La démographie médicale à l AP-HP

1 ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS DIRECTION DE LA POLITIQUE MEDICALE DEPARTEMENT DES RESSOURCES HUMAINES MEDICALES La démographie médicale à l AP-HP Etat des lieux et prospectives à l horizon 2020 Projet pour le plan stratégique 2010-2014 2009 S. PONTONE 1 et P. MAURY 2 1 Silvia PONTONE : Praticien hospitalier à l hôpital Robert Debré, chargée de mission à la DPM et chercheur-associé à l INED (Unité de recherche 5 : Mortalité, Santé, Epidémiologie) 2 Pascal MAURY : Chef du bureau des effectifs et études prévisionnelles à la DPM

2 Liste des abréviations PU-PH : MCU-PH : PHU : CCA : AHU : PH : PH-TP : PH-TPA : PH-FU : PC : PAC : ASSH : ETP : professeur des universités praticien hospitalier maître de conférences praticien hospitalier praticien hospitalo-universitaire chef de clinique assistant assistant hospitalo-universitaire praticien hospitalier praticien hospitalier à temps plein praticien hospitalier à temps partiel praticien hospitalier avec fonction universitaire (ceci concerne les praticiens hospitaliers ayant un poste d enseignement dans une faculté de pharmacie) praticien contractuel praticien adjoint contractuel assistant hospitalier équivalent temps plein

AVANT-PROPOS 3

4 Les études démographiques conduites au cours des années 90 ont sensibilisées les pouvoirs publics au risque démographique à partir de 2010. C est dans ce cadre que l AP-HP a souhaité éclairer ses deux derniers plans stratégiques par une étude de la démographie médicale. Le premier rapport réalisé en 2000 3 prévoyait des difficultés à venir en anesthésie réanimation et en anatomie et cytologie pathologiques mais était confiant sur les perspectives de renouvellement des effectifs dans les autres disciplines jusqu en 2010. Le second rapport réalisé en 2004 4 prenait acte des mesures correctrices engagées par les pouvoirs publiques visant à atténuer les évolutions attendues de la démographie médicale (constitution de filières pour l anesthésie réanimation, la pédiatrie et la gynécologie obstétrique, augmentation du numerus clausus à partir de l an 2000, mesures diverses incitant les médecins à prolonger leur activité, ouverture du plein exercice de la médecine pour les médecins à diplôme non européen, expérimentations de coopération entre professionnels de santé et transferts de compétences etc.). Mais ce rapport soulignait que ces diverses mesures correctrices, prises tardivement, ne permettaient pas d enrayer la diminution attendue à partir de 2010. Alors que les deux précédents rapports qui se situaient dans le cadre de prévisions à moyen terme, n introduisaient pas de contraintes fortes sur les plans stratégiques, le présent document qui couvre la période 2010 à 2020, et en particulier 2011-2015 présente des constats qui ne peuvent être ignorées dans le cadre du plan stratégique 2010-2014 en cours d élaboration. Cette démarche menée par l AP-HP depuis 10 ans s inscrit dans les recommandations du dernier rapport annuel 2009 de la Cour des Comptes dans le chapitre consacré aux personnels des établissements publiques de santé 5. Celle-ci insiste en particulier sur la nécessité «de disposer d une bonne connaissance de la situation des personnels hospitaliers et d analyses prospectives pertinentes indispensables pour faire évoluer l offre de soins, asseoir les dispositifs de Gestion Prévisionnelle des Emplois, des Effectifs et des Compétences (GPEEC), ou présider à une politique de recrutement et de formation adaptée». 3 PONTONE S. Rapport sur la démographie des médecins à l AP-HP : Données actuelles et prospectives à l horizon 2010. Paris, Direction de la Politique Médicale, Assistance Publique Hôpitaux de Paris. 65 p., janvier 2000. 4 MAURY P, PONTONE S. La démographie médicale à l AP-HP : Etat des lieux, prospectives et propositions d action ; Plan stratégique 2005-2009. Rapport de la Direction de la Politique Médicale à la CME de l'assistance Publique - Hôpitaux de Paris. Paris, 81 p., octobre 2004. 5 Rapport annuel de la Cour des Comptes, février 2009. http://www.ccomptes.fr/fr/cc/documents/rpa/a6- personnels-etablissements-publics-de-sante.pdf

5 Ce document s est enrichi par rapport aux précédents d informations plus complètes sur les flux d entrées dans le corps médical en prenant en compte non seulement les diplômés issus du cursus universitaire francilien mais aussi les flux migratoires inter régionaux et internationaux. Grâce à la connaissance de la situation démographique régionale, il permet de mieux estimer les perspectives de recrutement de l AP-HP au regard des besoins des autres établissements de santé et du secteur libéral. Conformément aux projections démographiques publiées depuis plus de quinze ans 6, 7, 8, 9, 10 et confirmées très récemment 11, la période qui s ouvre va être marquée par une baisse généralisée des effectifs médicaux et de la densité médicale. Ainsi, la densité médicale dans la région Ile-de-France serait réduite de 20 à 25% à sa période la plus basse en 2020. Le nouveau plan stratégique ne peut ignorer ce contexte démographique auquel l AP-HP ne pourra se soustraire en raison de l importance de ses effectifs et de son poids comme centre formateur et dispensateur de soins. Il se situe en effet pour la première fois dans le cadre d une raréfaction des ressources humaines médicales. L identification des ressources médicales actuelles et futures est un critère important pour apprécier la capacité de l institution à s adapter aux évolutions de la demande de soins et à mettre en œuvre ses orientations, notamment concernant le développement de certaines activités médicales. 6 PONTONE S, BROUARD N, MOULIN J, DESMONTS JM. Vers un manque d anesthésistes réanimateurs en France : de combien et quand? Ann Fr Anesth Réanim 1991 ; 10 : 362-78 7 PONTONE S, MEYOHAS J. Les anesthésistes réanimateurs de l AP-HP ; Analyse démographique descriptive et prévisionnelle. Rapport à la Direction des Affaires Médicales, AP-HP, juin 1993, 31 pages. 8 PONTONE S. Evolution des effectifs de praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs dans les prochaines années. Vers une crise? Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 1073-9. 9 VILAIN A. Médecins : une baisse programmée des effectifs entre 2004 et 2009. Informations Rapides, SESI, N 96, mars 1998. 10 PONTONE S. Un modèle expérimental d analyse et de projection démographiques : L anesthésie réanimation, la gynécologie obstétrique, l ophtalmologie et la radiologie. Actes des VI es Assises Hospitalo- Universitaires du 21 octobre 1999 consacrées à la démographie médicale, Nancy. Gestions Hospitalières 2000 ; N 401 : 785-786. 11 ATTAL-TOUBERT K, VANDERSCHELDEN M. La Démographie médicale à l horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales. Etudes et Résultats, n 679, Drees, février 2009.

6 PREMIERE PARTIE : LE CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE NATIONAL ET REGIONAL

7 I - LES EFFECTIFS MÉDICAUX EN FRANCE MÉTROPOLITAINE L analyse des effectifs médicaux et de leur évolution en France métropolitaine et en Île-de-France a été réalisée à partir des données du Conseil National de l Ordre des Médecins 12, 13, en raison de la plus grande fiabilité des données notamment pour certaines spécialités 14 comparée à celles du fichier Adeli dit «redressé» de la Direction de la Recherche, des Études, de l Évaluation et des Statistiques (Drees). Les travaux de recherche qui visent à une meilleure estimation des effectifs médicaux 15 sont essentiels car ils conditionnent en particulier la qualité de l estimation des besoins de formation des médecins. Il est urgent que le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) soit opérationnel pour assurer la fiabilité des données. Depuis 2004, le Conseil national de l Ordre des médecins publie par spécialité que les effectifs de médecins en activité régulière en excluant ainsi les médecins ayant une activité intermittente. C est pour cette raison que l évolution des effectifs n est présentée qu à partir de l an 2000, première année où nous disposions de ces données jusqu au 31 décembre 2007. Pour mémoire, le tableau 1 bis retrace l évolution des effectifs en activité globale (activité régulière et intermittente réunie) jusqu au 31 décembre 2005 en France métropolitaine. La France métropolitaine comporte 196 727 médecins en activité régulière au 31 décembre 2007 dont 101 956 spécialistes hors médecine générale (tableau 1). La densité médicale est de 320 médecins pour 100 000 habitants (tableau 2). Celle-ci était de 206 en 1979. Ainsi, depuis plus de 25 ans, la densité médicale s est accrue de 44%. L évolution des effectifs nationaux entre 2000 et 2007 se caractérise par une croissance ralentie de 0,9% par an alors qu elle était encore de 2,5% entre 1989 et 2002. Les spécialistes (hors médecine générale) représentent 52% de l ensemble des médecins. Ils sont désormais majoritaires alors qu ils ne représentaient que 48% en 2002. En effet, la baisse du numerus clausus a favorisé la démographie des spécialistes au détriment de la médecine générale 12 Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2008, étude n 41, CNOM, 160 p. 13 Démographie médicale française : situation au 1 er janvier 2001, étude n 34, CNOM, 95 p. 14 PONTONE S., BROUARD N., SCHERPEREEL P., BOULARD G., ARDUIN P. Les médecins anesthésistes réanimateurs en France en 1999. Premiers résultats de l enquête démographique nationale CFAR SFAR INED. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 21 : 1-28, 2002. 15 BROUARD N., PONTONE S., SCHERPEREEL P. Modeling Multisite Activity from Occupational Surveys: Deducing the Number of Anesthesiologists from a Count of Anesthesiology Posts in France. Mathematical Population Studies, 2007, 14:2, 77-92.

8 avant qu elle ne soit reconnue comme spécialité à part entière à partir de 2004. La croissance a été de 3,7% par an pour les spécialistes contre 1,8% pour la médecine générale entre 1980 et 2005. Sur la période plus récente, 2000 à 2007, la progression moyenne des effectifs médicaux de 0,9% l an masque des disparités importantes entre les spécialités médico-chirurgicales en raison de l absence de régulation fine des flux de formation pour chacune d entre elle. Ainsi, la progression des spécialités chirurgicales est plus importante (1,4% par an) que la moyenne tout comme celle des biologistes (1,5%), celle des psychiatres se situant à un taux intermédiaire (1,2%). Par ailleurs, à l intérieur de chaque groupe de spécialités, on observe des variations tout aussi importantes. Par exemple en chirurgie, on observe une progression annuelle des effectifs de 17% en chirurgie infantile, de 15,3% en chirurgie plastique et reconstructrice et de 13,3% en urologie pour une progression moyenne de 1,4% par an de l ensemble des spécialités chirurgicales. A contrario, les effectifs de la stomatologie et ceux de la chirurgie ORL et cervico-faciale sont en diminution respectivement de 2,6% et 0,5% par an. Parmi les spécialités médicales, la pédiatrie et l anesthésie réanimation qui ont fait l objet jusqu à ce jour d une régulation de leur flux de formation par la mise en place d une filière spécifique au concours de l internat qualifiant puis à l examen classant national (ECN) ont une progression de leurs effectifs supérieure à la moyenne de l ensemble des spécialités médicales (1,2 et 1,3% par an respectivement). A l inverse, d autres disciplines présentent déjà une croissance nulle (la dermatologie et la rhumatologie) ou très faible (la médecine physique réadaptation et la médecine du travail), voire une diminution de leurs effectifs : la médecine interne (-0,6%) et la psychiatrie de l enfant et de l adolescent (-0,9% par an) alors que la psychiatrie de l adulte progresse de 1,2% par an.

9 TABLEAU 1 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE MEDECINS EN ACTIVITE REGULIERE EN FRANCE METROPOLITAINE ENTRE 2000 ET 2007* Effectifs en activité régulière Effectifs en activité régulière Taux de variation annuel Spécialités médicales 2000 2007 2000-2007 Anatomie et Cytologie Pathologiques 1 413 1 437 0,3% Anesthésie-Réanimation 8 705 9 360 1,2% Biologie Médicale 2 313 2 536 1,5% Cardiologie et Maladies vasculaires 5 530 5 855 1,0% Dermatologie et Vénéréologie 3 757 3 759 0,0% Endocrinologie et Métabolisme 1 294 1 473 2,2% Gastro-entérologie et Hépatologie 3 068 3 211 0,8% Génétique médicale 137 190 5,5% Gériatrie - 547 - Gynécologie médicale et Obstétrique 2 218 2 119-0,8% Gynécologie Médicale - 1 932 - Hématologie 182 247 5,1% Médecine du travail 5 769 5 890 0,3% Médecine Générale (MG) et spécialité MG 92 234 94 771 0,5% Médecine Interne 2 384 2 332-0,4% Médecine Nucléaire 428 537 3,8% Néphrologie 977 1 158 2,8% Neurologie 1 589 1 823 2,3% Neuro-Psychiatrie 590 257-13,9% Oncologie Hématologique - 13 - Oncologie Médicale 494 612 3,6% Radiothérapie et Onco-radiothérapie 577 647 1,9% Pédiatrie 5 830 6 309 1,3% Pneumologie 2 360 2 527 1,1% Psychiatrie 10 482 11 271 1,2% Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent 1 262 1 199-0,9% Radiodiagnostic et imagerie médicale 6 744 7 042 0,7% Radiodiagnostic et radiothérapie 27 114 24,0% Réanimation Médicale - 99 - Recherche Médicale 15 14-1,1% Médecine physique et de Réadaptation 1 717 1 734 0,2% Rhumatologie 2 460 2 453 0,0% Santé publique et Médecine sociale 1 282 1 477 2,4% Total spécialités médicales 165 838 174 945 0,9% Spécialités chirurgicales Chirurgie de la Face et du Cou - 2 - Chirurgie Maxillo-faciale - 67 - Chirurgie Viscérale et Digestive 550 653 2,9% Chirurgie Générale 4 375 3 529-3,6% Chirurgie orthopédique 2 111 2 482 2,7% Chirurgie infantile 73 202 17,0% Chirurgie plastique reconstructrice 273 685 15,3% Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 147 260 9,5% Chirurgie urologique 374 833 13,3% Chirurgie vasculaire 398 448 2,0% Gynécologie-obstétrique 2 568 3 124 3,3% Neuro-chirurgie 323 386 3,0% Ophtalmologie 5 193 5 221 0,1% ORL et chirurgie cervico faciale 2 822 2 731-0,5% Stomatologie 1 357 1 159-2,6% Total spécialités chirurgicales 20 014 21 782 1,4% Total 185 852 196 727 0,9% * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier 2001. CNOM, étude n 34, 95 p. * Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2008. CNOM, étude n 41, 160 p.

10 TABLEAU 1 BIS : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE MEDECINS EN ACTIVITE GLOBALE EN FRANCE METROPOLITAINE ENTRE 1989 ET 2005* Spécialités médicales Effectifs Effectifs Effectifs Effectifs Taux de variation annuel Taux de variation annuel 1989 2000 2004 2005 1989-2005 2000-2005 Anatomie et cytologie pathologique humaine 987 1 478 1 523 1 535 2,8% 0,8% Anesthésie-Réanimation 7 345 9 001 9 741 9 915 1,9% 1,9% Biologie Médicale 1 009 2 351 2 608 2 664 6,3% 2,5% Cardiologie et Maladies vasculaires 3 974 5 429 5 914 5 967 2,6% 1,9% Dermatologie et Vénéréologie 3 141 3 901 4 028 4 033 1,6% 0,7% Endocrinologie et Métabolisme 603 1 251 1 449 1 476 5,7% 3,3% Gastro-Entérologie 2 122 3 022 3 237 3 257 2,7% 1,5% Génétique médicale - 119 151 167-6,8% Gériatrie - - 0 55 - - Gynécologie et Obstétrique - 2 305 2 279 2 150 - -1,4% Gynécologie Médicale - - 0 16 - - Hématologie - 146 208 220-8,2% Médecine du travail 24 5 786 6 184 6 234 41,5% 1,5% Médecine Générale 82 707 101 147 104 556 104 783 1,5% 0,7% Médecine Interne 2 089 2 356 2 417 2 421 0,9% 0,5% Médecine Nucléaire - 425 497 522-4,1% Néphrologie 435 893 1 095 1 154 6,3% 5,1% Neurologie 749 1 514 1 737 1 782 5,6% 3,3% Neuro-Psychiatrie 1 753 756 449 379-9,1% -13,8% Oncologie Hématologique - - 0 2 - - Oncologie Médicale 1 469 543 580 48,8% 4,2% Oncologie radiothérapique 391 552 655 665 3,4% 3,7% Pédiatrie 4 932 5 904 6 367 6 474 1,7% 1,8% Pneumologie 1 732 2 287 2 524 2 545 2,4% 2,1% Psychiatrie 7 149 10 335 11 043 11 174 2,8% 1,6% Psychiatrie Option Enfant Adolescent 692 1 320 1 271 1 260 3,8% -0,9% Radiodiagnostic 5 797 6 969 7 554 7 668 1,8% 1,9% Radiologie et imagerie 32 30 24 21-2,6% -7,1% Réanimation Médicale - - 1 1 - - Recherche Médicale 4 15 15 15 8,6% 0,0% Rééducation et réadaptation fonctionnelle 1 271 1 749 1 803 1 792 2,2% 0,5% Rhumatologie 2 160 2 493 2 568 2 553 1,1% 0,5% Santé Publique 26 1 244 1 479 1 528 29,0% 4,1% Total spécialités médicales 131 125 175 247 183 920 185 008 2,1% 1,1% Spécialités chirurgicales Chirurgie générale, digestive et viscérale 5 408 5 192 4 570 4 496-1,2% -2,9% Chirurgie orthopédique 750 1 953 2 347 2 420 7,6% 4,3% Chirurgie infantile - 59 168 175-21,7% Chirurgie plastique reconstructrice - 235 623 676-21,1% Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire - 146 199 217-7,9% Chirurgie urologique 3 310 727 763 41,4% 18,0% Chirurgie vasculaire - 368 426 442-3,7% Gynécologie-obstétrique 1 225 2 667 2 779 2 996 5,8% 2,3% Neuro-chirurgie 199 320 364 373 4,0% 3,1% Ophtalmologie 5 135 5 346 5 490 5 502 0,4% 0,6% ORL 2 786 2 862 2 896 2 886 0,2% 0,2% ORL et chirurgie cervico-faciale - - 0 5 - Stomatologie 1 841 1 473 1 355 1 318-2,1% -2,2% Total spécialités chirurgicales 17 347 20 931 21 944 22 269 2,2% 1,2% Total 148 472 196 178 205 864 207 277 2,1% 1,1% * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier 2001. CNOM, étude n 34, 95 p. * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier 2005. CNOM, étude n 38, 141 p. * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier 2006. CNOM, étude n 39, 141 p.

11 TABLEAU 2 : DENSITE DE MEDECINS POUR 100 000 HABITANTS EN METROPOLE ET EN ILE-DE-FRANCE EN 2007* France métropolitaine Ile-de-France Rapport des Spécialités médicales Effectifs Densité médicale Effectifs Densité médicale densités Ile-de- (activité régulière) pour 100 000 habitants (activité régulière) pour 100 000 habitants France / Métropole Anatomie et cytologie pathologique humaine 1 437 2,3 375 3,2 1,4 Anesthésie-Réanimation 9 360 15,2 1 991 17,2 1,1 Biologie Médicale 2 536 4,1 708 6,1 1,5 Cardiologie et Maladies vasculaires 5 855 9,5 1 440 12,4 1,3 Dermatologie et Vénéréologie 3 759 6,1 1 056 9,1 1,5 Endocrinologie et Métabolisme 1 473 2,4 402 3,5 1,5 Gastro-entérologie et Hépatologie 3 211 5,2 757 6,5 1,3 Génétique médicale 190 0,3 59 0,5 1,7 Gériatrie 547 0,9 139 1,2 1,4 Gynécologie médicale et Obstétrique 2 119 8,1 634 13,2 1,6 Gynécologie Médicale 1 932 7,4 638 13,3 1,8 Hématologie 247 0,4 84 0,7 1,8 Médecine du travail 5 890 9,6 1 326 11,5 1,2 Médecine Générale 94 771 154,0 18 266 157,8 1,0 Médecine Interne 2 332 3,8 697 6,0 1,6 Médecine Nucléaire 537 0,9 122 1,1 1,2 Néphrologie 1 158 1,9 272 2,3 1,2 Neurologie 1 823 3,0 457 3,9 1,3 Neuro-Psychiatrie 257 0,4 69 0,6 1,4 Oncologie Hématologique 13 0,0 4 0,0 1,6 Oncologie Médicale 612 1,0 183 1,6 1,6 Radiothérapie et Onco-radiothérapie 647 1,1 152 1,3 1,2 Pédiatrie** 6 309 56,1 1 948 86,3 1,5 Pneumologie 2 527 4,1 535 4,6 1,1 Psychiatrie 11 271 18,3 3 459 29,9 1,6 Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent 1 199 1,9 336 2,9 1,5 Radiodiagnostic et imagerie médicale 7 042 11,4 1 632 14,1 1,2 Radiodiagnostic et radiothérapie 114 0,2 40 0,3 1,9 Réanimation Médicale 99 0,2 39 0,3 2,1 Recherche Médicale 14 0,0 7 0,1 2,7 Médecine physique et de Réadaptation 1 734 2,8 286 2,5 0,9 Rhumatologie 2 453 4,0 622 5,4 1,3 Santé publique et Médecine sociale 1 477 2,4 416 3,6 1,5 Total spécialités médicales 174 945 284,3 39 151 338,2 1,2 Spécialités chirurgicales Chirurgie de la Face et du Cou 2 0,0 0 0,0 0,0 Chirurgie Maxillo-faciale 67 0,1 12 0,1 1,0 Chirurgie Viscérale et Digestive 653 1,1 120 1,0 1,0 Chirurgie Générale 3 529 5,7 726 6,3 1,1 Chirurgie orthopédique 2 482 4,0 533 4,6 1,1 Chirurgie infantile 202 0,3 45 0,4 1,2 Chirurgie plastique reconstructrice 685 1,1 221 1,9 1,7 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 260 0,4 75 0,6 1,5 Chirurgie urologique 833 1,4 160 1,4 1,0 Chirurgie vasculaire 448 0,7 76 0,7 0,9 Gynécologie-obstétrique** 3 124 12,0 675 14,1 1,2 Neuro-chirurgie 386 0,6 80 0,7 1,1 Ophtalmologie 5 221 8,5 1 381 11,9 1,4 ORL et chirurgie cervico-faciale 2 731 4,4 732 6,3 1,4 Stomatologie 1 159 1,9 361 3,1 1,7 Total spécialités chirurgicales 21 782 35,4 5 197 44,9 1,3 Total 196 727 319,7 44 348 383,1 1,2 * Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2008. CNOM, étude n 41,,160 p. * Insee Recensement de la population (1990, 1999), Insee Estimations de la population au 1 er janvier 2007 ** : La densité médicale des pédiatres est calculée sur la population de moins de 15 ans, celle des gynéco-obstétriciens sur la population des femmes de 15 ans et plus.

12 II - LES EFFECTIFS MÉDICAUX EN ÎLE-DE-FRANCE L Île-de-France compte 44 348 médecins en activité régulière dont 18 266 généralistes et 26 082 autres spécialistes au 31 décembre 2007 (tableau 3). La densité médicale régionale est de 383 médecins, soit une densité supérieure à la moyenne nationale de 20% (tableau 2). Elle était supérieure de 50% en 2002. De façon remarquable, les spécialistes y sont majoritaires avec 59% des effectifs médicaux contre 52% en France métropolitaine. On note en Île-de- France une amplification du phénomène de déséquilibre démographique entre généralistes et spécialistes décrit précédemment au niveau national. La densité médicale en Île-de-France est supérieure à la moyenne nationale pour l ensemble des spécialités à l exception notable de la médecine physique et rééducation fonctionnelle que nous avions déjà pointée en 2002 mais également de la chirurgie vasculaire qui n était pas concernée en 2002. Comme pour les autres régions, cette densité moyenne recouvre d importantes disparités entre Paris et les autres départements. Alors que jusqu en 2000 encore, le rythme de progression de l ensemble des médecins en Île-de-France était comparable à celui de la France métropolitaine, il a depuis décroché de 1,5% à 0,4% par an contre 0,9% par an pour la France métropolitaine de 2003 à 2007. Ceci est la conséquence directe de la réduction drastique du nombre de postes au concours de l internat en Ilede-France au profit des autres régions françaises que nous développons dans le chapitre consacré aux flux de formation. Depuis 2008, la densité médicale nationale amorce sa baisse. Celle-ci est nettement plus prononcée en Île-de-France qui présente désormais un grand nombre de spécialités en régression démographique. - En chirurgie, sont particulièrement touchées la stomatologie (-4,6% par an), l ORL (-3%),) et l ophtalmologie (-1,3%), et dans une moindre mesure, l orthopédie (+0,8%) et la chirurgie vasculaire (+1,3%). - En médecine : la médecine interne (-1,9%), la psychiatrie de l enfant et de l adolescent (-1,5%), la médecine générale (-1,4%), la cardiologie, la dermatologie et la gastro-entérologie (-0,8%), la rhumatologie et la radiologie (-1%). A contrario, certaines spécialités enregistrent des progressions extrêmement fortes telles que la chirurgie infantile (+30,5% par an), l urologie (+28%), la chirurgie thoracique cardio-vasculaire (+25,4%), la neurologie (2,7%), la néphrologie (2,5%), la pneumologie (2,1%), l oncologie médicale (5,5%), la santé publique et la médecine sociale (4,%).

13 Pour les spécialités émergentes, telles que la génétique médicale et l hématologie, les taux de progression atteignent encore respectivement 6,9% et 6,1% par an contre 32% et 18% par an entre 1997 et 2002. L Île-de-France totalise ainsi le tiers des effectifs nationaux. Ces dynamiques démographiques contrastées en Île-de-France témoignent de l absence de régulation entre les disciplines au sein de la région qui favorise ainsi le libre choix des internes.

14 TABLEAU 3 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE MEDECINS EN ACTIVITE REGULIERE EN ILE-DE-FRANCE ENTRE 2003 ET 2007* Effectifs en activité régulière Effectifs en activité régulière Taux de variation annuel Spécialités médicales 2003 2007 entre 2003 et 2007 Anatomie et Cytologie Pathologiques 368 375 0,6% Anesthésie-Réanimation 1 971 1 991 0,3% Biologie Médicale 702 708 0,3% Cardiologie et Maladies vasculaires 1 477 1 440-0,8% Dermatologie et Vénéréologie 1 083 1 056-0,8% Endocrinologie et Métabolisme 375 402 2,3% Gastro-entérologie et Hépatologie 776 757-0,8% Génétique médicale 48 59 6,9% Gériatrie - 139 - Gynécologie médicale et Obstétrique 655 634-1,1% Gynécologie Médicale - 638 - Hématologie 70 84 6,1% Médecine du travail 1 297 1 326 0,7% Médecine Générale (MG) et spécialité MG 19 027 18 266-1,4% Médecine Interne 738 697-1,9% Médecine Nucléaire 111 122 3,1% Néphrologie 252 272 2,5% Neurologie 422 457 2,7% Neuro-Psychiatrie 177 69-31,4% Oncologie Hématologique - 4 - Oncologie Médicale 155 183 5,5% Radiothérapie et Onco-radiothérapie 152 152 0,0% Pédiatrie 1 916 1 948 0,6% Pneumologie 503 535 2,1% Psychiatrie 3 360 3 459 1,0% Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent 351 336-1,5% Radiodiagnostic et imagerie médicale 1 680 1 632-1,0% Radiodiagnostic et radiothérapie 2 40 99,9% Réanimation Médicale - 39 - Recherche Médicale 6 7 5,1% Médecine physique et de Réadaptation 288 286-0,2% Rhumatologie 649 622-1,4% Santé publique et Médecine sociale 369 416 4,0% Total spécialités médicales 38 980 39 151 0,4% Spécialités chirurgicales Chirurgie de la Face et du Cou 0 0 - Chirurgie Maxillo-faciale - 12 - Chirurgie Viscérale et Digestive 68 120 18,9% Chirurgie Générale 946 726-8,8% Chirurgie orthopédique 520 533 0,8% Chirurgie infantile 18 45 30,5% Chirurgie plastique reconstructrice 200 221 3,3% Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 35 75 25,4% Chirurgie urologique 69 160 28,0% Chirurgie vasculaire 73 76 1,3% Gynécologie-obstétrique 564 675 6,0% Neuro-chirurgie 68 80 5,4% Ophtalmologie 1 434 1 381-1,3% ORL et chirurgie cervico faciale 801 732-3,0% Stomatologie 414 361-4,6% Total spécialités chirurgicales 5 210 5 197-0,2% Total 44 190 44 348 0,4% * Démographie médicale française. Situation au 1 er janvier 2004. CNOM, étude n 37, 148 p. * Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2008. CNOM, étude n 41, 160 p.

15 SECONDE PARTIE : LA DEMOGRAPHIE A L AP-HP

I. Les effectifs médicaux et leur évolution par grade et par spécialité 16

17 L analyse des effectifs médicaux à l AP-HP a été réalisée à partir des données issues de la base de rémunération du personnel (GIPSIE-PAYE) au 31 décembre des années 1997 et 2007. L AP-HP employait 12 389 médecins en 2007 contre 12 272 en 1997. Si l on observe une stabilité des effectifs globaux de 1997 à 2007 (0,09% par an), l analyse par statut montre en revanche une profonde modification de la structure des emplois (tableau 4). Les emplois hospitalo-universitaires sont restés inchangés sur cette période, mais on observe un léger accroissement du nombre de PU-PH (+ 49 emplois) et une baisse équivalente du nombre de CCA-AHU. Les effectifs de praticiens hospitaliers se sont accrus de 4,2 % par an depuis 10 ans, soit une augmentation cumulée de 879 praticiens hospitaliers temps plein et de 118 praticiens hospitaliers temps partiel. De même, on note une progression de 20,5% par an des emplois de praticiens contractuels, soit 570 emplois de plus, qui a pour corollaire une baisse importante des effectifs de praticiens attachés (- 1 460 médecins ou 2,2% par an). Cette tendance qui s est encore accélérée entre 2002 et 2007 rapproche la structure des emplois médicaux de l AP-HP de la moyenne des CHU français. Exprimés en équivalents temps plein, les effectifs médicaux passent de 6 571 en 1997 à 7 109 en 2007, soit une progression de 0,8% par an au cours de la période. Cette augmentation des équivalents temps plein de 538 entre 1997 et 2007 marque cependant un déficit en équivalent temps plein réellement disponible en raison de la mise en place de l ARTT des personnels médicaux (intégration de la garde dans le temps de travail et octroi de 20 jours de RTT par équivalent temps plein) à partir de 2002.

18 TABLEAU 4 : EVOLUTION DES EFFECTIFS MEDICAUX A L AP-HP ENTRE 1997 ET 2007* Grades Effectifs 1997 Effectifs 2002 Effectifs 2007 Taux de variation annuel PUPH 1 025 1 020 1 074 0,47% MCU-PH 565 566 569 0,07% PHU-CCA-AHU 1 135 1 107 1 074-0,55% Total HU 2 725 2 693 2 717-0,03% PH 1 609 1 929 2 488 4,36% PH partiel 301 332 419 3,31% Total PH 1 910 2 261 2 907 4,20% ASSH 101 125 137 3,05% PAC 57 168 39-3,79% Praticiens contractuels 84 233 654 20,52% Praticiens attachés 7 395 6 567 5 935-2,20% Total autres praticiens 7 637 7 093 6 765-1,21% TOTAL 12 272 12 047 12 389 0,09% Demi-journées ** 26 510 23 869-2,10% (*) Effectifs rémunérés au 31 décembre de chaque année (**) Le nombre de vacations pour l'année 1997 n'a pas été renseigné en raison de la modification intervenue depuis dans le décompte du temps médical des praticiens attachés

19 1. LES PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Les effectifs de PU-PH ont légèrement augmenté depuis 1997 pour atteindre 1 074 en 2007, soit une progression de 0,5% par an (tableau 5). Les disciplines médicales, avec 511 PU-PH totalisent 47,6% des effectifs, la chirurgie, 20,6% (221 postes) et la biologie, 19% (204 postes). Malgré quelques évolutions marginales, on constate une grande stabilité de la répartition des postes entre les disciplines en faveur de la santé publique (+3,5% par an), la psychiatrie (+3,4% par an), l anesthésie réanimation (+1,3% par an) et la biologie (+1% par an). Pour autant, l anesthésie réanimation et la psychiatrie ne représentent respectivement que 3,1% et 2,2% des effectifs de PU-PH. La pyramide des âges des PU-PH en 2008 est équilibrée (figure 1). Le flux des entrées étant égal aux flux des sorties, il s agit d une population stationnaire : les postes laissés vacants par les départs à la retraite sont renouvelés de suite. Ceci explique donc l absence de vieillissement de cette population, l âge moyen étant resté globalement stable depuis 16 ans. Il était de 53 ans en 1992, de 53,4 ans (± 7,6 ans) en 1998, il est de 53,7 ans (± 6,9 ans) en 2008 avec un âge médian de 53,3 ans. Les hommes PU-PH sont néanmoins plus âgés que leurs consœurs PU-PH : 53,9 ans ± 6,9 ans contre 52,6 ans ± 6,6 ans. Si la représentation des femmes parmi les PU-PH reste encore minoritaire, elle s est nettement améliorée au fil des années comme en témoigne l évolution du ratio homme / femme qui a été divisé par trois en vingt ans. De 16 en 1986, il a baissé à 10 en 1995 puis à 6,2 en 2003 pour atteindre 5 en 2008.

20 TABLEAU 5 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE PU-PH PAR GRANDES SPECAILITES DE 1997 A 2007* Disciplines 1997 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Taux de variation annuel Anesthésie-Réanimation 29 31 32 33 32 34 33 1,3% Médecine 485 472 474 483 499 509 511 0,5% Chirurgie (**) 237 234 224 223 217 220 221-0,7% Radiologie 53 53 50 53 51 53 54 0,2% Psychiatrie 17 19 19 22 23 24 24 3,4% Biologie (***) 184 186 184 183 185 187 204 1,0% Santé publique 19 25 25 25 26 28 27 3,5% TOTAL 1 024 1 020 1 008 1 022 1 033 1 055 1 074 0,5% (*) Effectifs payés hors PU-PH conventionnés et hors consultants (**) y compris la gynéco-obstétrique (***) En 2007, la médecine nucléaire et la biophysique ont été regroupées et comptabilisées en biologie, alors que jusqu'en 2006, la distinction entre ces deux disciplines était faite, ce qui rend compte de l'augmentation apparente des effectifs Figure 1 : Pyramide des âges des PU-PH de l AP-HP en 2008 Hommes Age 75 70 Femmes 65 60 55 50 45 40 60 Effectifs : 923 Moyenne d'âge : 53,9 ans (écart-type 6,9 ans) 40 20 0 35 30 Effectifs : 184 (17%) Moyenne d'âge : 52,6 ans (écart-type 6,6 ans) 0 20 40 60

21 2. LES MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS La population des MCU-PH de 569 praticiens en 2007 est stable depuis1997 (tableau 6). La médecine dispose de 153 postes de MCU-PH (26,9%), la santé publique 20 (3,5%), la chirurgie 20 (3,5%), l anesthésie réanimation 4 (0,7%) et la radiologie 10 (1,8%). On observe cependant des évolutions contrastées des postes de MCU- PH entre les disciplines. En anesthésie réanimation, les effectifs chutent de 18 à 4 ce qui laisse envisager une disparition de ce statut à terme. En biologie, la baisse est relative : -26 postes en dix ans. A contrario, la médecine a augmenté ses effectifs de 31 postes et la chirurgie de 11. Les emplois de MCU-PH n étant plus réservés depuis 2002 aux seules disciplines biologiques, on constate depuis cette date une baisse de ses effectifs au profit de la médecine essentiellement. Ainsi, le poids des effectifs de biologie est passé de 68% à 63%. Contrairement à celle des PU-PH, la pyramide des âges des MCU-PH n est pas harmonieuse et témoigne d une double population (figure 2). Les générations nombreuses entre 57 et 62 ans traduisent les entrées importantes dans ce grade au moment de sa création, suivies d une stabilité des effectifs dans les classes d âge inférieures à 49 ans mais à un niveau plus faible. Ceci explique le vieillissement de cette population, dont la moyenne d âge est passée de 46 ans en 1992 à 49,5 ans en 1998 pour atteindre 50,3 ans (± 9,2 ans) en 2008 avec un âge médian de 49,2 ans. A l inverse des PU-PH, les hommes MCU-PH sont plus jeunes que les maîtresses de conférences : 49,4 ans ± 9,3 ans contre 51,1 ans ± 9,1 ans. La représentation des femmes parmi les MCU-PH est majoritaire même si elle s est infléchie récemment. Le ratio homme / femme qui était de 0,8 en 1995 a progressé à 0,93 en 2008.

22 TABLEAU 6 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE MCU-PH PAR GRANDES SPECIALITES DE 1997 A 2007* Disciplines 1997 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Taux de variation annuel Anesthésie-Réanimation 18 11 8 8 6 5 4-15% Médecine 122 113 130 139 133 136 153 2,3% Chirurgie (*) 9 14 17 20 23 23 20 8,0% Radiologie 8 11 12 12 14 13 10 2,2% Psychiatrie 1 1 1 1 1 1 2 6,9% Biologie 386 393 382 373 374 369 360-0,7% Santé publique 21 23 21 21 21 22 20-0,5% TOTAL 565 566 571 574 572 569 569 0,1% (*) y compris la gynécologie obstétrique Figure 2 : Pyramide des âges des MCU-PH de l AP-HP en 2008 Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 Effectifs : 284 Moyenne d'âge : 49,4 ans (écart-type 9,3 ans) 30 25 Effectifs : 305 (52%) Moyenne d'âge : 51,1 ans (écart-type 9,1 ans) 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25

23 3. LES PRATICIENS HOSPITALIERS TEMPS PLEIN ET TEMPS PARTIEL L évolution de l ensemble des praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel se démarque nettement de celle des PU-PH et des MCU-PH par une croissance importante des effectifs de 4,2% par an, soit 997 postes de plus entre 1997 (1 910 postes) et 2007 (2 907 postes) (tableau 7). Cette augmentation est particulièrement sensible en médecine (7,7% par an). Ses effectifs ont plus que doublé en 10 ans (529 en 1997 pour 1 141 en 2007). Sur des volumes moindres, la santé publique a triplé ses effectifs en 10 ans (+11,7% par an), la psychiatrie a plus que doublé les siens (+9,4% par an), ainsi que le SAMU-SMUR (+ 8,2%). Dans une moindre mesure, cet accroissement bénéficie également à la pharmacie (3% par an), la radiologie (4,7%), la biologie (3%) et la chirurgie (4%). En revanche, les effectifs d anesthésie réanimation sont contrairement à toutes les autres disciplines en baisse de 0,7% par an (- 40 postes). TABLEAU 7 : EVOLUTION DES EFFECTIFS DE PH TEMPS PLEIN, PHFU ET PH TEMPS PARTIEL PAR GRANDES SPECIALITES DE 1997 A 2007* Disciplines 1997 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Taux de variation annuel Anesthésie-Réanimation 618 627 628 622 622 610 578-0,7% SAMU - SMUR 33 36 53 54 61 69 75 8,2% Médecine 529 751 830 837 932 1 014 1 141 7,7% Chirurgie 197 219 222 233 264 286 294 4,0% Radiologie 99 112 137 142 151 155 159 4,7% Psychiatrie 39 57 68 66 75 86 100 9,4% Biologie 263 292 326 345 329 336 355 3,0% Santé publique 14 30 34 36 41 43 45 11,7% Pharmacie 118 137 143 149 151 154 160 3,0% TOTAL 1 910 2 261 2 441 2 484 2 626 2 753 2 907 4,2%

24 L analyse par spécialités (tableau 8) montre que sur 497 postes créés entre avril 2003 et décembre 2007, 297 postes (59,8%) concernent l ensemble des spécialités médicales et plus particulièrement la pédiatrie (74 postes, soit 14,9% des postes créés), la gériatrie (52 postes, soit 10,5%), la médecine physique et réadaptation (29 postes, soit 5,8%), la neurologie (22 postes, soit 4,4%), la psychiatrie, y compris la pédopsychiatrie (20 postes, soit 4,0%) et les urgences (14 postes, soit 2,8%). Pour les disciplines mixtes qui engrangent 97 postes, les disciplines les plus avantagées ont été la radiologie avec 21 postes, soit 4,2% des postes créés, l hématologie clinique et biologique (+19 postes, soit 3,8%), la cancérologie et radiothérapie (+17 postes, soit 3,4%), l anatomie et cytologie pathologiques (+16 postes, soit 3,2%) et la bactériologie, virologie et hygiène (+15 postes, soit 3,0%). En chirurgie, la progression des effectifs de 79 postes, soit 15,9% des postes créés bénéficie essentiellement à la gynéco-obstétrique (+20 postes, soit 4,0% des postes créés), la chirurgie digestive et viscérale (+19 postes), la neurochirurgie (+10 postes) et l orthopédie (+9 postes). Enfin, la santé publique et la pharmacie ont également bénéficié respectivement de 9 postes (1,8% des postes créés) et 17 postes (3,4%). Compte tenu de ces créations de postes depuis 2002, la médecine compte désormais 34% des effectifs de PH contre 29% en 2002, l anesthésie réanimation ayant perdu la première place 22% contre 28% en 2002 en raison de la perte de 28 postes. Enfin, la chirurgie et la radiologie détiennent respectivement 10% et 5% des postes de PH.

25 TABLEAU 8 : REPARTITION PAR DISCIPLINES DES POSTES DE PH TEMPS PLEIN ET PH TEMPS PARTIEL CREES ENTRE 2003 et 2007 DISCIPLINE EFFECTIFS EN 2003 (avril) EFFECTIFS EN 2007 (décembre) Nbre de postes créés entre 2007 et 2003 % de postes créés MEDECINE 671 968 297 59,8% CARDIOLOGIE 40 46 6 1,2% DERMATOLOGIE ; VENEROLOGIE 13 18 5 1,0% ENDOCRINOLOGIE 10 17 7 1,4% GERIATRIE 131 183 52 10,5% HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE 32 45 13 2,6% MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 12 13 1 0,2% MEDECINE INTERNE 76 89 13 2,6% MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION 27 56 29 5,8% NEPHROLOGIE 16 28 12 2,4% NEUROLOGIE 28 50 22 4,4% PEDIATRIE 100 174 74 14,9% PNEUMOLOGIE 23 36 13 2,6% PSYCHIATRIE 68 88 20 4,0% REANIMATION MEDICALE 19 31 12 2,4% RHUMATOLOGIE 15 19 4 0,8% URGENCES 61 75 14 2,8% CHIRURGIE 223 302 79 15,9% GENERALE, DIGESTIVE ET VISCERALE 27 46 19 3,8% GYNECO-OBSTETRIQUE ; MEDICALE 46 66 20 4,0% INFANTILE 21 21 0 0,0% NEUROCHIRURGIE 10 20 10 2,0% OPHTALMOLOGIE 17 20 3 0,6% ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE ; RECONSTRUCTRICE 19 28 9 1,8% OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 23 27 4 0,8% PLASTIQUE; RECONSTRUCTRICE ; BRULOLOGIE 3 5 2 0,4% MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 15 17 2 0,4% THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 26 28 2 0,4% UROLOGIE 14 20 6 1,2% VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 2 4 2 0,4%

26 TABLEAU 8 : REPARTITION PAR DISCIPLINES DES POSTES DE PH TEMPS PLEIN ET PH TEMPS PARTIEL CREES ENTRE 2003 et 2007 DISCIPLINE EFFECTIFS EN 2003 (avril) EFFECTIFS EN 2007 (décembre) Nbre de postes créés entre 2007 et 2003 % de postes créés MIXTE 1151 1248 97 19,5% ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 23 39 16 3,2% ANESTHESIE REANIMATION ; SAMU-SMUR 681 653-28 -5,6% BACTERIO - VIRO ; HYGIENE 36 51 15 3,0% BIO. ET MED. DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION 1 5 4 0,8% BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 34 43 9 1,8% CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 20 37 17 3,4% CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 13 15 2 0,4% GENETIQUE MEDICALE 7 10 3 0,6% HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE 50 69 19 3,8% HEMOBIO TRANSFUSION 90 78-12 -2,4% IMMUNOLOGIE 21 34 13 2,6% MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 2 5 3 0,6% MEDECINE DU TRAVAIL 3 4 1 0,2% PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 7 9 2 0,4% PHYSIOLOGIE 25 32 7 1,4% RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 137 158 21 4,2% PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE, CLINIQUE 1 6 5 1,0% BIOLOGIE 154 161 7 1,4% BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 144 146 2 0,4% BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10 15 5 1,0% PHARMACIE 143 160 17 3,4% TOTAL 2342 2839 497 100,0% Effectifs de praticiens hospitaliers au 1 er avril 2003 (base de données GIPSIE-SEE) et effectifs de praticiens hospitaliers au 31 décembre 2007 (base de données Pilote RH) N.B. : Il manque sur les 2 907 postes de PH temps plein et temps partiel au 31 décembre 2007, 20 postes qui relèvent des soins palliatifs et 48 dont la discilpline n'est pas renseignée

27 Contrairement à la population des PU-PH, on observe un vieillissement de la population des praticiens hospitaliers temps plein encore plus important que celui des MCU-PH. L âge moyen global à l AP-HP est passé de 42,5 ans en 1988 à 47,2 ans en 1998 puis 47,7 ans en 2004 pour atteindre 48,1 ans (± 8,5 ans) en 2008 avec un âge médian de 47,4 ans (figure 3). Figure 3 : Pyramide des âges des PH en activité (toutes spécialités) Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 100 Effectifs : 1 377 Moyenne d'âge : 48,9 ans (écart-type 8,5 ans) 80 60 40 20 0 30 25 Effectifs : 1 691 (56%) Moyenne d'âge : 47,4 ans (écart-type 8,5 ans) AP-HP, 31/12/2008 0 20 40 60 80 100 Cette présentation globale recouvre des situations très différentes d une discipline à l autre (figure 4). Les PH d anesthésie réanimation et de biologie sont les plus âgés. Leur âge moyen est de 51,6 ± 8,7 ans avec un âge médian de 53 ans pour les anesthésistes, et de 49,8 ± 7,9 ans avec un âge médian de 48,8 ans pour les biologistes. A contrario, les PH de radiologie (46,3 ± 7,5 ans avec une médiane de 47,3 ans) et de pharmacie sont les plus jeunes (46,3 ± 8,4 ans avec une médiane de 45 ans).

28 Figure 4 : Evolution de l'âge moyen des PH par spécialités de 1988 à 2008 54 52 Anesthésie 50 48 46 44 Biologie Médecine 42 40 38 Radiologie AP-HP 1988 1993 1998 2003 2008 Anesthésie Biologie Chirurgie Médecine Pharmacie Radiologie C est en anesthésie réanimation, que la dynamique de vieillissement est la plus forte avec un âge moyen qui a progressé de façon régulière de 40,7 ans en 1988 à 48 ans en 1998 pour atteindre 51,8 ans en 2008, soit 0,5 année par an depuis 1988. Ce vieillissement important par défaut de renouvellement des générations peut rendre plus difficile le fonctionnement des services d anesthésie réanimation soumis aux contraintes de la continuité des soins. Ce processus de vieillissement devient également perceptible en chirurgie. L âge moyen des chirurgiens est de 47,4 ± 8,1 ans en 2008 contre 45,6 ± 7 ans en juillet 2004 et 43,9 ans en 1998, soit une progression de 0,34 année par an. Cette progression n était que de 0,2 année par an dans la décennie antérieure. Il en est de même en radiologie. L âge moyen des PH de radiologie est passé de 38 ans en 1988 à 41,7ans en 1998 pour atteindre 44,5 ans en 2004 et 46,3 en 2008. Ce vieillissement s est accéléré à 0,47 année par an depuis 1998, comparable à celui observé en anesthésie réanimation depuis vingt ans, alors qu il était de 0,37 année par an dans la décennie antérieure. Si entre 1988 et 1998, les populations de PH par grandes spécialités avaient toutes vieilli, on constate un processus de rajeunissement en médecine

29 et en psychiatrie depuis 1998. En médecine, l âge moyen a diminué de 47,4 ans en 1998 à 47,1 ans en 2004 pour reculer encore à 46,8 ans (± 8,1 ans) en 2008. En psychiatrie, celui-ci est passé de 48,8 ans à 45,5 ans. Ceci s explique par la croissance soutenue des effectifs de PH de 7,7% par an en moyenne en médecine et de 9,4% en psychiatrie entre 1997 et 2007. La pyramide des âges d une population est la représentation démographique la plus classique mais aussi la plus synthétique d une population permettant de revisiter son passé, de situer son présent et d anticiper son avenir. L analyse comparative des pyramides des âges des PH par grandes spécialités montre des évolutions et des enjeux démographiques très différents à l AP-HP pour ces disciplines. C est en anesthésie réanimation que la pyramide des âges est la moins harmonieuse témoignant d une population qui a cessé de croître depuis de nombreuses années : base étroite et sommet élargi (figure 5). Les effectifs des classes d âges 35 à 49 ans sont deux fois moins nombreux que dans les classes d âge 50 à 65 ans (15 anesthésistes réanimateurs en moyenne contre 30). Figure 5 : Pyramide des âges des PH d anesthésie réanimation Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 Effectifs : 340 Moyenne d'âge : 51,7 ans 30 Effectifs : 350 (51%) Moyenne d'âge : 51,4 ans 25 AP-HP au 31/12/2008 35 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35

30 Par ailleurs, la structure par âge montre que la proportion d anesthésistes réanimateurs âgés de moins de 50 ans continue de chuter de 49,8% en 2004 à 35,1% en 2008 alors qu elle est de 60% et plus pour les autres grandes disciplines à l exception de la biologie (51%) : 64% en médecine, 60% en chirurgie, 66% en radiologie et même 69% en pharmacie. L évolution vieillissante de la structure par âge des anesthésistes réanimateurs conforme aux projections démographiques de 1989 16 et 1999 17, 18, est la résultante de la baisse depuis près de vingt ans du nombre de médecins formés suite à la réforme de l internat qualifiant. Celle-ci, en supprimant la filière des CES dont étaient issus 95% des médecins anesthésistes avant 1984, a créé le DES délivré exclusivement par le concours de l internat qualifiant, transformé depuis 2004 en examen classant national. On observe une évolution comparable en biologie même si elle est plus récente qu en anesthésie réanimation ce que traduit la réduction des effectifs limitée actuellement aux classes d âges 35 à 40 ans (figure 6). En ce qui concerne les radiologues, la pyramide des âges des PH se singularise à double titre (figure 7). En bas, dans les classes d âge jeunes (36 à 44 ans), comme celle des anesthésistes réanimateurs, elle s inverse avec une base étroite en rapport avec la réduction des flux des entrées, et au-delà de 42 ans, la pyramide se creuse par des sorties prématurées de PH qui quittent l institution. On dénombre au 31 décembre 2008, 25 radiologues majoritairement des femmes qui sont en inactivité temporaire soit par mise en disponibilité (n=16), soit pour congé pour études et recherches (n=7), soit par détachement ou mise à disposition (n=2). Ces sorties temporaires surviennent précocement dans la carrière chez les hommes (de 33 à 44ans) et plus tardivement chez les femmes (de 45 à 54 ans). 16 PONTONE S, BROUARD N, MOULIN J, DESMONTS JM. Vers un manque d anesthésistes réanimateurs en France : de combien et quand? Ann Fr Anesth Réanim 1991 ; 10 : 362-78. 17 PONTONE S. Evolution des effectifs de praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs dans les prochaines années. Vers une crise? Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 1073-9. 18 PONTONE S. Un modèle expérimental d analyse et de projection démographiques : L anesthésie réanimation, la gynécologie obstétrique, l ophtalmologie et la radiologie. Actes des VI es Assises Hospitalo- Universitaires du 21 octobre 1999 consacrées à la démographie médicale, Nancy. Gestions Hospitalières 2000 ; N 401 : 785-786.

31 Figure 6 : Pyramide des âges des PH de biologie Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 15 Effectifs : 106 Moyenne d'âge : 50,6 ans 10 5 0 30 25 Effectifs : 200 (65%) Moyenne d'âge : 49,3ans AP-HP au 31/12/2008 0 5 10 15 Figure 7 : Pyramide des âges des PH de radiologie Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 15 Effectifs : 78 Moyenne d'âge : 46,8 ans 10 5 0 30 25 Effectifs : 105 (57%) Moyenne d'âge : 45,9 ans AP-HP au 31/12/2008 0 5 10 15

32 A contrario, les pyramides des âges des PH de médecine, de psychiatrie, de chirurgie et de pharmacie sont plus harmonieuses et encore croissantes (figures 8, 9, 10, 11). Les femmes sont majoritaires dans le corps professionnel des PH temps plein et temps partiel confondus. Le ratio homme / femme était de 0,93 en 2002, il est désormais de 0,82 en 2008 en rapport avec la féminisation accrue du corps médical qui s imprime sur toutes les pyramides des âges. Si la proportion de femmes est de 55% parmi l ensemble des PH, elle varie de 34% en chirurgie, 51% en anesthésie réanimation, 59% en médecine, 57% en radiologie, 62% en pharmacie pour atteindre 65% en biologie.

33 Figure 8 : Pyramide des âges des PH de médecine Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 Effectifs : 578 Moyenne d'âge : 47,6 ans 30 Effectifs : 827 (59%) Moyenne d'âge : 46,3 ans 25 AP-HP au 31/12/2008 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Figure 9 : Pyramide des âges des PH de chirurgie Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 15 Effectifs : 201 Moyenne d'âge : 48,4 ans 10 5 0 30 25 Effectifs : 105 (34%) Moyenne d'âge : 45,5 ans AP-HP au 31/12/2008 0 5 10 15

34 Figure 10 : Pyramide des âges des PH de psychiatrie Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 10 Effectifs : 71 Moyenne d'âge : 46,5 ans 8 6 4 2 0 30 25 Effectifs : 62 (47%) Moyenne d'âge : 44,3 ans AP-HP au 31/12/2008 0 2 4 6 8 10 Figure 11: Pyramide des âges des PH de pharmacie Age 70 Hommes 65 Femmes 60 55 50 45 40 35 10 Effectifs : 69 Moyenne d'âge : 49,3 ans 5 0 30 25 Effectifs : 111 (62%) Moyenne d'âge : 44,4ans AP-HP au 31/12/2008 0 5 10

35 4. LES PRATICIENS CONTRACTUELS L AP-HP emploie 654 praticiens contractuels au 31 décembre 2007 (tableau 9). Ils n étaient que 84 en 1997, soit une progression de plus de 20% par an depuis dix ans. Leur répartition par disciplines n est pas uniforme, la création de ces emplois ayant été motivée par les besoins hospitaliers importants de certaines disciplines au cours de cette dernière décennie en rapport avec la «seniorisation» des services d urgences adultes (105 postes, soit 16,1% des emplois de praticiens contractuels) et pédiatriques, et la périnatalité (70 postes en pédiatrie, soit 10,7% et 75 postes en gynécologie-obstétrique y compris IVG, soit 11,5%). De même, la psychiatrie (31 postes pour l adulte et l enfant) a bénéficié des moyens pour le développement de la prise en charge des addictions. Dans une moindre proportion, ces emplois se sont développés aussi en médecine interne (39 postes) et en gériatrie (31 postes). De même, le développement du système d information dans le cadre de la nouvelle tarification à l activité a rendu nécessaire la création de postes en santé publique (21 postes). Par ailleurs, l anesthésie réanimation et le SAMU-SMUR disposent d un grand nombre de postes contractuels respectivement de 63 postes (9,6%) et de 62 postes (9,5%) qui résultent de la transformation de postes de praticiens hospitaliers déjà existants mais vacants en raison des nouvelles règles financières et de recrutement des PH (aujourd hui, la majorité des anesthésistes occupent un emploi de praticien contractuel dans l attente de leur titularisation en tant que praticien hospitalier ; auparavant, ils étaient nommés praticien hospitalier à titre provisoire).