Cas clinique cancer de l oesophage

Cas clinique cancer de l oesophage P. Michel Service d Hépato-Gastroentérologie CHU de Rouen www.tncd.org

Evolution du cancer de l oesophage en 2010 en France en fonction de l année de naissance Tout cancer Cancer de l oesophage

Quels examens? Terrain Nutritionnel: poids, Perte de poids >15% Fonction pulmonaire 1 normale 2 compromise 3 insuffisance sévère Fonction hépatique 1 normale 2 compromise 3 insuffisance sévère Fonction cardiaque 1 normale 2 compromise 3 insuffisance sévère Etat général, OMS > 2 CV>90% et PaO2>70 mmhg CV<90% ou PaO2<70 mmhg CV<90% et PaO2<70 mmhg Breath test amidopyrine ABT> 0,4 ABT< 0,4, pas de cirrhose Cirrhose Estimation par cardiologue Etat général 1 normal 2 compromis 3 insuffisance sévère Indice de Karnofsky > 80% et bonne coopération < 80% ou mauvaise coopération < 80% et mauvaise coopération Score= Etat général x 4 + Fonction cardiaque x 3 + Fonction hépatique x 2 + fonction respiratoire x 2. 11 à 15 points=risque faible ; 16-21 points =risque moyen ; >21 points=risque élevé Ikeda M, Ann Surg 2003;328:197-202, Bartels H, Br J Surg 1998;85:840-4

Quels examens? Extension Stade T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T2/T3 N0 M0 IIB T1/T2 N1 M0 III T3 N1 M0 IV Tous T Tous N M1 IVa Tous T Tous N M1a IVb Tous T Tous N M1b

Quels examens? Extension Endoscopie: Hauteur (> 5 cm) Degré de la sténose (non franchissable) Valeur prédictive positive pour T3 = 89% Valeur prédictive négative pour T3 = 92% Bronchoscopie (< 30 cm des AD) TDM thoracique Stade T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T2/T3 N0 M0 IIB T1/T2 N1 M0 III T3 N1 M0 IV Tous T Tous N M1 IVa Tous T Tous N M1a IVb Tous T Tous N M1b Bhutani MS, Endoscopy 2002;34:461-3

Quels examens? Extension Stade T N M 0 Tis N0 M0 TDM thoracique Echo-endoscopie I T1 N0 M0 IIA T2/T3 N0 M0 IIB T1/T2 N1 M0 III T3 N1 M0 IV Tous T Tous N M1 IVa Tous T Tous N M1a IVb Tous T Tous N M1b Bhutani MS, Endoscopy 2002;34:461-3

Quels examens? Extension Tomodensitométrie: Métastases (pulmonaires, coeliaque, hépatiques) Echo-endoscopie + ponction: Métastase ganglionnaire coeliaque PET FDG Stade T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T2/T3 N0 M0 IIB T1/T2 N1 M0 III T3 N1 M0 IV Tous T Tous N M1 IVa Tous T Tous N M1a Enzingzer PC, N Engl J Med 2003;349:2241-52, Bonvalot S, Eur J Cancer 1996;3A:893-5, Vasquez-Sequeiros E, Gastroenterology 2003;125:1626-35 TNCD IVb Tous T Tous N M1b

Traitement des formes localisées Chirurgie Chirurgie après radiochimiotherapie Radiochimiothérapie exclusive Pas de changement fondamental Depuis 20 ans

Lewis Santy

Chirurgie Chirurgie seule Pop. Glob. n=493 Pas Dysph. Pas ADP n=102 Dysph.+ Pas ADP n=244 Dysph. + ADP + n=147 Survie à 3 ans Survie à 5 ans 32% 60% 30% 19% 24% 52% 21% 11% Gastroenterol Clin Biol 2001;25:468-472

Radio-Chimiothérapie +/- Chirurgie Population Traitement Inclusions N % SCC Mortalité Précoce % Survie médiane Bedenne ASCO 2002 T3, N 1-0 TDM, endo Répondeurs après 45 Gy + 2 cures CT Chirurgie vs RT 66 Gy+ CT (5FU-P) 259 90% 9,3 % 0,8 % 17,0 m NS 19,3 m Stahl ASCO 2003 T3-4, N1-0 TDM, EE FLEP, RT 40Gy +EP, Chirurgie vs 177 100% 14,4% 16,3 m NS FLEP, RT 66Gy +EP 8,1% 15,2 m

Mortalité post-opératoire chirurgie RTCT chirurgie Dose RT 2010 1.1% 7.1% 45 Gy, 25 F, 2Gy/f 2010 3.8% 3.4% 41 Gy, 23 F, 1.8 Gy 2005 4.5% 4.8% 35 Gy, 15 F, 1997 3.6% 12.3% 18.5Gy, 3.5 Gy/f 1996 3.6% 8.6% 40 Gy, 2 Gy/f 1850 patients opérés dans 22 études, 96 (5.2%) mortalité pendant l hospitalisation N Engl J Med 1996;335:462-7 N Engl J Med 1997;337:161-7 Lancet Oncol 2005; 6: 659-68 J Clin Oncol 2010;28:15s abs 4004 Br J Surg 2010;97:1482-96

Radiochimiotherapie toxicités Toxicité non hématologique grade 3-4 : 21 à 79% des cas décès toxique jusqu à 2,3% (étude de RTCT preop) 5FU radiotherapie : risque d oesophagite +++ J Surg Oncol 2005; 92: 239-45 Br J Surg 2010;97:1482-96 J Clin Oncol 2000;18:2032 2039

Histoire de la maladie Patiente née en 1931 Épisode de dysphagie aux solides régressif, fin 2014 Endoscopie: carcinome épidermoide du 1/3 supérieur de l œsophage, franchissable 65 kg pour 1,60m pas de perte de poids Alimentation normale Vit seule autonome dans le sud ouest de la France (conduit sa voiture etc..) Pas d autre pathologie sévère: hypothyroidie équilibrée ancienne, hépatite C. (Tt levothyrox, ogastoro, colchidum)

Synthèse 1 Score G8: 15/17 Mais vit seule, isolée Pas d aidant a proximité Pathologie grave nécessitant un traitement agressif par radio-chimiothérapie concomitante si le bilan ne montre pas d autres lésions

Option retenue Évaluation gériatrique Pas de contre indication a la réalisation du traitement Bilan: Bronchoscopie, ex ORL, PET FDG Pose de sonde naso-gastrique d alimentation (malgré l absence de dysphagie sévère) Radio-chimiothérapie: folfox radiothérapie (50Gy) débuté le 12/01/2015

suite Dernière cure le 02/04/2015 PET FDG 23/04 Endoscopie 16/04

Cancer de l œsophage et nutrition Dénutrition: > 80% des patients Etat nutritionnel facteur: Prédictif de réponse (albumine) Pronostic (NRI) Riccardi D et al. Cancer control 1999;6:64-72 Di Fiore F et al. Am J Gastroenterol 2007;102:2557-63 Clavier JB et al. Dis Esoph 2012 DOI10.1111/j.1442-2050.2012.01441.x Senesse P et al. Nut Clin Metab 2012;26:165-188

Arends J et al. Clin Nutr 2006;25:245-59 Senesse P et al. Clin Nutr Metab 2012;26:151-8 Besoin énergétique Patient avec cancer digestif Recommandation grade C 30-35 Kcal/Kg/j Protéine 1,2 à 1,5g/kg/j

Radiochimiothérapie

Weight loss (mean, %) Serum albumin level (mean, G/L) Radiochimiothérapie Evolution pendant RTCT 15 14 13 12 11 10 40 39 38 37 36 35 34 9 8 Weight loss T1 Weight loss T2 Weight loss T3 33 32 n= 101 T3N0 =85% Suivi diététicienne BMI 23 ALB T1 ALB T2 ALB T3 Si perte de poids >10% et/ou dysphagie grade 2 nutrition entérale (1000 Kcal/j) Di Fiore A et al. JFHOD 2011

Radiochimiothérapie Diététicienne 1 er jour RT 1/sem. pendant RT 1/ 2 sem. Après la RT Suivi téléphonique Population BMI 25,2 vs 26,4 Perte poids 2,6% vs 3,6% Isenring EA. Et al. Br J Cancer 2004; 91:447-52

Radiochimiothérapie Evaluation préthérapeutique perte de poids >10% Non Conseils diététiques Pendant le traitement 1. Perte de poids >10-15% 2. déshydratation Oui Nutrition artificielle prophylactique Non Suppléments oraux Surveillance hebdomadaire Oui Nutrition artificielle Schlomo A et al. Int J Radiat Oncol Biol 2012;84:581-9 Arends J et al. Clin nutr 2006;25:245-59

Radiochimiothérapie Gastrostomie per radiologique Expérience monocentrique Indication: patient dénutri N=269 78 patients opérés Utilisation de l estomac dans tous les cas Tessier W et al. Surg Endosc 2013;27:633-41

Chimiothérapie

Chimiothérapie Entérale vs Parentérale Etude randomisée Objectif principal: effets secondaires G 3-4 N=91 Nutrition entérale enrichie en Omega3 Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6

Chimiothérapie Entérale vs Parentérale Hématotoxicité Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6

Chimiothérapie Entérale vs Parentérale Pas de différence sur Poids albumine Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6