CENTRE HOSPITALIER Maurice DESPINOY BP 631 97 261 FORT DE FRANCE CEDEX Tél : 05 96 48 86 60 - : 0596 48 70 31 La lettre de la Qualité et de la Gestion des Risques N 6 Février 2019 La visite de certification V2014 a eu lieu du 14 au 18 mai 2018. SOMMAIRE VISITE DE SUIVI V2014 Les experts visiteurs seront présents au mois de juin 2019 Les Résultats de la V2014 Le Compte Qualité Supplémentaire Nouvelle organisation Pour mémoire 1
RESULTATS DE LA V2014 Sonia EDOUARD Directrice Qualité & Gestion des Risques L établissement a été destinataire d un premier rapport pour observations à la fin du mois de JUILLET 2018. A l issue des échanges contradictoires, nous avons reçu le rapport définitif au mois de DECEMBRE 2018. Il s agit du délai réglementaire de réception des conclusions de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui s étale sur une période de six mois après la visite. Les conclusions du rapport font état d un «sursis à statuer sur la certification de l établissement en raison de réserves dans l attente des résultats d une visite de suivi (D)», portant sur les écarts observés initialement. En clair, l établissement ne connaîtra son niveau de certification qu à l issue de la visite de suivi annoncée pour le mois de JUIN 2019. Il est attendu de l établissement la production et la mise en œuvre d un Compte Qualité Supplémentaire qui doit présenter : - Les actions réalisées ou engagées permettant de maîtriser les risques mis en évidence par les écarts soulignés dans le rapport de certification et démontrer l efficacité de ces actions. Le Compte Qualité Supplémentaire porte à minima sur la ou les thématiques ayant fait l objet de réserves. La thématique «Management Qualité & Gestion des Risques» est obligatoirement «ré investiguée» lors d une visite de suivi. 2
SUPPORTS PREPARATION VISITE DE SUIVI Les tableaux ci après nous fournissent les données à prendre en compte pour préparer efficacement la prochaine visite de certification du mois de juin 2019. La qualification détermine le niveau de gravité de l écart. L écart est évalué par rapport aux exigences liées au critère tel que référencé dans le manuel de certification. Constant ASSOGBA Responsable du Service Qualité & Gestion des Risques Notre établissement doit formaliser les préconisations afférentes avant le 30 avril 2019 et s assurer de la mise en œuvre effective des actions retenues. Un engagement de tous dont celui du service Qualité qui reste dans la nouvelle organisation un partenaire disponible et averti pour le transfert des compétences Tous les supports ci-après sont accessibles sur YES : Chemin d accès : Gestion Documentaire Mes classeurs - classeur public - Document Qualité 3
Niveau de décision : Réserve Point sensible : 7 Non conformité : 7 4
Niveau de décision : Réserve Point sensible : 11 Non-conformité : 5 5
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Niveau de décision : OBLIGATION D AMELIORATION Point sensible : 9 Non-conformité : 2 7
LE COMPTE QUALITE SUPPLEMENTAIRE Le Compte Qualité Supplémentaire répond à une méthodologie et fait l objet d une analyse permettant de : Ajouter un risque qui n aurait pas été identifié dans le Compte qualité transmis précédemment à la HAS Revoir la hiérarchisation de ses risques notamment en modifiant le niveau de maîtrise indiqué Actualiser le dispositif de maîtrise d un risque déjà connu Revoir son plan d actions (déclinaison des actions, révision des échéance, etc ) Créer les indicateurs ou résultats d évaluation permettant d aider l établissement dans l identification de ses risques et dans le suivi de ses actions Présenter les nouveaux résultats des indicateurs ou d évaluation permettant de mesurer l attente des objectifs La transmission à la HAS des éléments attendus, en lien avec le Compte Qualité Supplémentaire doit être effectuée la dernière semaine du mois d AVRIL 2019, délai de rigueur. Nous encourageons les groupes de travail à s organiser en vue du respect des délais. 8
NOUVELLE ORGANISATION Juliette NAPOL Directrice Générale Les résultats de la visite ont permis de se rendre compte, des écarts entre l organisation institutionnelle affichée, et celle des pôles d activités. Il met en exergue l absence formalisée des relais au niveau des pôles. Les fiches de missions communiquées à l encadrement (Chefs de pôles, Cadres Supérieurs de Santé, Cadres de Santé, Directions Fonctionnelles, Président de CME, Référents Qualité) ne font pas encore l objet d une appropriation adaptée. Toutefois, il faut également reconnaître que le personnel n est pas encore en maîtrise de la culture du risque et il conviendra d y remédier par le biais de l accompagnement et de la formation. Il s en suit cette réorganisation du système Management Qualité des Risques, en vigueur depuis le 1 er janvier 2019. 9
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POUR MEMOIRE. Il est attendu de tous les pôles : UNE STRATEGIE La mise en place d'un groupe de référence Qualité au sein du pôle disposant d'un calendrier d'activités UNE APPROPRIATION DES OUTILS «QUALITÉ» UNE CAPACITÉ À DÉMONTRER LEURS ACTIONS DE COORDINATION AVEC LE SERVICE QUALITÉ UNE APTITUDE A mettre en œuvre les actions d amélioration inscrites au Compte Qualité, De s approprier les outils Qualité et à en assurer la traçabilité par une communication ascendante /descendante avec le service Qualité. UNE ORGANISATION La prise en compte d'un agenda Qualité permettant de traduire sur le plan opérationnel les actions d'amélioration préconisées par les groupes processus et validées en COPIL Qualité. Un encadrement de proximité en référence avec l'organisation en pôle qui devra s'appuyer sur le Référentiel V2014 notamment dans ses aspects d'évaluation en continu Aussi, des une processus aptitude "Parcours des équipes patient", "Droit des patients" au moins pour la prochaine visite de juin 2019 11
LES OUTILS A LA DISPOSITION DES EQUIPES Modèle calendrier perpétuel Management QGDR de l'intra Emargement reunions calendrier perpétuel Management opérationnel de la démarche modifié en 2018 Fiche actions Encadrement de pôle Certification V2014 Fiche actions CME Fiche actions Direction des Soins Fiche de Mission Référent Qualité modifié en 2018 Fiche missions PILOTE DE PROCESSUS liste 20 thematiques V2014 Programme Qualité & Gestion des Risques 2019-2023 Circuit de validation d'une procédure /protocole Qualité 12