyperactivité vésicale Apprentissage du «vérouillage» périnéal Correction de l inversion des commandes Pabd Pdet Pves Pura

Traitement de l IU : médicaments Deuxième intention Anticholinérgiques Oxibutynine (Ditropan, Driptane) Trospium (Ceris) Solifénacine (Vesicare) Toviaz

Les médicaments les études Ceris supérieur à Ditropan Vesicare supérieur à Ceris Très important effet du placebo (30-48%)

En cas d inefficacité médicamenteuse Neuromodulation Contre-indiquée pendant la grossesse Externe SPE Interne : Sacrée

En cas d inefficacité médicamenteuse Injections de toxine botulique dans le detrusor Principe: Sous contrôle cystoscopique injecter de Botox, sur tout le pourtour vésical. Désavantage: dysurie, efficacité transitoire 6 à 9 mois Pas de données avec la grossesse et l allaitement, injection avec test de grossesse negatif dans le plupart des équipes mais à priori pas de passage de la barrière faetoplacentaire

Prise en charge incontinence urinaire Taux bas de consultation USA : 45% Europe : 31% Raisons Honte d en parler L incontinence est une conséquence «normale» de l age et des grossesses Peur de la chirurgie Pas de connaissance des possibilités thérapeutiques Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Kinchen et al. J Womens Health 2003;12:687-98; Hägglund et al. Int Urogynecol J 2003;14:296-304.

Prise en charge de l incontinence % de femmes incontinentes 70 60 50 40 30 20 10 0 Prise de médicament Port de garnitures Chirurgie Taux de consultation Allemagne France Espagne Grande Bretagne USA Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Diokno et al. Am J Manag Care 2004;10:69-78.

Prise en charge de l incontinence Peu d incontinence urinaire traitée 3-8% des IU opérées 2-7% des IU traitées par médicament 20% des IU réalisent une rééducation périnéale Pour l IUE La compliance et l observance de la rééducation est faible Il n existe pas sur le marché de thérapeutique médicamenteuse approuvée La chirurgie est une option efficace mais pas à 100% et il persiste des complications Hunskaar et al. BJU Int 2004;93:324-30; Diokno et al. Am J Manag Care 2004;10:69-78; Viktrup. Int J Clin Pract 2002;56:694-700.

L incontinence urinaire est une pathologie fréquente : 30% L IUE est le symptômes le plus fréquents : 57-88% La majorité des femmes incontinentes sont génées

Peu de femmes consultent pour le traitement de l IUE Peu d option existent actuellement pour le traitement de l IUE Un traitement médicamenteux efficace et bien toléré aurait sa place dans l arsenal thérapeutique et pourrait contribuer à la prise en chrage de plus de femmes