Surmortalité et excès s de durée e de séjours liés à la survenue d une d infection acquise en réanimation Analyse de la littérature Propositions pour le réseau REA RAISIN Dr Th. LAVIGNE pour le Comité de pilotage nationale REA RAISIN Lyon, 27 mai 2008
Mortalité? Durée de séjour? Approche du coût des infections nosocomiales, travaux sur la performance. Littérature riche mais très hétérogène pays, hôpitaux, types de services, infections surveillées, centrées sur des microorganismes, Hétérogénéité des méthodologies statistiques Approche du coût attribuable? Excès de durée de séjour Excès de consommation d antibiotiques
Mortalité? Durée de séjour? Surveillance des infections nosocomiales est vivement recommandée par les sociétés savantes, est nécessaire pour renseigner les tableaux de bord hospitaliers, est exigée par les associations d usagers améliore l incidence des infections acquises Surveillance des IN en réseau, c est mieux benchmarking Diminution de l incidence des infections acquises
Mortalité Peu d incertitudes sur la définition et la mesure de la donnée Quelle est la part attribuable aux infections acquises en réanimation? Littérature riche et hétérogène Méthodologies, sources, selon le type d infection, selon le micro-organisme
Mortalité Mortalité attribuable à une infection nosocomiale en réanimation? Pathologies multiples et intriquées Fin de vie ou décision de limitation ou d arrêt de toute thérapeutique active Évènements indésirables graves
Mortalité Mortalité hospitalière liée aux IN estimée à partir des patients décédés Auteurs Pays Nombre de décès % infectés % décès imputables Daschner 1978 Allemagne 1 000 autopsies 13,7 7,4 Gross 1980 Etats-Unis 200 dossiers 31,5 20,1 CCLIN Paris Nord 2002 France 1 945 dossiers 26,6 15,7 Mortalité hospitalière liée aux IN selon le type d infection Site d infection Référence Pays Population Mortalité brute Mortalité attribuable Urinaire Fagon 1996 France 1 978 réa 34 % NS Respiratoire Jarvis 1996 Etats-Unis NC 20-71 % 7-30 % Bactériémie Jarvis 1996 Etats-Unis NC 16,5-35 % Site opératoire Astagneau 2001 France 38 973 op 6 % 2 % Astagneau P, Lepoutre A. ADSP 2002
Mortalité Principales méthodologies m : Mesure directe (Revue morbi-mortalité) Etudes cliniques comparatives proportion IN patients décédés versus vivants mortalité chez patients avec IN versus indemnes Analyses de survie Mortalité observée versus mortalité prédite «Standardized Mortality Ratio»
Mortalité Mesure directe de la mortalité attribuable Observatoire / Revue de mortalité Bailly P. Med Mal Inf 2004 Ex du CHU de Besançon, 2002 Mac Cabe = 0 ou 1 revue du dossier médical 1 213 décès / 335 855 j d hosp. 20 décès avec IN et score Mac Cabe < 2 Taux mortalité imputable = 1,3% {0,6-1,8}
Mortalité Etudes cliniques comparatives : Étude prospective d incidence Bueno-Cavanillas A. Crit Care Med 1994 Taux mortalité ajusté x2,1 {1,0-4,4} QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image.
Mortalité Analyses de survie L infection nosocomiale est une variable dépendante du temps Modèles multivariés Modèles multi-états modèle de Markov (La distribution conditionnelle des états futurs, étant donnés les états passés et présents, ne dépend que de l état présent).
Mortalité Analyse par modèle multi-varié multi-état Schumacher M. Methods Inf Med 2007 Pas infection sortie ou mort Infection sortie ou mort 1 876 patients, 214 décès pneumopathies nosocomiales, Markov Mortalité attribuable /PN = 10,6 % {2,6%-12,8%}
Mortalité Utilisation des données du Standardiezd Mortality Ratio (SMR) SMR = mortalité observée / mortalité prédite Prédiction de la mortalité? Scores de gravité : SAPSII, APACHE, IGSII Le Gall JR. Critical Care 2005
Mortalité Mortalité attribuable = SMR infection nosocomiale - SMR sans IN Pas d études retrouvées dans PUBMED Comparaison Avant-Après action de prévention des ISO MacCall JL. Qual Manag Health Care 1998
Mortalité et REA RAISIN Etude de l influence l des IN sur la mortalité en réanimationr Comparaison de la mortalité observée (recueillie par réseau) et de la mortalité prédite (recueil du score IGSII) Difficultés : Adaptation du score IGSII : ajout de variables supplémentaires (durée de séjour hospitalier avant admission en réanimation) Ajustement sur diagnostic : source? classification?
Mortalité et REA RAISIN Données nationales 2002 à 2006 56 535 patients Mortalité observée (%) Mortalité prédite (%) SMR Groupe IN (n=8 831) 29,2 5,1 5,7 Groupe sans IN (n=38 811) 14,0 18,2 0,8 Total 16,9 27,3 0,6 Comparaison des groupes p<0,0001 p<0,0001
Durée de séjour Quelle est la durée de séjour «standard» d un patient en réanimation??? Durée de séjour IN versus sans IN Va dépendre de la pathologie initiale et comorbidités, de la prise en charge, de la gravité Même problématique que pour mortalité
Durée de séjour Principales méthodologies m : Études prospectives comparatives Etudes par modèles multivariés Variables dépendantes du temps expliquant IN Durée de séjour comme variable à expliquer
Durée de séjour Etudes cliniques comparatives : SCHULGEN G. J Clin Epidemiol 2000 2 études présentées Enquête ISO : 765 patients Surveillance PN en ICU : 756 patients Comparaison des durées moyennes de séjour des deux groupes est insuffisante
Durée de séjour Analyse multivariée de type survie nécessaire pour ajuster sur des facteurs de risque IN sera variable explicative dépendante du temps durée de séjour sera la variable à expliquer modèle = régression linéaire multiple. Analyse multivariée multi-états peut être utilisé
Durée de séjour Résultats des deux approches : ISO : +3,3 j {0,8-6,0} avec DMS = 10,9 j PN : + 4,0 j {1,5-6,1} ou +50% de DMS
Durée de séjour et REA RAISIN Même base (national, 2002 à 2006) Analyse brute : Groupe IN (8 831 patients) : DMS = 25,8j ± 24,9 Groupe sans IN (38 811 pat.) : DMS = 7,3j ± 8,6 Analyse multivariée : à faire
Perspectives Propositions pour prochaine campagne: Étude de la mortalité liée aux infections acquises en réanimation : Besoin d étendre le score IGSII : séjour avant admission Ajustement sur diagnostic principal PMSI? Etude de la durée de séjour liée aux IN : Pas d incidence sur enquête hormis ajustement sur diagnostic principal