Profil épidémio clinique, échographique et hystérosalpingographique de l infertilité féminine à l Hôpital Régional de Ngaoundéré.

Journal Africain d Imagerie Médicale 2018, volume 10 (numéro 4) ARTICLE ORIGINAL / RESEARCH ARTICLE Profil épidémio clinique, échographique et hystérosalpingographique de l infertilité féminine à l Hôpital Régional de Ngaoundéré. Clinical epidemiological, ultrasonographic and hysterosalpingographic profile of female infertility at the Regional Hospital of Ngaoundere. NEOSSI GUENA Mathurin 1,2*, TIODJIO KETCHA Soléne 1, ALAPHA ZILBINKAI Florent 1,2, GONSU FOTSING Joseph 3,4. 1 : Département des Sciences Biomédicales, Faculté des Sciences (Ngaoundéré, Cameroun) 2 : Service de Radiologie. Hôpital Régional de Ngaoundéré (Ngaoundéré, Cameroun) 3 : Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université de Yaoundé I (Yaoundé, Cameroun) 4 : Service de Radiologie. Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (Yaoundé, Cameroun) Mots-clés : hystérosalpingographie, échographie, infertilité primaire et secondaire, femme. Keywords: hysterosalpingography, ultrasound, primary and secondary infertility, woman *Auteur correspondant Dr NEOSSI GUENA Mathurin, Service de Radiologie Hôpital Régional BP 45 Ngaoundéré-Cameroun Email : mneossiguena@yahoo.fr Tel: 00 237 677292161 RÉSUMÉ Objectifs : Identifier les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de l infertilité féminine ainsi que les lésions retrouvées à l échographie et à l hystérosalpingographie (HSG). Méthode : Il s agissait d une étude descriptive transversale, sur une durée de 12 mois réalisée de janvier à décembre 2017 dans le Service d imagerie de l Hôpital régional de Ngaoundéré (HGN). Elle incluait les femmes volontaires adressées pour la réalisation d une échographie pelvienne et/ou d une hystérosalpingographie (HSG) dans le cadre d un bilan d infertilité, recrutées sur un mode consécutif non probabiliste. Les variables étudiées étaient : l âge, la durée de l infertilité, les signes cliniques, les antécédents, les résultats de l échographie et de l HSG. L analyse statistique était faite à l aide des logiciels Sphinx V4.0 et Epi info 3.4.3. Résultats : 312 patientes ont été retenues pour cette étude. L infertilité représente 20,69% des motifs de réalisation des échographies pelviennes à l HRN. La moyenne d âge était de 27,92 ans. La durée moyenne d infertilité était 5,64 ans. Les patientes ayant une infertilité < 7 ans représentaient 67,9%. L infertilité secondaire représentait 64,1% contre 35,9% pour l infertilité primaire, les antécédents des patientes étaient dominés par des avortements (37,2%) et les curetages (32,1%), les signes cliniques associés à l infertilité étaient représentés par les troubles menstruels (75,6%), les leucorrhées (73,1%), le prurit vaginal (61,5%) et les brulures mictionnelles (57,7%), le bilan biologique comportait 33,33% de PCV positifs et 71,42% de sérologie chlamydia positives. 80,77% avaient réalisé uniquement l échographie, 3,84% uniquement l HSG, 15,38% l échographie et l HSG. Chez 48 % des patientes l échographie était normale. Les anomalies retrouvées à échographie étaient le Syndrome des ovaires poly micro kystiques (SOPK) (28%), les kystes ovariens (27,99%), les myomes (21,3%) ; les hydrosalpinx (14,66 %) et à l HSG les lésions tubaires (obstruction, faible perméabilité, hydrosalpinx) étaient observées dans 66,66%, les adhérences pelviennes (40%), les suspicions de myomes/polypes (26,7%) et les synéchies (6,7%). Les lésions tubaires se retrouvent surtout dans l infertilité primaire, les lésions utérines et péritonéales dans l infertilité secondaire. L infection à chlamydiae est responsable surtout de l infertilité tubaire. Copyright 2018 Société de Radiologie d Afrique Noire Francophone (SRANF) http://www.jaim-online.net 185

Conclusion : L infertilité est un motif fréquent de réalisation des échographies, elle atteint surtout la femme jeune qui a déjà été au moins une fois enceinte. La plupart des patientes consultent tardivement, sont souvent atteintes de l infection à chlamydia trachomatis, présentent des antécédents d avortement (curetage), des troubles menstruels, des signes infectieux. Les lésions sont dominées à l échographie par les atteintes ovariennes et utérines, à l HSG par les atteintes tubaires et pelviennes. ABSTRACT Objectives: To identify the epidemiological and clinical characteristics of female infertility as well as the lesions found on ultrasound and hysterosalpingography (HSG). Method: This was a cross-sectional, 12-month descriptive study conducted from January to December 2017 in the Imaging Department of the Ngaoundéré Regional Hospital (HGN). It included women volunteers sent for pelvic ultrasound and / or hysterosalpingography (HSG) as part of an infertility assessment, recruited on a non-probabilistic follow-up basis. The variables studied were: age, duration of infertility, clinical signs, antecedents, ultrasound and HSG results. Statistical analysis was done using Sphinx V4.0 and Epi info 3.4.3 software. Results: 312 patients were selected for this study. Infertility represents 20.69% of the reasons for performing pelvic ultrasounds at the HRN. The average age was 27.92 years old. The average duration of infertility was 5.64 years. Patients with infertility <7 years accounted for 67.9%. Secondary infertility represented a rate of 64.1% compared to 35.9% for primary infertility, the history of patients was dominated by abortions (37.2%) and curettage (32.1%). The clinical findings associated with infertility were menstrual disorders (75.6%), leucorrhea (73.1%), vaginal pruritus (61.5%) and micturition (57.7%). 33.33% of positive PCVs and 71.42% of positive chlamydia serology. 80.77% had performed ultrasound only, 3.84% only HSG, 15.38% ultrasound and HSG. In 48% of patients the ultrasound was normal. The most common ultrasound abnormalities were poly micro-cystic ovarian syndrome (PMOS) (28%), ovarian cysts (27.99%), myomas (21.3%); hydrosalpinx (14.66%) and HSG tubal lesions (obstruction, low permeability, hydrosalpinx) were observed in 66.66%, pelvic adhesions (40%), suspicions of myomas / polyps (26.7%). %) and synechia (6.7%). Tubal lesions are mainly found in primary infertility, uterine and peritoneal lesions in secondary infertility. Chlamydial infection is in general responsible for tubal infertility. Conclusion: Infertility is the common reason for performing ultrasounds, it especially affects the young woman who has already been pregnant at least once. Most patients consulted late, often have chlamydia trachomatis infection, have a history of abortion (curettage), menstrual disorders, infection signs. The lesions are dominated on ultrasound by ovarian and uterine lesions, in HSG by tubal and pelvic involvement. 1. Introduction L infertilité féminine désigne l incapacité d obtenir une grossesse chez une femme n étant pas sous contraceptifs et ayant une activité sexuelle régulière, environ 2 à 3 jours différents par semaine durant une période d un an, cette définition découle du taux de fertilité mensuel moyen d un couple normal qui est de 20 à 25 % [1,2]. Donc, dans ce délai de 1 an, 95 % des couples normaux qui ont des rapports sexuels réguliers non protégés vont obtenir une conception. La prévalence de l infertilité est en augmentation depuis 30 ans, principalement en raison de l âge de plus en plus tardif des mères au moment de la première grossesse et de l augmentation des maladies sexuellement transmissibles [3]. En France entre 10 et 20 % des couples en âge de procréer sont infertiles [1], aux Etats unis la prévalence de l infertilité est estimée entre 10 et 15% [4]. Au Cameroun l infertilité représente 20 à 30 % des consultations gynécologiques [5], il s agit donc d un véritable problème de santé publique. On distingue deux catégories d infertilité, l infertilité primaire qui est définie comme l absence de toute grossesse antérieure, alors que dans l infertilité secondaire le couple a eu une grossesse antérieure. Ces deux catégories sont différentes aussi par leur pronostic qui est souvent meilleur dans l infertilité secondaire [1]. La prise en charge médicale d une infertilité est fonction de la ou des causes qui peuvent être d origine centrale, ovarienne, utérine, tubaire, péritonéale ou endométriosique. La mise en évidence de ces étiologies se fait à travers un ensemble d examens cliniques et paracliniques dont l imagerie médicale qui occupe une place de choix dans le diagnostic étiologique de l infertilité du couple en général et de l infertilité féminine en particulier [6]. L imagerie dans le bilan de l infertilité féminine fait appel essentiellement à l échographie et à l hystérosalpingographie. L'échographie connait un vaste champ d'applications dans le domaine de l'infertilité en permettant d'explorer la pathologie tubo-péritonéale, la pathologie ovarienne et les anomalies utérines [6,7], l HSG quand a elle permet l étude de la cavité utérine, de la perméabilité tubaire et peut être complétée par un J Afr Imag Méd 2018; 10(4):185-193. 186

cathétérisme des trompes en cas d obstruction tubaire proximale [7]. Ces deux techniques sont les plus disponibles et constituent les examens de base dans l exploration de l infertilité et la recherche des différentes anomalies. C est ainsi que nous nous avons entrepris dans cette étude de dresser le profil épidémiologique et clinique de la femme infertile dans notre milieu et de rechercher les différentes anomalies retrouvées par les deux principaux examens d imagerie médicale impliqués dans l exploration et le suivi de l infertilité féminine dans notre contexte. 2. Matériels et Méthodes Nous avons mené une étude transversale et descriptive de janvier à décembre 2017 dans le Centre d Imagerie Médicale de l Hôpital Régional de Ngaoundéré (HGN). Les femmes en âge de procréer qui venaient réaliser une échographie pelvienne et /ou une hystérosalpingographie dans le cadre du bilan d infertilité étaient inclues dans notre étude, celles ayant une vie de couple inférieur à 12 mois étaient exclues. L échantillonnage était de type consécutif et exhaustif non probabiliste. Après consentement éclairé, un interrogatoire et un examen clinique étaient réalisés permettant de rechercher les antécédents de la patiente et les signes cliniques associés à l infertilité, puis de collecter les différentes variables. L examen était réalisé sur des sujets en décubitus dorsal en position gynécologique, un examen au speculum et un toucher vaginal étaient faits. En ce qui concerne l échographie on utilisait des sondes convexe de 3,5MHz et endocavitaire de 6MHz d un échographe de marque General Electric LOGIQ7 mis en service en 2015. Les échographies étaient réalisées concomitamment par voie sus pubienne et endovaginale par le même opérateur, un médecin radiologue de plus de 5 ans d expérience. Quant à l hystérosalpingographie par un technicien d imagerie et interprété par le médecin radiologue, elle était réalisée entre la fin des règles et le 10éme jour du cycle après une préparation suffisante, l on utilisait des kit d hystéro à usage unique et le Télébrix hystéro comme produit de contraste donc le volume variait en fonction des patientes. L appareil de radiographie était de type ospoumon de marque GE hualun Medical systems, mis en service en 2015. Les variables étudiées étaient l âge, la durée de l infertilité, les antécédents de la patiente, les signes cliniques associés à l infertilité, les résultats des examens biologiques, les résultats des échographies et de l HSG.L'analyse des variables a été réalisée avec le logiciel Sphinx plus version 5.1.0.6, Microsoft Excel 2010. 3. Résultats 3.1 Données épidémio-cliniques Trois cent douze patientes ont été retenues pour cette étude. L infertilité représente 20,69 % des motifs de réalisation des échographies pelviennes à l HRN durant la période de collecte des données. La moyenne d âge était de 27,92 +/- 5,66 avec des extrêmes de 17 et 43 ans. La tranche d âge la plus représentée était celle de 22-26 ans suivie de 27-31ans avec respectivement 35,9% et 30,8% (Figure 1). L infertilité secondaire était plus fréquente avec 64,1% contre 35,9% pour l infertilité primaire. La durée moyenne d infertilité était de 5,64 ans avec un écart type de 4,18 et des extrêmes de 1 et 20. La durée de 4 à 6 ans était la plus représentée suivie de de celle de 1 à 3 ans (Figure 2). Les antécédents les plus fréquents étaient l avortement avec 37,2%, le curetage avec 32,1%, les infections pelviennes avec 26,9% et la contraception avec 21,8% (Tableau 1). Les signes cliniques associés à l infertilité étaient dominés par les troubles menstruels (dysménorrhée, aménorrhée, oligoménorrhée, ménorragie) avec 75,6%, les signes infectieux tels que les leucorrhées avec 73,1%, le prurit vaginal avec 61,5% et les brulures mictionnelles avec 57,7% (Tableau 2). Effectifs Effectifs 60 50 40 30 20 10 0 10,3% 35,9% 30,8% 15,4% 6,4% 1,3% [17-21 ans [ [22-26 ans [ [27-31 ans [ [32-36 ans [ [37-41 ans [ [41 ans et plus [ Figure 1: Distribution de la population par tranches d âge. 80 60 40 20 0 26,9% 41% Tranches d'âge 16,7% 5,1% 10,3% [1-3 ans [ [4-6 ans [ [7-9 ans [ [10-12 ans [ [12 ans et plus [ Durée de l'infertilité Figure 2: Distribution de la population par la durée de l infertilité. J Afr Imag Méd 2018; 10(4):185-193. 187

Table I. Répartition en fonction des antécédents. Antécédents Effectifs Fréquences Avortement 116 37,2% Contraception 68 21,8% Césarienne 12 3,8% GEU 4 1,3% Myomectomie 8 2,6% Curetage 100 32,1% Infection 84 26,9% Cure Herniaire 4 1,3% Aucun 114 36,5% Table 2. Répartition en fonction des signes associés de l infertilité Signes associés Effectifs Fréquences Douleurs pelviennes 108 34,6% Troubles menstruels 236 75,6% Prurit vaginal 192 61,5% Leucorrhées 228 73,1% Brulures mictionnelles 180 57,7% Aucun 16 5,1% 3.2 Données paracliniques 3.2.1. Bilan biologique Le PCV était l examen le plus réalisé avec 200 patientes soit 64,10% dont 60 résultats positifs soit 33,33%, suivi par la sérologie chlamydia avec 196 patientes soit 62,82% dont 140 sérologies positives soit 71,42%. 44 patientes soit 14,10% avaient réalisé la sérologie rubéole dont 20 se sont révélées positives soit 45,45%. 48 patientes soit 15,38% la sérologie toxoplasmose dont 4 étaient positives soit 9,09%, 156 patientes soit 50% avaient réalisé un ECBU dont 24 positives soit 15,38%. 3.2.2. Imagerie Douze patientes avaient réalisé uniquement l HSG, 252 l échographie uniquement et 48 les deux examens. L échographie était majoritairement représentée avec 300 patientes, soit un taux de 96,15%, 60 patientes au total avaient réalisé une HSG soit 19,23%. A l échographie, les lésions ovariennes étaient les plus fréquentes (figures 4 et 5) avec 56%, dominées par les SOPK et les kystes ovariens avec respectivement 26,92% et 27,99%, l on notait également des lésions utérines dans 30,66 % représentées majoritairement par les myomes utérins avec 21,33%, les lésions tubaires uniquement représentées par les hydrosalpinx avec 14,66%. 48% des échographies étaient normales (Tableau 3). P= 0,3. La dépendance n est pas significative. Il n existe pas de lien significatif entre les résultats d échographie et le type d infertilité. A l HSG les lésions tubaires étaient les plus fréquentes (figures 2 et 3) avec 66,66% dominées par les séquelles de salpingite chronique avec 20%, suivies par les obstructions tubaires proximales unilatérales à 13,33%, proximales bilatérales avec 10%, distales unilatérales avec 6,66% et distales bilatérales avec 3,33%, les hydrosalpinx étaient observés dans 13,33%, les adhérences pelviennes étaient évoquées dans 40%, les suspicions de myomes utérins ou de polypes endocavitaires avec 26,66 % et les synéchies utérines avec 6,66%, l HSG était normale dans 33,33% (Tableau 4). La dépendance est très significative P= 0,01. Les lésions tubaires étaient la principale cause de l infertilité primaire et toutes les HSG normales étaient observées dans l infertilité secondaire. 3.2.3. Confrontation echo-clinique La dépendance entre le résultat de l HSG et la chlamydiose est très significative. P = 0,01. 100% des patientes présentant une lésion tubaire avaient une sérologie positive au chlamydia, la plupart des patientes avec des adhérences pelviennes avaient une sérologie chlamydiae positive, et toutes la patientes présentant une HSG normale avaient une sérologie chlamydiae négative (Tableau 5). Figure 2: Obstruction tubaire proximale bilatérale. Figure 3: Hydrosalpinx bilatéral. J Afr Imag Méd 2018; 10(4):185-193. 188

Figure 4: Kyste ovarien. Figure 5: Ovaire micro kystique. Table 3. Résultats d échographie Echographie Type d infertilité Total Anomalie Primaire Secondaire Total Lésions ovariennes 56(18,66%) 112(37,33%) 168(56%) - KO simple 24(8%) 40(13,33%) 64(21,33%) - KO complexe 8(2,66%) 12 (4%) 20 (6,66%) - SOPK 24 (7,69%) 60 (19,23%) 84 (26,92%) Lésions tubaires (hydrosalpinx) 40 (13,13%) 4 (1,33%) 44 (14,66%) Lésions Utérines 32 (10,66%) 60 (20 %) 92 (30,66%) - Myomes 20 (6,66%) 44 (14,66%) 64 (21,33%) - Polypes 8 (2,66%) 4 (1,33%) 12 (4%) - Hyperplasie de l endomètre 0 (0%) 8 (2,66%) 8 (2,66%) - Atrophie utérine 4 (1,33%) 0 (0%) 4 (1,33%) - Calcifications endométriales 0 (0%) 4 (1,33%) 4 (1,33%) Echographie normale 36 (12%) 108 (36%) 144 (48%) Table 4. Résultats d hystérosalpingographie Résultats HSG Type d infertilité Total Anomalies Primaire Secondaire Total Lésions tubaires 34(56,66%) 6(10%) 40 (66,66%) - OTPU 7 (11,66%) 1(1,66%) 8(13,33%) - OTPB 5 (8,33%) 1 (1,66%) 6 (10%) - OTDU 3 (5%) 1 (1,66%) 4 (6,66%) - OTDB 2(3,33%) 0 (0%) 2(3,33%) - Hydrosalpinx 7 (11,66%) 1 (1,66%) 8 (13,33%) - Séquelles de salpingite 10 (16,66%) 2 (3,33 %) 12 (20%) Lésions utérines 8 (13,33%) 12 (20%) 20 (33,33%) - Synéchies 0 (0%) 4 (6,66%) 4 (6,66%) - Suspicion de myome/polype 8 (13,33%) 8 (13,33%) 16 (26,66%) Lésions pelviennes (Adhérences) 12 (20%) 12 (20%) 24 (40%) HSG normale 5 (8,33%) 15(24%) 20 (25%) OTPU : Obstruction tubaire proximale unilatérale, OTPB : Obstruction tubaire proximale bilatérale, OTDB : Obstruction tubaire distale bilatérale, OTDU : Obstruction tubaire distale unilatérale HSG CHLAMYDIA Table 5. Types de lésions à l HSG en fonction de la sérologie du chlamydia Lésions Adhérences Synéchies Suspicion de HSG normale tubaires pelviennes myomes Positif 40 20 4 11 0 75 Négatif 0 4 0 5 20 29 TOTAL 40 24 4 16 20 104 TOTAL J Afr Imag Méd 2018; 10(4):185-193. 189

4. Discussion 4.1 Données épidémio-cliniques Le désir d avoir un enfant est non seulement un besoin naturel, mais aussi la réalisation d un rêve et la conséquence logique d une relation à deux. Mais ce privilège n est malheureusement pas possible pour tous, vu la faible capacité reproductrice de l espèce humaine estimée à 25% par cycle entre 20 et 30 ans [8]. Pour un couple ayant des rapports sexuels normaux 2 à 3 jours la semaine, la grossesse ne survient que dans 20% des cas le premier mois, 50% les 6 premiers mois et 90% la première année [2], ce qui peut expliquer d une part la prévalence élevée de l infertilité, d autre part cette prévalence en augmentation depuis 30 ans est aussi liée à l âge de plus en plus tardif des mères au moment de la première grossesse. Elle représente 20,69% des motifs de réalisation des échographies pelviennes dans notre série, en France elle concerne 10 à 20% de couples en âge de procréer et aux Etats Unis 10 à 15% [1,4], au Cameroun elle représente 20 à 30 % des consultations gynécologiques [5]. L infertilité concerne évidemment la femme en âge de procréer, la tranche d âge dominante dans notre étude est celle de 22-31 ans avec 66,7%, une moyenne d âge de 27,92 et des extrêmes de 17 et 43 ans. Kouamé et al en 2012 et Cissé et al en 1997 au Sénégal avaient retrouvé chacun un âge moyen de 26 ans [9, 10]. Ces résultats sont également proches de ceux de Dolot T qui avait trouvé un âge moyen de 28,68 ans et Yacouba pour qui la tranche d âge majoritaire était celle de 22-32 ans [11, 12]. Cet âge moyen est un peu plus élevé en Afrique blanche et en Europe où il est respectivement de 31 ans et de 33,9 ans [13]. L âge moyen un peu plus faible dans notre contexte peut être justifié par l âge précoce de départ en mariage de la jeune fille qui, après quelques années de mariage sans progéniture commence des examens pour évaluer la fonction reproductrice. En effet l âge de la femme est un facteur important du fait de la diminution importante de la fécondité après l âge de 35 ans et nettement aggravée après 40 ans [14]. On distingue deux catégories d infertilité, l infertilité primaire qui est définie comme l absence de toute grossesse antérieure, alors que dans l infertilité secondaire le couple a eu une grossesse antérieure. Ces deux catégories sont différentes aussi par leur pronostic qui est souvent meilleur dans l infertilité secondaire [5]. En général l infertilité secondaire est plus fréquente dans la plupart des études, c est également le cas dans notre série où elle représente 64,1% contre 35,9% pour l infertilité primaire. En effet Nana et al avaient trouvé l infertilité secondaire dans 60,6% et l infertilité primaire à 39,4% [15]. La durée moyenne d infertilité était 5,64 ans avec un écart type de 4,18 et des extrêmes de 1 et 20. Ces résultats sont proches de ceux de Yacouba Traoré qui avait trouvé une durée moyenne d infertilité de 6,5 ans [12]. Les patientes ayant une infertilité < 7 ans représentaient 67,9%. Ces résultats peuvent être expliqués par le recours tardif à l expertise médicale pour une bonne prise en charge, il est souhaitable que le bilan commence le plus tôt possible cas le pronostic dépend également de la durée de l infertilité et des facteurs médicaux surajoutés [16]. L évaluation de l infertilité vise à diagnostiquer la cause et à poser le pronostic de la fertilité future. Ce bilan doit être initié après un an de tentatives infructueuses de conception, ou plus tôt si une pathologie est suspectée chez l un des partenaires [16]. L interrogatoire et l examen clinique constituent une étape importante du bilan d infertilité, permettant de rechercher les signes et symptômes associés ainsi que les antécédents de la patiente, pouvant orienter vers l étiologie. Cette étape nous a permis de retrouver une prédominance des signes infectieux (73,1%), à savoir des leucorrhées, des brulures mictionnelles, ou encore des douleurs pelviennes, en effet l augmentation des maladies sexuellement transmissibles est à l origine d une augmentation de la prévalence de l infertilité depuis environ 30 ans [3]. Par ailleurs des troubles menstruels (75,6%), des antécédents tels que les avortements (32,5%) et les infections antérieures (26,9%) ont été également retrouvées. Ceci peut justifier le taux élevé d infertilité secondaire. Le rôle des examens paracliniques dans le bilan de l infertilité féminine est de déterminer les causes, d en préciser la gravité et le pronostic. 4.2 Données paracliniques 4.2.1. Bilan biologique Les examens biologiques notamment le PCV et la sérologie chlamydiae ont permis de mettre en évidence des infections atteignant directement l appareil génital féminin dans respectivement 33,33% et 71,42 %. Le Chlamydia trachomatis est la cause de 60 à 75% des atteintes tubaires. C est une bactérie intracellulaire donnant une réaction cellulaire immunologique locale, où interviennent les lymphocytes, les cytokines engendrant des lésions de sclérose autoentretenue. C est la première cause de stérilité tubaire [17]. L inflammation pelvienne secondaire à une infection par les germes sexuellement transmissibles tels que les gonocoques ou les chlamydiae est considéré comme la cause majeure de l infertilité [1]. Des études réalisées chez des femmes ayant une maladie inflammatoire pelvienne prouvée par cœlioscopie ont montré un risque d infertilité tubaire au moins égal à 10% pour chaque épisode infectieux, quel que soit le microorganisme en cause. De plus le risque d infertilité tubaire double après J Afr Imag Méd 2018; 10(4):185-193. 190

un deuxième épisode en faveur d un effet additif [1]. Les autres facteurs prédisposant à l infertilité tubaire sont les avortements septiques, l infection du post partum, les appendicites suppurées, les péritonites quelles qu en soit leur cause et l endométriose. Le bilan biologique notamment infectieux est une étape importante du bilan infectieux qui précède en général l imagerie. 4.2.2. Imagerie L imagerie dans le bilan d infertilité féminine fait appel essentiellement à l échographie et à l hystérosalpingographie(hsg), dans notre série 360 examens d imagerie ont été réalisé dont 300 échographies pelviennes contre 60 hystérosalpingographies, soit un taux de 96,15% d échographies contre 19,23% d hystérosalpingographie. L'échographie est l'examen de première intention dans le bilan d'une infertilité, en raison de son innocuité, de son coût raisonnable, de sa disponibilité et des renseignements qu'elle est susceptible d'apporter non seulement sur l'évaluation de l'utérus mais aussi des annexes et de la cavité péritonéale [18]. Elle était réalisée par voie sus pubienne et/ou endovaginale selon la nécessité. 48% d échographies se sont révélées normales, Belley Priso et al avaient trouvé 55,9% d échographies pelviennes normales [5]. Les étiologies retrouvées dans notre étude étaient ovariennes dans 56,6 % des cas, utérines dans 30,66 % s et tubaires dans 14,66%. Ces chiffres sont proches de ceux de N Goran qui avait trouvé des causes utérines dans 50,3%, tubaires dans 25%, ovariennes dans 17,5% et péritonéales dans 7% [9]. En effet, les pathologies ovariennes sont les manifestations des troubles de l ovulation. La cause de ces troubles peut se situer à n importe quel niveau de l axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Les troubles de l ovulation se traduisent généralement par une insuffisance lutéale, des métrorragies dues à l hyperplasie de l endomètre, des troubles menstruels, des dysovulation, voire même des anovulations. Un dysfonctionnement ou une insuffisance de l hypothalamus, de l hypophyse ou des ovaires a des répercussions sur l ensemble de l axe contrôlant l ovulation et peut entraîner une infertilité. Les pathologies ovariennes les plus fréquentes étaient les kystes (simples, cloisonnés, dermoides) avec 28 % suivies par le SOPK (uni ou bilatérales) avec 26,92%. N Goran, Tiemotré, Gandji avaient trouvé les mêmes lésions, mais à des proportions différentes, 52,5%, 44,8% et 63,3% pour le SOPK. Quoiqu il en soit, la plupart des auteurs pensent que le SOPK et les kystes ovariens sont les pathologies ovariennes prédominantes en cas d infertilité [9, 18,19]. De ce fait, l apport de l échographie est déterminant dans l exploration des infertilités féminines car la fréquence des ovaires pathologiques y est le plus souvent élevée. L échographie peut être utilisé pour confirmer la présence de cycles ovulatoires. De plus l échographie est l examen de choix pour évaluer la morphologie ovarienne et en particulier pour faire le diagnostic cliniquement suspecté d ovaires poly micro kystiques, l échographie joue un rôle dans le monitorage folliculaire, comprenant la réponse ovarienne à la stimulation médicamenteuse et le guidage de l aspiration folliculaire [20,21]. Parmi les lésions utérines décelées à l échographie pelvienne, les myomes sont les plus représentés avec un pourcentage de 76,1% avec une prédominance des myomes interstitiels à 45,8%. Tiemtoré-kambou et al en 2011 avaient trouvé 94,6% de myomes avec 54,1% de localisation interstitielle [18]. Pour Belley Priso et al, les myomes interstitiels dominent avec un taux de 50% [5]. En effet, ils peuvent influencer la migration en bouchant la trompe de Fallope, ou encore interférer avec la nidation dans la cavité utérine par encombrement, étirement de l endomètre, compression vasculaire, ou par modification de la contractilité du myomètre. Nous avons retrouvé dans notre étude nous 8,3% d utérus polymyomateux. Cependant les myomes sont rarement la seule cause d infertilité chez une patiente. L échographie permet un dépistage des léiomyomes et de l adénomyose diffuse, mais il est difficile de distinguer adénomyose focale et léiomyome à l échographie. Outre la pathologie ovarienne et utérine, l échographie permet dans le cadre de l infertilité d explorer la pathologie tubo-péritonéale, L imagerie ultrasonore de la trompe est décevante. Normale, la trompe n est pas visible à moins d être entourée d une grande quantité de liquide. Par exemple, en cas d hyperstimulation ovarienne avec ascite, la trompe peut souvent être visualisée sur une bonne partie de son trajet. Ainsi, si la paroi tubaire apparaît entourée de liquide extra et/ou intra-tubaire, cela signe la pathologie [22], ainsi dans notre série nous avons retrouvé 14,66% d hydrosalpinx dont 13,13% dans l infertilité primaire, c est la seule lésion tubaire retrouvée dans notre étude à l échographie, N goran avait J Afr Imag Méd 2018; 10(4):185-193. 191

trouvé à l échographie 25% de lésions tubaires, Belleypriso 14,7% d hydrosalpinx [5,18]. Les trompes sont un facteur contributif dans 25 à 40% des cas d infertilité et en sont la seule cause chez environ 10% des patientes, pour que l œuf parvienne à la cavité utérine, la trompe doit être perméable et comporter une muqueuse normale, L HSG reste la principale modalité d imagerie pour les trompes, elle est utilisée pour évaluer à la fois l architecture des trompes et leur perméabilité. [3 23]. C est donc un examen indispensable dans l étude de la filière utéro-tubaire, l HSG a permis de mettre en évidence dans cette étude 66,66% de lésions tubaires, 40% de lésions pelviennes, 21,33% de lésions de la cavité utérine et 25 % d HSG normales. Les lésions tubaires pourraient être la conséquence des infections génitales notamment l infection à chlamydia trachomatis dont la sérologie était positive dans 73% des cas. En effet, l infection à chlamydia entraine une inflammation de la paroi tubaire, pouvant laisser des séquelles ou entrainer des obstructions. En cas d obstacle tubaire, il y a absence de communication entre l ovaire et la cavité utérine, donc pas de fécondation. Les révisions utérines peuvent entrainer une adhésion partielle ou complète des parois utérines. Une absence de cicatrisation peut donc être à l origine d un défaut d implantation de l embryon. L HSG permet non seulement de suspecter les myomes, mais également d explorer la muqueuse utérine. C est le meilleur examen pour l exploration des trompes utérines [24]. L échographie et l HSG sont complémentaires dans la recherche des étiologies de l infertilité primaire ou secondaire. L HSG permet d analyser la cavité utérine et la perméabilité des trompes, ce qui est très limité à l échographie qui elle donne des précisions sur la morphologie du myomètre, de l endomètre, des ovaires, du col, du vagin et de la cavité pelvienne ; ces différents éléments étant mal explorés à l HSG. Ces deux examens en complémentarité permettent d explorer l ensemble des éléments intervenant dans la chaine de la conception. En confrontant les résultats de l HSG, on se rend compte que les lésions tubaires sont le plus souvent responsables d infertilité primaire et les lésions utérines (synéchies) et pelviennes (adhérences) se retrouvent plus dans l infertilité secondaire. Ceci pourrait être lié aux avortements et aux infections pelviennes. 5. Conclusion L infertilité atteint surtout la femme jeune qui a déjà été au moins une fois enceinte. La plupart consultent tardivement et souvent atteintes de l infection au chlamydia trachomatis, présentent des antécédents d avortement (curetage), de contraception, des signes cliniques suivants : troubles menstruels, leucorrhées, prurit vaginal ou douleurs pelviennes ; les lésions retrouvées à l échographie sont dans l ordre décroissant le SOPK et les kystes, les myomes; et à l HSG les lésions tubaires (obstruction, faible perméabilité, salpingite), les adhérences pelviennes, les myomes et les synéchies. Les lésions tubaires se retrouvent surtout dans l infertilité primaire, les lésions utérines et péritonéales dans l infertilité secondaire. Conflit d intérêt Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt. 6. Références 1. Maubon A, Pouquet M, Piver P, Mazet N, Viala-Trentini M et Rouanet JP. Imagerie de l infertilité féminine. J Radiol 2008;89:172-8. 2. Guerleu et Boumeville : stérilités tubo-péritonéales ; encyclo-med.chir. Paris 750 A10,11-1998-165. 3. Chandra A, Gray RH. Epidemiology of infertility, curr opin obstet Gynecol 1991 ;3 :169-75. 4. Alaina B, Jose M, Jennifer W, M D et al. Infertility. Am Fam Physician. 2007 Mar; 75(6):849-856. 5. Belley Priso Eugène, Tchenté Nguefack Charlotte, Nguemgne Célestine, Nana Njamen Théophile, Taila Winie, Banag Elias : l infertilité à l hôpital général de douala : Aspects épidémiologiques et radiologiques (à propos de 658 cas). Journal Afrique imagerie médicale, (7), 2 : 16-23,2015. 6. Poncelet E, Dewailly M, Chaffiotte C, Lefebvre C. Echographie et infertlité féminine. Disponible sur pe.sfrnet.org/data/.../pdf/2007/1/7679cd97-ad62-44f9- beb0-8fa74008c00e.pdf. 7. VERMERSCH C. Imagerie du pelvis de la femme adulte. Disponible sur pe.sfrnet.org/data/.../pdf/2007/1/14073364-ca08-4e2d- 9b0d-de1031926f9a.pdf. 8. Helène Barillier, La stérilité féminine. Prise en charge actuelle en France. Pharmaceutical sciences. Université de Caen, 2007. 9. N Goran Kouamé, Anne N goan Domoua, Nicaise Konan, Alihonou Setchéou, Olivier Tra-bi, Roger-Daniel N gesso, Abdul-kader Keita J Afr Imag Méd 2018; 10(4):185-193. 192

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