Note stratégique relative à la qualité globale au CHR de la Citadelle I. Introduction A l heure où nos directions et leurs managers construisent le plan stratégique 2011-2013, il nous a semblé opportun de repréciser les grands axes de la politique qualité du CHR et plus singulièrement de son développement potentiel pour les prochaines années. Nous postulons que de nombreux acteurs de notre institution partagent l'énoncé des caractéristiques de soins de qualité que l'institut of Medicine (IOM, 1999) propose. A savoir, des soins orientés patient, efficaces, efficients, dispensés à temps, équitables et sans danger. Si tel est le cas, alors, nous sommes ouverts au principe que dans notre établissement, cette qualité des soins ne peut résulter que de la conjonction des efforts de chaque acteur hospitalier. Remarquons également que l'option prise au CHR de la Citadelle de confier à la Direction des Ressources humaines, le trajet administratif du patient, la communication interne et la «qualité» participe de ce principe. Une approche transversale des actions visant, in fine, à assurer à nos patients des soins de qualité devrait nous orienter vers le concept de qualité globale. Bien entendu, s impose à nous de rappeler que notre institution a, depuis de nombreuses années, soutenu et mis en œuvre des démarches et des actions de développement visant à fournir des soins de qualité à nos patients. Il serait prétentieux de tenter, dans le cadre de cette note, d en faire une énumération exhaustive. Gageons cependant que chacun, dans son périmètre d activité et de responsabilité, identifiera quelques réalisations marquantes qui pourront être décrites par ailleurs. Enfin, rappelons que c est à la fin de l année 2007 que la Présidence, la Direction générale et le Conseil de Direction ont engagé le CHR de la Citadelle dans une démarche d amélioration continue de la qualité initiée par le Spf Santé publique. C est à cette époque que sont décrits, notamment, les premiers éléments de la stratégie et des structures en matière de qualité. La qualité globale au CHR de la Citadelle Note stratégique validée en AG en date du 17/12/2010 Page 1 sur 6
II. La vision et les missions sous l angle de la qualité Nous reprenons dans ce paragraphe les éléments décrits dans l annexe au plan stratégique 2008/2010. II. a. La vision Le CHR de la Citadelle, hôpital public d excellence et de référence, veut offrir à la population, par l application de démarches d amélioration continue de la qualité, les services les plus efficients qui assurent la sécurité des patients. II. b. Les missions Nous avons pris l option de décrire les missions en les inscrivant dans les déclinaisons de la vision globale du CHR de la Citadelle, à savoir : Un hôpital ouvert sur son environnement et qui a pour mission de : Promouvoir et soutenir activement la collaboration avec les autres institutions de soins et les médecins qui collaborent avec le CHR de la Citadelle. Afin d utiliser les ressources disponibles et garantir aux patients une prise en charge optimale dans le cadre des bassins de soins. Un hôpital qui privilégie le partage des savoirs et qui a pour mission d Elaborer des projets d amélioration de la qualité hospitalière en reconnaissant et en utilisant les savoirs et les compétences de chacun dans une perspective multidisciplinaire et transversale. Un hôpital qui a pour valeur le respect mutuel et qui a pour mission de Favoriser la communication et la collaboration entre tous les services et les intervenants hospitaliers en vue d apporter les informations utiles aux agents, aux bénéficiaires des soins et à leurs proches. Un hôpital efficient qui a pour mission de Développer les trajets de soins afin de mettre en œuvre les moyens diagnostiques et thérapeutiques les plus adéquats aux besoins des patients. Un hôpital novateur qui a pour mission de Fonder sa pratique sur les données probantes (Evidence Based-Practice) et d encourager les recherches et initiatives dans le domaine de la qualité en plaçant le patient au centre des préoccupations de chacun. La qualité globale au CHR de la Citadelle Note stratégique validée en AG en date du 17/12/2010 Page 2 sur 6
III. Les structures qualité Nous aborderons ici le Comité de la Qualité Hospitalière (CoQH) et la Cellule Qualité et Support Projets qui ont été constitués au début de l année 2008. III. a. 1. Le Comité de la Qualité Hospitalière Organe d avis du Conseil de Direction, le CoQH, à l instar du Comité d Hygiène Hospitalière, est un «comité d intégration»; il est composé de collaborateurs provenant des différents pôles de l institution. Ces personnes sont directement ou indirectement impliquées dans des démarches qualité. Pour la plupart, elles sont responsables d actions d amélioration de la qualité dans leur domaine d activité (certification et accréditation ISO au laboratoire, Programme d Evaluation de la Qualité des Soins Infirmiers, application des normes HACCP en cuisine, ) voire pour un ensemble de services ou pour toute l institution en tant que membre d un comité tel le Comité d Hygiène Hospitalière, le Comité du Matériel Médical, le Comité Médico-Pharmaceutique, le Groupe de Gestion des Antibiotiques, le Comité de Prévention et de Protection au Travail, la Commission des plaintes, le Comité d hémovigilance, III. a. 2. Les missions du CoQH Coordonner les actions définies dans le plan annuel d action dans le respect des missions déterminées dans le plan stratégique; Proposer les indicateurs de la qualité hospitalière (QH) et de la sécurité des patients (SP); Analyser les rapports relatifs à la QH et à la SP émanant des différents comités légaux, commissions ou groupes de travail institutionnels; Analyser le rapport relatif aux déclarations d évènements indésirables et presqu accidents; Proposer et accompagner les démarches relatives à la QH et à la SP; Proposer et accompagner les actions de communication relatives à la QH et à la SP, ce tant en interne qu en externe. III. b. 1. La Cellule Qualité et Support Projets (CQSP) Si en termes de cadre, la CQSP est composée de 1,1 ETP (0,6 ETP coordinateur J. Labalue et 0,5 ETP infirmier M. Rouxhet), en termes de structure de fonctionnement, la CQSP s enrichit de la participation active du Dr I. Liebens - adjointe à la direction médicale, et de D. Putzeys - infirmier chef de service délégué par la directrice du pôle soins. Notons également que dans le cadre du projet TIM (Transfert Intra Muros) et, plus largement, dans le souhait de développement des analyses et améliorations de trajets de soins, E. Müller infirmier en chef est également associé aux travaux de la CQSP. La qualité globale au CHR de la Citadelle Note stratégique validée en AG en date du 17/12/2010 Page 3 sur 6
En plus des rencontres liées à des projets «qualité/sécurité patient» spécifiques, ces personnes se réunissent régulièrement afin de partager les informations et éventuellement orienter les différents projets/démarches qualité auxquels elles sont associées. III. b. 2. Les missions de la CQSP Préparer le plan stratégique et le plan annuel d action avec le CoQH; Préparer le plan de communication relatif à la QH et à la SP; Structurer et assurer le recueil des rapports relatifs à la QH et à la SP émanant des différents comités légaux, commissions ou groupes de travail institutionnels; Préparer le rapport relatif aux déclarations d évènements indésirables et presqu accidents; Assurer le soutien méthodologique aux démarches et actions QH et SP; Rédiger le rapport annuel d activité de la cellule Q et du CoQH; Assurer le secrétariat du CoQH. IV. Les objectifs et les orientations proposés dans le cadre du plan stratégique 2011-2013 IV. a. Les objectifs Les objectifs identifiés à ce jour répondent à trois axes d activité : 1. La poursuite du contrat «qualité et sécurité des patients» initié par le Spf Santé publique qui devrait s articuler autour des trois piliers définis précédemment, à savoir : a. Le système de gestion de la sécurité (SGS); b. L analyse et le développement de processus de soins; c. Le développement et/ou l adaptation et/ou la mise en œuvre et le suivi d un ensemble d'indicateurs multidimensionnels en matière de qualité et de sécurité des patients. 2. La nécessité d assurer la visibilité des projets/démarches qualité du CHR de la Citadelle 3. Les différents partenariats autres que le Spf (Santhea, UNMS, les ESP de l ULg, de l ULB et de l UCL) La qualité globale au CHR de la Citadelle Note stratégique validée en AG en date du 17/12/2010 Page 4 sur 6
Les objectifs sont dès lors de : Mettre en œuvre le processus de signalement des événements indésirables et des presqu incidents dans tous les services du CHR de la Citadelle; Structurer et partager la démarche de suivi des indicateurs (validés par le CoQH) auprès de tous les intervenants concernés. Et aussi, de consolider les indicateurs qualité choisis par les différents pôles (à titre d exemple, trois indicateurs proposés par le pôle médical : le taux de réadmission, la satisfaction des médecins traitants, la perception de la qualité par les médecins généralistes); Réaliser et partager le cadastre des démarches et projets qualité transversaux du CHR (exemples : les cinq projets dans le cadre du plan cancer, la simplification des procédures administratives, la nutrition clinique, la mise en œuvre d un datawarehouse, la pharmacie clinique, ); Répondre aux exigences du contrat «qualité et sécurité des patients» qui comportera certainement : o L analyse et le développement d un nouveau Transfert Intra Muros; o Une nouvelle mesure de la perception de la «Culture de la sécurité des patients» dans notre institution. IV.b. Les orientations de la politique qualité L autorité régionale s inscrit dans une démarche d agrément qui nous impose de respecter les prescrits légaux. Lors de leur dernière visite d agrément, les inspecteurs du Service Public de Wallonie ont souligné que notre politique de qualité montrait de nombreuses initiatives mais avec un manque de ligne directrice L autorité fédérale a, quant à elle, clairement axé sa politique qualité sur le développement de la sécurité des patients. De nombreuses actions, au niveau national, ont été menées dans ce sens et notre institution est inscrite dans ce mouvement. Cependant, nous devons nous interroger, aujourd hui, sur les orientations que nous souhaitons donner à notre management de la qualité. Celui-ci doit indiscutablement intégrer tous les aspects de la sécurité des patients mais aussi les autres dimensions de la qualité. Nous avons évoqué dans les chapitres précédents combien les initiatives qualité sont importantes et portées par de nombreux collaborateurs au sein du CHR. Par ailleurs, plusieurs objectifs stratégiques proposés par les directions de pôle pour les années 2011-2013 témoignent de cette préoccupation. La qualité globale au CHR de la Citadelle Note stratégique validée en AG en date du 17/12/2010 Page 5 sur 6
A ce stade de notre réflexion, nous plaidons pour un engagement formel, de toutes les parties prenantes, qui pourrait reposer, par exemple, sur l élaboration d une charte qualité globale. Il nous paraît également utile d inscrire l ensemble de ces démarches dans un projet ambitieux de développement de la qualité globale qui serait soutenu par une approche structurée de type certification. Certes, les moyens à mettre en œuvre n ont aucune commune mesure avec ceux mobilisés aujourd hui. Mais, c est probablement un des développements qui pourront positionner le CHR de la Citadelle comme acteur majeur dans le paysage hospitalier liégeois voire régional. C est aussi, et nous en sommes convaincus, un des axes de valorisation de nos collaborateurs à tous les niveaux de l entreprise. La qualité globale au CHR de la Citadelle Note stratégique validée en AG en date du 17/12/2010 Page 6 sur 6