ENSEIGNEMENT DIABETOLOGIE

ENSEIGNEMENT DE DIABETOLOGIE LE DIABETE ET SES COMPLICATIONS Professeur H. HANAIRE-BROUTIN Docteur C. CALAZEL-FOURNIER Docteur J. MARTINI Docteur F. LABROUSSE Docteur V. MELKI Docteur P. GOURDY Docteur S. LEMOZY-CADROY Docteur N. VIGIER Docteur C. ROUBY Docteur F. LORENZINI Septembre 2001

I - CLASSIFICATION DU DIABÈTE SUCRÉ.p7 1 - Définition 2 - Classification des anomalies de la tolérance glucidique 3 - Classification étiologique du diabète sucré 4 - Un problème majeur de santé publique II - DIABÈTE DE TYPE 1..p11 1 - Épidémiologie 2 - Physiopathologie 3 - Diagnostic 4 - Dépistage III - TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 1 p15 1 - Objectifs du traitement 2 - Autosurveillance 3 - Diététique 4 - Activité physique 5 - Insulinothérapie 6 - Education et autocontrôle glycémique 7 - Perspectives IV - DIABÈTE DE TYPE 2 p34 1 - Épidémiologie 2 - Mécanismes physiologiques 3 - Diagnostic 4 - Dépistage et prévention V - TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 2...p40 1 - Les moyens du traitement 2 - Auto-contrôle 3 - Indications : recommandations pour adapter le traitement dans le DNID 4 - Insulinothérapie 5 - Insulinothérapie intensive transitoire 6 Perspectives

VI - DIABÈTES SECONDAIRES AUX PANCRÉATOPATHIES..p58 1 - Pancréatite chronique calcifiante 2 - Diabète et pancréatectomie partielle ou totale 3 - Traitement VII - COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES AIGUES DU DIABÈTE..p61 1 - Coma acidocétosique 2 - Coma hyperosmolaire 3 - Acidose lactique chez le diabétique 4 - Coma hypoglycémique chez le diabétique VIII - CONCEPT ACTUEL SUR LES COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABÈTE..p82 1 - Données physiopathologiques IX - RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE..p85 1 - Introduction 2 - Méthodes d'examen 3 - Epidémiologie 4 - Physiopathologie 5 - Classification et aspects cliniques 6 - Complications 7 - Traitement X - NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE..p93 1 - Introduction 2 - Epidémiologie 3 - Facteurs de risque pour la ND 4 - Physiopathologie des altérations rénales : origines et conséquences 5 - Histoire naturelle de la néphropathie diabétique 6 - Traitement de la néphropathie diabétique 7 - Conclusion

XI MACROANGIOPATHIE..p104 1 - Anatomie pathologique 2 - Epidémiologie 3 - Physiopathologie 4 - Ischémie coronarienne 5 - Insuffisance cardiaque 6 - Artériopathie des membres inférieurs 7 - Neuropathhie autonome cardiaque 8 - Accidents vasculaires cérébraux XII - TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS AU DIABÈTE..p113 1 - HTA 2 - Dyslipidémie XIII - NEUROPATHIE DIABÉTIQUE..p120 1 - Neuropathie périphérique 2 - Neuropathie végétative XIV - COMPLICATIONS CUTANÉES ET INFECTIEUSES DU DIABÈTE EN DEHORS DU PIED DIABÉTIQUE.p125 1 - Manifestations cutanées 2 - Complications cutanées infectieuses 3 - Lésions cutanées des maladies associées au diabète 4 - Manifestations cutanées liées au traitement XV - AUTRES COMPLICATIONS INFECTIEUSES EN DEHORS DES MANIFESTATIONS CUTANÉES.p127 XVI - PIED DIABÉTIQUE...p128 1 - Etat des lieux 2 - Principe thérapeutique 3 - Prise en charge d'une plaie à prédominance neuropathique 4 - Prise en charge d'une plaie d'origine ischémique 5 - Organisation de la prise en charge des lésions 6 - La place de la prévention 7 - Conclusion

XVII - DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ.p135 1 - Epidémiologie 2 - Physiopathologie 3 - Diagnostic 4 - Traitement 5 - Conclusion XVIII - DIABÈTE ET GROSSESSE p140 1 - Introduction 2 - Diabète gestationnel 3 - Diabète connu avant la grossesse 4 - Choix de la contraception orale et risque cardiovasculaire XIX - CONDUITE À TENIR DEVANT LA DÉCOUVERTE D'UNE HYPERGLYCÉMIE p150 1 - Confirmer l'existence de l'hyperglycémie 2 - Conduite à tenir devant la découverte d'un diabète 3 - Conduite à tenir devant la découverte d'une hyperglycémie modérée XX - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE À TENIR DEVANT UNE CÉTONURIE p153 1 - Problèmes posés par une acidocétose révélant un diabète jusque-là méconnu 2 - Problèmes posés par le diabétique insulino-dépendant 3 - Problèmes posés chez les diabétiques non insulino-dépendants XXI - ORIENTATION DIAGNOSTIQUC ET CONDUITE À TENIR DEVANT DES MANIFESTATIONS ÉVOCATRICES DE L'HYPOGLYCÉMIE CHEZ LE DIABÉTIQUE..p158 1 - Signes cliniques 2 - Conduite à tenir chez les diabétiques traités par insuline 3 - Conduite à tenir chez les diabétiques traités par sulfamides hypoglycémiants 4 - Dépistage des hypoglycémies nocturnes 5 - Cas particulier du sujet âgé

XXII - CONDUITE À TENIR DEVANT UNE HYPOGLYCÉMIE EN DEHORS DU DIABÈTE..p163 1 - Diagnostic positif 2 - Diagnostic différentiel 3 - Diagnostic étiologique XXIII - EDUCATION THERAPEUTIQUE : PLACE DANS LES MALADIES CHRONIQUES ET EXEMPLE DU DIABETE..p167 1 - Définition de l éducation thérapeutique 2 - La maladie aigüe et dans la maladie chronique 3 - Le patient vivant avec une maladie chronique 4 - Une communication thérapeutique avec le patient 5 - Organisation de l éducation thérapeutique 6 - Conclusion.

I. CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE 1. Définition Le diabète sucré se définit par une élévation anormale et chronique de la glycémie. Cette anomalie est commune à tous les types de diabète sucré, mais elle peut être la conséquence de mécanismes physiopathologiques très différents. 2. Classification des anomalies de la tolérance glucidique Depuis les années 80 un consensus international permet de définir uniformément les anomalies de la tolérance glucidique en fonction du niveau de l'hyperglycémie. I. Moyens diagnostiques A. Glycémie à jeun Le dosage de la glycémie repose sur une méthode enzymatique utilisant la glucose oxydase. Les résultats obtenus par mesure sur sang veineux (prélèvement veineux) et sur sang capillaire (microponction digitale) sont sensiblement identiques en ce qui concerne la glycémie à jeun. Le dosage glycémique se caractérise par sa fiabilité, sa reproductibilité, sa facilité de réalisation et son coût modéré. La constatation d'une élévation anormale de la glycémie à jeun impose la réalisation rapide d'un second dosage pour confirmer cette anomalie et permettre d'éliminer une éventuelle erreur de mesure. B. Glycémie post-prandiale La glycémie post prandiale est classiquement réalisée deux heures après un repas, précédée par un dosage glycémique à jeun. Elle peut permettre la mise en évidence d'une diminution de la tolérance glucidique chez des sujets ne présentant pas d'hyperglycémie à jeun. En période post-prandiale, la glycémie capillaire est souvent discrètement surestimée par rapport à la glycémie veineuse. C. Hyperglycémie provoquée par voie orale HGPO Il s'agit d'une méthode standardisée qui étudie l'évolution de la glycémie après l'absorption, en moins de 5 minutes, de 75 grammes de glucose, dissous dans 200 à 300 ml d'eau. La glycémie veineuse est mesurée à jeun, puis deux heures après la charge en glucose. Pour permettre une interprétation fiable des résultats, les conditions de réalisation de cette épreuve sont strictes :

test réalisé après 12 heures de jeûne nocturne repos strict pendant l'épreuve, pas de tabac. De plus, durant les trois jours précédent le test, l'apport glucidique doit être au minimum de 200 grammes par jour, l'activité physique ne doit pas être réduite. En cas d anomalie, un deuxième test doit être théoriquement pratiqué dans les jours suivants pour confirmer l anomalie glycémique. Ces conditions font de l'hgpo un test peu reproductible, onéreux et contraignant pour les patients. En pratique, l utilisation de ce test est donc réservé à des situations particulières, en particulier pour le dépistage des troubles de glycorégulation durant la grossesse. D. Hémoglobine et protéines glyquées L'hémoglobine glyquée HbA1c et la fructosamine sont des marqueurs de l'équilibre glycémique, moyen utilisés pour le suivi des patients diabétiques. L'hémoglobine A1c reflète la moyenne des glycémies des deux mois précédent le dosage. La fructosamine est un marqueur de même valeur pour les deux semaines précédent le dosage. Cependant, ces deux paramètres ne peuvent être utilisés pour le dépistage et le diagnostic des anomalies de la tolérance glucidique, en raison du manque de sensibilité des techniques actuelles de mesure. Il n est pas recommandé de doser l hémoglobine glyquée, ni de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale pour faire le diagnostic de diabète sucré (Recommandations de l ANAES - 1999) II. Critères diagnostiques Uniformisés par l'oms depuis les années 80, ils ont été révisés en 1998 et définissent d'une part le diabète sucré, d'autre part les anomalies modérées de la tolérance glucidique (intolérance au glucose et hyperglycémie modérée à jeun). A. Diabète sucré Le diagnostic positif peut être affirmé par : Glycémie à jeun 1,26 g/l (7,0 mmol/l) vérifiée à deux reprises et/ou Glycémie 2,0 g/l (11,0 mmol/l) quelque soit le moment de la journée (post-prandial ++) ou Glycémie HGPO 2 heures 2,0 g/l NB : en présence d'une glycémie à jeun à 1,26 g/l, il est inutile de réaliser une HGPO. Elle est définie par : et B. Intolérance au glucose Glycémie à jeun < 1,26 g/l

1,40 Glycémie HGPO 2 h < 2 g/l C. Hyperglycémie modérée à jeun Elle est définie par : 1,10 Glycémie à jeun < 1,26 g/l et Glycémie HGPO 2 h < 2 g/l III. Justification des critères diagnostiques? La principale modification apportée par les nouveaux critères de l OMS est l'abaissement du seuil glycémique à jeun définissant le diabète de 1,40 g/l à 1,26 g/l., valorisant ainsi l'utilisation de la mesure glycémique à jeun pour le dépistage et le diagnostique des anomalies de la glycorégulation. Ces modifications bénéficient d'un support épidémiologique indiscutable. En effet, le seuil de 1,26 g/l correspond à une augmentation importante du risque de survenue de complications micro-angiopathiques, en particulier rétiniennes, mais également cardiovasculaires. De plus, il est clairement démontré que la fréquence des facteurs de risque cardio-vasculaire est accru dès le stade d'hyperglycémie modérée. En pratique clinique, la prise en charge du risque cardio-vasculaire absolu est donc primordiale dès le stade d'hyperglycémie modérée. 3. Classification étiologique du diabète sucré : Plusieurs mécanismes physiopathologiques distincts peuvent aboutir au syndrome biologique commun à tous les types de diabète sucré : l hyperglycémie. Ce sont ces entités physiopathologiques qui permettent de définir le type de diabète, et non le mode de traitement, l âge ou les circonstances de survenue (même s il s agit d éléments d orientation). I. Le diabète de type 1, anciennement diabète insulinodépendant (DID) Défini par une disparition profonde ou totale de l'insulinosécrétion endogène pancréatique d origine auto-immune, il nécessite un traitement substitutif définitif par apport d insuline exogène (insulinothérapie). II. Le diabète de type 2, anciennement diabète non insulinodépendant (DNID) Il se caractérise par la persistance d'une insulinosécrétion endogène qui est cependant inadaptée par rapport aux besoins réels. L'insulinothérapie n'est pas indispensable à la survie du patient, mais peut faire partie intégrante du traitement dans diverses situations. III. Les diabètes MODY (Maturity Onset Diabetes of the Youth)

Survenant généralement durant l adolescence ou chez l adulte jeune, ils sont liés à des défauts génétiques de la fonction des cellules bêta pancréatiques. (ex : mutation du gène de la glucokinase). IV. Les diabètes secondaires Résultant d'une pathologie ou d'un traitement associés directement responsables de l'hyperglycémie, ils sont majoritairement liés à l existence de : Pancréatopathies : pancréatites, néoplasies, mucoviscidose, hémochromatose, exerèse chirurgicale. Endocrinopathies responsables d'une hypersécrétion d'hormone hyperglycémiante (cortisol, hormone de croissance, glucagon, hormones thyroïdiennes, phéochromocytome). Causes iatrogènes : corticoïdes, oestro-progestatifs... V. Le diabète gestationnel Intolérance au glucose diagnostiquée en cours de grossesse et disparaissant au décours de celle-ci. 4. Un problème majeur de santé publique : Plusieurs caractéristiques illustrent l'importance du diabète en terme de santé publique. La fréquence de cette affection chronique, en particulier celle du diabète de type 2, est considérable et en constante augmentation dans nos sociétés industrialisées compte tenu des modifications du mode de vie (hygiéno-diététique) et du vieillissement de la population. Le pronostic est essentiellement lié à la survenue de complications à long terme. Or, le caractère généralement asymptomatique d'une hyperglycémie isolée entrave la perception par le patient de ce risque ultérieur. Les dépenses de santé nécessaires à la prise en charge multidisciplinaire des complications du diabète sont considérables. De plus, les coûts indirects (pensions d'invalidité, arrêts de travail répétés...), bien que difficilement quantifiables, ne doivent pas être négligés. La prise en charge du diabète à long terme ne peut se concevoir selon un schéma traditionnel de relation soignant/patient. L'implication interventionnelle du patient lui même semble indispensable et introduit la notion d'auto-contrôle de sa pathologie chronique. Dans cette optique, l'éducation spécifique des patients revêt un caractère primordial.

II. DIABETE DE TYPE 1 : ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, DIAGNOSTIC, DÉPISTAGE 1. ÉPIDÉMIOLOGIE En France, le diabète de type 1 touche 0,38 % de la population totale et environ 10 % des diabétiques. L'incidence du diabète de type 1 est : très faible avant l'âge de 1 an, maximale entre 10 et 14 ans lors de la période pubertaire Elle subit ensuite une décroissance, puis reste stable après 20 ans Le diabète de type 1 peut donc apparaître à tout âge. On observe depuis plusieurs années une tendance à l abaissement de l âge de début du diabète chez les enfants. On ne retrouve pas de différence significative de la prévalence du diabète de type 1 entre les 2 sexes. La prévalence du diabète de type 1 varie d'un pays à un autre, notamment, elle est plus fréquente en Europe du Nord qu'en Europe du Sud (gradient Nord-Sud). 2. PHYSIOPATHOLOGIE Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune correspondant à la destruction progressive des cellules ß des îlots de Langerhans, qui normalement synthétisent l'insuline, aboutissant à une carence en insuline. L'hyperglycémie apparaît lorsqu'environ 90 % des cellules ß ont été détruites. La survenue d'un diabète de type 1 est sous la dépendance de : Facteurs génétiques prédisposants Facteurs déclenchants du développement du processus auto-immun I. Facteurs génétiques prédisposants L'existence d'un terrain génétique de susceptibilité au diabète de type I a été démontrée. Le déterminisme de la maladie est polygénique. Des études du génome ont permis de localiser des régions génétiques impliquées dans la susceptibilité au diabète de type 1, mais pas encore d'identifier les gènes. La région génétique de plus forte susceptibilité (appelée IDDM1) est située sur le bras court du chromosome 6, dans le CMH qui comprend les gènes HLA. Elle intervient pour 40% de l'ensemble du risque génétique. La région promotrice du gène de l'insuline (IDDM2) contribue pour 10% à ce risque.

En ce qui concerne le système HLA, 90 à 95% des sujets caucasiens qui développent un diabète de type 1 dès l'enfance ou l'adolescence sont porteurs des allèles DR3 et/ou DR4. Les sujets hétérozygotes DR3/DR4 ont 50 fois plus de risques de développer un diabète que la population générale. D'autres allèles comme DR15 (ancien DR2) semblent au contraire "protecteurs" vis-à-vis du diabète de type I. Cependant, ces facteurs génétiques ne peuvent expliquer à eux seuls le déclenchement du processus auto-immun, puisque chez les jumeaux homozygotes, les 2 développeront un diabète de type 1 dans seulement 30 à 50% des cas. II. Facteurs déclenchants du processus auto-immun Des facteurs environnementaux pourraient être impliqués dans le déclenchement du processus auto-immun : Infection virale : virus de la rubéole, CMV, virus ourlien, coxsackie Facteurs diététiques : introduction précoce du lait de vache dans l'alimentation du nouveau-né. Facteurs toxiques Facteurs émotionnels : un choc affectif peut être retrouvé dans les semaines précédant la découverte de la maladie ; il s'agit alors d'un facteur de "décompensation", révélateur de la maladie, mais pas d'un facteur déclenchant le processus auto-immun, celui-ci étant probablement en cours depuis plusieurs mois voire plusieurs années. III. Le processus auto-immun Il a pour cible les cellules ß des îlots de Langerhans du pancréas, où se développe une insulite avec infiltration lymphoplasmocytaire et réaction inflammatoire. L'immunité cellulaire joue un rôle prépondérant, notamment par l'activation des lymphocytes T 4, responsables de l'initiation de la réponse immunitaire, et par l'effet destructeur sur les cellules ß des lymphocytes T 8 cytoxiques. Le rôle des auto-ac dans la destruction des cellules ß semble être secondaire. Le processus auto-immun dans le diabète de type 1 se traduit par l'apparition d'auto-ac : Auto-anticorps anti-cellules des îlots = ICA : Ils sont très spécifiques du diabète de type I et sont détectables chez les sujets jeunes. Ils disparaissent par la suite chez la majorité des patients. Auto-anticorps anti-insuline : Ils sont présents avant tout traitement par insuline, à distinguer de ceux qui apparaissent sous insulinothérapie. On les retrouve en particulier chez l'enfant et notamment chez les sujets HLA DR4. Auto-anticorps anti-décarboxylase de l'acide glutamique : anti-gad Présents dans 85% des cas de diabète de découverte récente Auto-anticorps anti-ia2 : témoins de l imminence de la maladie clinique.

De nombreux autres auto-ac ont été décrits Ces auto-ac sont des marqueurs fidèles de la maladie auto-immune, mais leur rôle dans la pathogénie du diabète de type 1 reste discuté. 3. DIAGNOSTIC I. Circonstances de diagnostic Syndrome cardinal : il associe polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement rapide, cétonurie franche. A l'extrême, tableau de coma acido-cétosique (cf. cours complications métaboliques aiguës) Découverte systématique d'une hyperglycémie, l'examen clinique étant normal. Le caractère insulino-dépendant est alors difficile à affirmer : l'absence de surcharge pondérale, le jeune âge du patient sont des éléments d'orientation. Découverte d'une glycosurie chez un sujet jeune en collectivité amenant à un contrôle glycémique Toutes les situations cliniques intermédiaires entre l'hyperglycémie de découverte fortuite et l'acidocétose peuvent être à l'origine de la découverte d'un diabète de type 1. II. Diagnostic positif Du diabète : Glycémie à jeun > 1,26 g/l, contrôlée à 2 reprises ou Glycémie 2 heures après une charge de l ordre de 75g de glucose : > 2g/l ou Glycémie à n importe quel moment de la journée : > 2g/l. Du caractère insulino-dépendant de ce diabète : les 2 seuls signes caractéristiques de l'insulino-dépendance sont un amaigrissement rapide et l'association à l'hyperglycémie d'une cétonurie importante. Le syndrome polyuro-polydipsique, la polyphagie, l'hyperglycémie ne sont pas spécifiques du diabète insulino-dépendant. La présence d'auto-anticorps est un élément en faveur du diabète de type I, mais leur absence n'élimine pas le diagnostic. Dans certains cas, seule l'évolution permettre d'affirmer le caractère insulino-dépendant du diabète. III. Diagnostic différentiel Hyperglycémie secondaire à une pathologie intercurrente ou d'origine iatrogène. Diabète "MODY" : diabète non insulino-dépendant de caractère familial, monogénique, autosomique dominant, survenant chez des sujets jeunes. Décompensation transitoire d'un diabète de type 2, qui peut parfois s'accompagner d'une cétonurie.

4. DÉPISTAGE Dans la population générale : recherche de glycosurie dans les collectivités. Chez les sujets apparentés à des diabétiques de type 1, appartenant à des familles comprenant plusieurs cas de diabète : on peut utiliser le dosage de la glycémie à jeun 1 fois/an mais aussi, plus récemment la recherche d'auto-ac : les Ac anti-cellules d'îlots sont un marqueur prédictif de la survenue de diabète, d'autant plus que le sujet est jeune et que les Ac sont présents à un titre élevé. La présence d'ac anti-insuline augmente la valeur prédictive des ICA. La recherche d'ac anti-gad peut aussi être utilisée. Cependant, en l absence de traitement préventif efficace, ces techniques de dépistage de sujets à risque ne sont utilisées que dans des cas particuliers. Conseil Génétique : Il faut savoir que si un couple a un enfant diabétique, le risque pour ce couple d'avoir un autre enfant diabétique est de 7 à 10 %. Si un des parents est diabétique, le risque que le couple ait un enfant diabétique est d'environ 5% si c'est le père qui est diabétique et 2% si c'est la mère. Si les deux parents sont diabétiques, le risque que le couple ait un enfant diabétique est de l'ordre de 10%.

III. TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 1 Nous envisagerons ici le traitement des désordres métaboliques rencontrés dans le diabète de type 1 en dehors des complications aiguës et chroniques. Les situations particulières posées par la femme enceinte diabétique et par le sujet âgé seront abordées dans des chapitres particuliers. 1. OBJECTIFS DU TRAITEMENT I. Obtention d'une normoglycémie C'est à dire à obtenir une glycémie normale le plus souvent possible au cours de la journée (proche de 1g/l avant les repas et inférieure à 1,40g/l en post prandial). L'importance de cet objectif a été bien établie par l'étude du DCCT qui a démontré le rôle de l'hyperglycémie dans le développement des complications du diabète de type 1. On s'aidera de traitements visant à mimer l'insulinosécrétion physiologique avec une insulinisation basale minimale mais permanente, en particulier à distance des repas, et des pics d'insulinémie suffisants en postprandial immédiat et brefs pour éviter l'hyperinsulinisme à distance des repas. II. limitation du risque d'hypoglycémie Celui-ci augmente avec l'amélioration de l'équilibre glycémique. On cherchera en particulier à limiter la fréquence des hypoglycémies sévères, c-à-d celles nécessitant l'intervention d'une tierce personne pour le resucrage du patient (qu'il y ait eu ou non perte de connaissance). III. Les moyens du traitement Pour atteindre ces objectifs, le traitement du diabète de type 1 impose la mise en oeuvre conjointe de moyens diagnostiques, thérapeutiques et éducatifs. Ce sont: - l'autosurveillance glycémique et urinaire - la diététique - l'activité physique - l'insulinothérapie - l'éducation thérapeutique des patients. Ces points sont détaillés ci-après. IV. Traitement des facteurs de risque vasculaires - Très fréquemment associés au diabète: HTA, dyslipémie - Tabac V. Objectifs généraux Ce traitement doit lier efficacité et acceptabilité. Les progrès techniques pouvant améliorer le confort du patient sont parties prenantes des objectifs qui visent à améliorer la qualité du

traitement. L'acceptabilité de la maladie par le patient est une condition indispensable pour obtenir une attitude active dans la prise en charge par le malade des différents outils thérapeutiques. Le refus de la maladie est un obstacle majeur dans l'efficacité thérapeutique. Les systèmes d'éducation des diabétiques doivent se préoccuper de cette dimension psychologique du traitement qui visent à faire passer le patient d'une attitude passive vers une attitude active. 2. AUTOSURVEILLANCE C'est avant tout l'autosurveillance glycémique qui a transformé les possibilités d'évaluation de l'équilibre glycémique par le patient lui-même et donc la possibilité qu'a le patient et son médecin d'adapter le traitement. I. Lecteurs de glycémie et bandelettes La mesure des glycémies capillaires s'effectue à partir du prélèvement d'une goutte de sang par microponction digitale. Elle nécessite l'utilisation de lecteur de glycémie et de bandelettes adaptées à chaque lecteur. Toutes ces bandelettes utilisent un réactif enzymatique (en général la glucose oxydase). De nombreux lecteurs de glycémie sont actuellement disponibles. Ils mesurent automatiquement la glycémie après que la goutte de sang a été déposée sur la bandelette (tableau 1). La plupart de ces appareils ont une mémoire permettant de stocker les glycémies réalisées antérieurement. Les données peuvent être déchargées sur un ordinateur. Elles peuvent être rappellées une à une à partir du lecteur lui même (notamment pour retranscrire à postériori les glycémies de la journée sur le carnet de surveillance). Ces différents appareils sont actuellement performants et fiables mais nécessitent un apprentissage technique rigoureux. Leur faible encombrement et leur rapidité permettent de multiplier les contrôles de glycémie quotidiens. Certaines bandelettes (BM test glycémie) permettent de mesurer, de semi-quantitative, la glycémie mais sans avoir recours à l'utilisation d'un lecteur. Le chronométrage du temps de réaction et l'essuyage de la bandelette sont alors nécessaires. II. Stylos autopiqueurs et lancettes Ces appareils sont indispensables pour réaliser des microponctions digitales indolores. Ils utilisent des lancettes stériles et jetables (tableau 2) III. Surveillance urinaire D. La glycosurie Réalisée à l'aide de bandelettes (Kétodiabur ou Kétodiastix), elle permet d'évaluer l'équilibre glycémique moyen sur une période de quelques heures. En raison de son manque de précision, elle est pratiquement abondonnée. E. La cétonurie

La recherche de corps cétoniques dans les urines est un élément important de surveillance afin de dépister une carence en insuline devant un déséquilibre important du diabète (pompe externe+++). Elle peut également aider à dépister certaines hypoglycémies nocturnes passées inaperçues. IV. Carnet de surveillance Le report (pluri-quotidien) des mesures glycémiques et urinaires sur un carnet de surveillance est un élément essentiel de l'autosurveillance. Il permet en effet au patient (et à son médecin) d'analyser les résultats obtenus au cours des derniers jours et d'adapter le traitement de manière efficace. V. Indications Tout diabétique insulino-dépendant doit réaliser une autosurvaillance. Le nombre des contrôles dépend de la difficulté à obtenir un équilibre glycémique stable. Plus l'équilibre est difficile à obtenir, plus ceux-ci doivent être nombreux. Au mieux, ils seront réalisés à jeûn, avant et après les principaux repas (6 contrôles par jour). Un rythme de 4 contrôles quotidiens, en faisant varier les horaires de ces contrôles, peut être suffisant. La réalisation de contrôles au cours de la nuit est parfois nécessaire. 3. DIETETIQUE Les conseils diététiques pour les diabétiques insulino-dépendants ont épousés les recommandations générales en matière d'hygiène alimentaire de la population. Ils auront pour but de maintenir un équilibre alimentaire sur le plan quantitatif et qualitatif, favoriser l'équilibre glycémique en évitant les flèches d'hyperglycémie et les hypoglycémies et être compatibles avec la vie quotidienne familiale, professionnelle et sociale. Les principaux objectifs diététiques sont détaillés ci après. I. Suppression des sucres simples d'absorption rapide Pris isolement ou en grande quantité, ils sont responsables de flèches hyperglycémiques difficilement contrôlables. Ils peuvent être autorisés de façon occasionnelle au cours d'un repas mixte. II. Fractionnement de l'alimentation En 3 repas principaux et 2 à 3 collations (milieu de matinée, d'après midi et coucher) au cours du traitement par multi-injections. Le traitement par pompe à insuline autorise l'absence de prise de collation. III. Régularité des horaires des repas Indispensable pour les patients traités par multi-injections contrairement à ceux traités par pompe à insuline.

IV. Régularité des apports glucidiques Apport glucidique lors de chaque prise alimentaire, Eviter une trop grande variation dans la quantité de glucides prise d'un jour à l'autre lors d'un même repas. La connaissance des teneurs en glucides des aliments et des équivalents glucidiques permet d'atteindre cet objectif. Une alimentation trop riche en glucides, en particulier en glucides simples rendra l'équilibre glycémique difficile à obtenir, nécessitant des suppléments d'insuline ordinaire qui s'ils sont trop répétés, favoriseront la prise de poids et l'hyperinsulinisme. A l'inverse, une alimentation trop restrictive en glucides a pour conséquence un risque d'hypoglycémie accru (voire de véritable diabète instable). Un apport lipidique trop important, le plus souvent en graisse saturée va majorer le risque vasculaire. V. Prise en compte de l'effet hyperglycémiant (ou index glycémique) des aliments En pratique, chaque patient réagira de manière particulière à tel aliment contenant des glucides. L'autosurveillance glycémique permettra de mieux connaitre sa tolérance à la prise de tel aliment. VI. Ration calorique L'alimentation sera normocalorique en l'absence de surpoids. L'alimentation hypercalorique, responsable d'une prise de poids, va entrainer une augmentation des besoins d'insuline qui à son tour va favoriser la lipogénèse. Il faut donc veiller à l'évolution pondérale du diabétique insulino-dépendant. VII. Equilibre alimentaire : Glucides 50 % de la ration calorique, Protides 15 %, Lipides 35 % VIII. Equilibre lipidique Acides gras poly insaturés 40 %, Monosaturés 20 %, Saturés 40 % IX. Apport en fruits et laitages Apport en quantité suffisante régulière de sucres simples, vitamines et calcium.

X. Fibres Augmentation de la ration en fibre végétale que l'on retrouve plus particulièrement dans les légumes secs, les céréales complètes et les légumes. XI. Alcool Limitation et ou suppression des boissons alcoolisées. XII. Edulcorants type aspartam, utilisable sans inconvénient (sucrette, poudre, produits light type Coca Cola). XIII. Prise des repas Ils doivent être pris en groupe, en famille. Cette alimentation doit être celle du groupe. Il faut éviter les plats et les recettes particuliers, les produits particuliers et de régime. 4. ACTIVITE PHYSIQUE C'est un moyen thérapeutique particulièrement efficace à condition qu'elle s'intègre harmonieusement avec les autres moyens thérapeutiques. I. Objectifs Augmenter la consommation énergétique, en particulier à partir du glucose et des acides gras circulants, Améliorer la sensibilité à l'insuline et participer ainsi au double objectif de la normoglycémie et d'une bonne insulinisation, Favoriser le maintien de l'intégrité des appareils cardiovasculaire et locomoteur qui sont particulièrement fragiles chez les diabétiques, Améliorer le bien être physique et psychique des patients. II. Les moyens C'est l'activité aérobie qui est recherchée et obtenue par le maintien d'effort prolongé à une intensité correspondante à environ 60 % de la VO2 max. La marche, le footing, la natation, le cyclisme, l'aviron... sont parfaitement adaptés à ce type d'activité. La régularité est une condition indispensable. On conseille la pratique d'une heure d'activité physique 1 jour sur 2. III. Indications

Cette activité physique ne sera proposée qu'à des patients ayant un équilibre glycémique relativement bon et un schéma d'insulinothérapie bien adapté. Au préalable, des tests d'adaptation à l'effort devront être réalisés ainsi qu'un contrôle podologique et articulaire. IV. Résultats Une activité physique bien conduite peut permettre la réduction des doses d'insuline de 20 à 50 % tout en favorisant une plus grande stabilité des glycémies. Les patients doivent apprendre à adapter leur traitement en fonction de leur activité, d'autant plus lorsque celle-ci est inhabituelle : en cas d'activité physique prévue, réduction des doses d'insuline avant l'effort et/ou augmentation de la ration glucidique avant, pendant et même après l'effort ; en cas d'activité imprévue : augmentation de la ration glucidique avant, pendant et même après l'effort. V. Incidents Hyperglycémie sévère chez un patient déséquilibré ayant une insulinothérapie inadaptée qui couvre mal les 24 h ; 5. INSULINOTHERAPIE I. Les insulines (tableau 3) A. Généralités 1. Types d'insulines Insulines humaines : comparable à l'hormone humaine native Analogues de l'insuline : molécules de structure différente de l'insuline humaine leur conférant des propriétés pharmacocinétiques particulières ("ultra"-rapides ou "ultra"-lentes) 2. Mode de fabrication Biogénétique : fabriquée par génie génétique, production à partir de levures ou de bactéries Hémisynthétique : obtenues par modification chimique d'une insuline Ex: transformation chimique de l'insuline porcine en insuline humaine 3. Présentations Toutes les insulines commercialisées en France sont concentrées à 100ui/ml. Flacons pour seringues (10ml) Cartouches pour stylos (1,5 ou 3 ml)

Stylos injecteurs préremplis (3 ml) Cas particuliers : pompe implantable (flacons à 400 ui/ml) B. Insulines de courte durée d'action (rapides) 1. Insuline ordinaire Insuline en solution Profil d'action : début : 30 min / effet maximal : 1-3 ème H / fin: 6-8H Voie d'administration : SC, IV, intra-péritonéal (IP) Mode d'aministration : seringue, stylo, pompe externe, pompe implantable, seringue électrique Mélange possible avec les insulines NPH ou Zinc 2. Analogue rapide de l'insuline Humalog (lab. Lilly) Seul analogue de l'insuline atuellement commercialisé (1998) Insuline en solution Profil d'action : début : 15 min / effet maximal: 30 min-2 H / fin: 2-5H Voie d'administration : SC Mode d'aministration : seringue, stylo, pompe externe Mélange possible avec les insulines NPH ou Zinc C. Insulines de durée d'action intermédiaires 1. Insulines NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Insulines en suspension profil d'action: début: 1H / effet maximal: 4-12 H / fin: 16-18H voie d'administration: SC mode d'aministration: seringue, stylo mélange possible avec les insulines rapides 2. Mélanges d'insulines ordinaire et NPH insulines en suspension profil d'action: début: 30min / effet maximal: 1-12 H / fin: 16-18H voie d'administration: SC mode d'aministration: seringue, stylo 3. Mélanges d'analogue rapide et de NPH insulines en suspension profil d'action: début: 15min / effet maximal: 30min -12 H / fin: 16-18H voie d'administration: SC mode d'aministration: seringue, stylo

4. Certaines insulines zinc (Umuline Zinc Composée) insulines en suspension profil d'action: début: 2H / effet maximal: 6-14 H / fin: 24H voie d'administration: SC mode d'aministration: seringue 5. Insulines de durée d'action prolongée insulines zinc profil d'action: début: 4H / effet maximal: 8-24 H / fin: 26-28H voie d'administration: SC mode d'aministration: seringue mélange possible avec les insulines rapides II. Traitement intensifié Devenu le traitement habituel du diabétique de type 1, il a pour but l'obtention d'une normoglycémie. Il vise à réduire l'apparition et l'évolution des complications à long terme du diabète, micro- et macroangiopathiques. Différents modes d'administration de l'insuline peuvent être mis en oeuvre pour atteindre cet objectif. A. Traitement par multi-injections 1. Les outils Seringues Avec aiguille sertie microfine, stériles, jetables, graduées en unités, utilisant l'insuline en flacon. Ex: seringues BD microfine + Stylos injecteurs Nécessitent l'utilisation d'aiguilles microfines pour l'injection (Ex: aiguilles BD microfine +, aiguilles Novofine,...) On distingue: les stylos "classiques", utilisant des cartouches d'insuline de 3 ml (300ui) généralement, ou parfois de 1,5 ml (150 UI). les stylos préremplis, contenant 3 ml d'insuline (300 UI), jetables lorsqu'ils sont vides, d'utilisation généralement plus simple que celle des stylos classiques (évite la mise en place de la cartouche). 2. Les schémas Différents schémas d'insulinothérapie peuvent être proposés. Ils comportent toujours une injection d'insuline rapide avant chacun des 3 principaux repas, assurant l'insulinisation postprandiale mais diffèrent par le type d'insuline, le nombre et les horaires des injections de(s)

l'insuline(s) assurant l'insulinisation à distance des repas et la nuit (insulines dites de base). Ils imposent des prises alimentaires régulières à horaires fixes. Schéma à 3 injections 3 rapides + 2 intermédiaires 1. Matin: rapide (insuline ordinaire ou Humalog) + intermédiaire (NPH) 2. Midi: rapide 3. Soir: rapide + intermédiaire (NPH) Avantages : souplesse dans l'adaptation des doses, bonne couverture des besoins lors des 3 repas. Inconvénients : variabilité de résorption de l'insuline intermédiaire, contrôle glycémique au réveil (phénomène de l'aube) parfois insuffisant (particulièrement si Humalog) Schéma à 4 injections n 1 3 rapides + 2 intermédiaires 1. Matin: rapide (insuline ordinaire ou Humalog) + intermédiaire (NPH) 2. Midi: rapide 3. Soir: rapide 4. 22H: intermédiaire (NPH) Avantages : souplesse dans l'adaptation des doses, bonne couverture des besoins lors des 3 repas, meilleur contrôle glycémique au réveil que le schéma précédent Inconvénients : variabilité de résorption de l'insuline intermédiaire, une injection supplémentaire par rapport au schéma précédent Schéma à 4 injections n 2 : Schéma de référence 3 Humalog + 3 intermédiaires 1. Matin: Humalog + intermédiaire (NPH) 2. Midi: Humalog+ intermédiaire (NPH) 3. Soir: Humalog 4. 22H: intermédiaire (NPH) Avantages : souplesse dans l'adaptation des doses, bonne couverture des besoins lors des 3 repas, meilleur contrôle glycémique en fin de journée que le schéma précédent. Inconvénients: variabilité de résorption de l'insuline intermédiaire, une insuline supplémentaire par rapport au schéma précédent. Schéma à 4 injections n 3 3 rapides + 1 intermédiaire ou lente 1. Matin: rapide (insuline ordinaire) 2. Midi: rapide 3. Soir: rapide 4. 22H: intermédiaire (NPH) ou lente (zinc) Avantages: bonne couverture des besoins lors des 3 repas et au réveil

Inconvénients: variabilité de résorption de l'insuline de base (particulièrement si insuline zinc), mauvaise couverture des besoins en fin d'après midi (particulièrement si insuline NPH), nombre d' injections. B. Traitement par pompe externe 1. Matériel Une pompe externe est une pousse seringue miniature. Elle contient un réservoir d'insuline (seringues ou cartouches spéciales adaptées à chaque modèle de pompe), sur laquelle est fixée une tubulure munie d'une aiguille microfine à son extrémité. Cette aiguille est placée en permanence en sous cutané. L'insuline utilisée est une insuline d'action rapide, l'humaolog étant l'insuline de référence actuellement. 2. Principe du traitement L'insuline est administrée en infusion continue 24h/24h. Ce débit de base a pour but de maintenir une insulinisation suffisante de manière à stabiliser les glycémies entre les repas. Avant chaque repas, le patient déclenche manuellement des suppléments d'insuline (bolus) dont le but est d'obtenir un bon contrôle des glycémies post-prandiales. Certaines pompes programmables permettent des modifications automatiques du débit de base au cours de la journée. 3. Avantages Souplesse des horaires de prises alimentaires, réduction du nombre d'injections (l'emplacement de l'aiguille du cathéter est changé tous les 2 jours), suppression possible des collations, gestion des activités imprévues facilitée, résorption plus régulière de l'insuline du fait de l'utilisation exclusive d'insuline rapide, correction du phénomène de l'aube. Ces différents éléments conduisent généralement, par rapport à un traitement par multiinjections, à : une amélioration de l'équilibre glycémique, un équilibre glycémique plus stable et plus reproductif d'un jour à l'autre, une réduction de la fréquence d'hypoglycémies en particulier les hypoglycémies sévères, une amélioration de la qualité de vie du patient. 4. Limites et inconvénients port de la pompe (+++) : à l'origine de la majorité des refus du traitement, génant pour les sports de contact et aquatiques, les douches, les rapports sexuels,

incident technique : pouvant être à l'origine de carence en insuline rapide et majeure (obstruction du cathéter, fuite d'insuline, bulle d'air), d'où un risque de cétose ou d'acidocétose accru qui justifie une surveillance extrêmement rigoureuse, problème cutané : inflammation, infection, abcès, coût (+++), Indications: diabétique insulino-dépendant préalablement formé à la gestion du diabète en multiinjections (autocontrôle, diététique, etc...) en échec du traitement par multi-injections: présentant un équilibre insuffisant, des hypoglycémies fréquentes et ou sévères, un diabète instable, un phénomène de l'aube, des horaires de vie incompatibles avec un traitement par multi-injections, ou nécessitant une optimisation du traitement définitive (complication) ou transitoire (grossesse, cicatrisation, etc...). 5. Précaution Un examen ophtalmologique avec angiographie rétinienne est indispensable afin de s'assurer de l'absence de rétinopathie ischémique évolutive pouvant s'aggraver lors d'une amélioration brutale de l'équilibre glycémique. C. Pompe implantable Ce traitement reste encore expérimental et n'est l'apanage que de quelques Centres en France et dans le Monde. 1. Matériel Un seul modèle de pompe est actuellement utilisée (MINIMED, MIP 2007). Il s'agit d'un boitier en titane (poids 180 g, diamètre 8 cm, épaisseur 2 cm) muni d'un cathéter en polyuréthane, disposant d'un réservoir permettant de stocker 15 ml d'une insuline, dévolue spécialement à cet effet (concentration 400 U/ml). Implantée sous anesthésie locale ou générale, la pompe et la partie proximale du cathéter sont en situation sous cutanée, la portion distale du cathéter pénètre dans la cavité péritonéale où l'insuline est administrée en continue. Un communicateur extérieur (télécommande) permet le réglage des débits de base et des bolus. 2. principes du traitement : cf pompe externe. 3. avantages : cf pompe externe. Par rapport au traitement par pompe externe, le traitement par pompe implantable permet également: une résorption rapide de l'insuline par voie péritonéale, permettant d'obtenir des insulinémies post-prandiales élevées et un retour rapide (2 h) à l'insulinémie de base (d'où un meilleur contrôle des glycémies post-prandiales), une insulinisation hépatique par voie portale, plus physiologique.

4. limites et inconvénients coût (+++), problèmes cutanés : aigus (infectieux rares), plus souvent chroniques conduisant fréquemment à une explantation, incidents techniques : cristallisation de l'insuline gênant le fonctionnement de la pompe (réversible après une procédure de rinçage de la pompe), ou panne électronique de pompe ou problème de cathéter (obstruction, encapsulation) pouvant parfois conduire à une réintervention chirurgicale. 5. Indications hypoglycémies sévères, pour le reste, elles restent encore à définir. 6. Précaution: cf traitement par pompe externe. D. Quelques situations pratiques et indications du traitement intensifié Situations pratiques propositions thérapeutiques - indications: Découverte de diabète - 3 injections/jour DT1 traité par 2 inj/ jour (traitement conventionnel) Hyperglycémie matinale Hyperglycémies post prandiales importantes Hypoglycémies fréquentes à distance des repas - 3 injections/jour - Décalage de l'injection d'intermédiaire du soir au coucher - Utilisation d'une insuline de durée d'action plus prolongée - Pompe externe - Analogue rapide avant les repas - Analogue rapide avant les repas - Pompe externe III. Traitement conventionnel En dehors de cas exceptionnel, il ne doit plus être utilisé pour le traitement des diabète de type 1 au long cours. Ces schémas (2 injections d'insuline intermédiaire ou de mélange d'insuline intermédiaire et rapide) permettent d'éviter les désordres aigus liés au diabète mais généralement pas d'obtenir une normoglycémie. Ils préviennent donc mal les complications à long terme et doivent être abandonnés au profil au traitement intensifié.

6. EDUCATION ET AUTOCONTROLE GLYCEMIQUE La participation du patient à la prise en charge de son diabète est une condition indispensable à l'obtention d'un bon équilibre glycémique. En effet, les facteurs pouvant influencer l'équilibre du diabète sont multiples et sont susceptibles de varier d'un jour à l'autre, au gré des aléas de la vie quotidienne (activité, état de stress, alimentation, résorption de l'insuline,...). Seul le patient est capable d'apprécier au jour le jour les variations de ces différents facteurs et d'adapter son traitement en conséquence. Encore faut-il qu'il sache le faire, et de façon correcte! L'éducation du diabétique a pour objectif principal de conduire le patient vers l'acquisition d'une autonomie suffisante pour adapter lui-même son traitement, qu'il sagisse des doses d'insuline, de la fréquence de l'autosurveillance glycémique, de l'alimentation ou de l'autosurveillance. On parle alors d'autocontrôle glycémique. L'éducation du patient peut et doit se dérouler à l'occasion des consultations avec le médecin. Néanmoins, des structures d'éducation ont été développées au sein de services spécialisés. Elles permettent d'aborder dans leur ensemble les différents éléments nécessaires à la prise en charge du traitement par le patient : connaisance de la maladie, apprentissage des techniques d'injection, de l'autosurveillance,... (Le tableau 4 présente les thèmes abordés lors de la semaine d'enseignement proposée à Rangueil.). L'éducation a également pour but de favoriser l'acceptation des contraintes liées au traitement. Des systèmes d'éducation en groupe permettent de rompre l'isolement dans lequel se trouve certains patients. Les systèmes d'éducation doivent permettre à chacun des patients de résoudre de manière particulière les problèmes de l'efficacité thérapeutique et du degré de contrainte qu'ils sont capables d'assumer (tableau 4). Nous détaillerons brièvement les moyens et les méthodes de l'autocontrôle glycémique. Ce sont ces mêmes méthodes qui guident le médecin dans l'adaptation du traitement de son patient et dans les indications thérapeutiques qu'il propose (choix de tel schéma ou mode d'administration de l'insuline). I. Les moyens de l'autocontrôle A. L'autosurveillance glycémique Indispensable, puisque qu'elle reste la seule source d'information concernant l'évolution des glycémies au cours de la journée utilisable sur de longues périodes. Elle doit néanmoins être régulière et couvrir l'ensemble des plages horaires de la journée pour être réellement efficace (voir 3.1). B. Le carnet d'autosurveillance Sur lequel doivent être retranscrits les résultats des contrôles glycémiques, les doses d'insuline administrées quotidiennement et des observations éventuelles permettant d'expliquer certaines glycémies (Ex.: hyperglycémie et repas important, maladie, / hypoglycémie et activité physique imprévue, repas pris tardivement, etc ). La disposition des chiffres en lignes et colonnes facilite (+++) la lecture et l'analyse des résultats. II. Les méthodes de l'autocontrôle A. Analyse des résultats

Elle se fait selon une lecture dite "verticale" et "horizontale" du carnet de surveillance. La lecture verticale, colonne par colonne, va permettre d'estimer le niveau moyen des glycémies de chaque plage horaire de la journée sur une période de plusieurs jours. Elle permet de définir le moment de la journée où l'équilibre glycémique s'écarte le plus des objectifs fixés pour chaque patient (objectif glycémique). La lecture horizontale s'attache à analyser l'évolution générale des glycémies au cours de la journée et cherche notamment à préciser la période au cours de laquelle un déséquilibre glycémique s'installe et pour quelles raisons. Ex.: - hyperglycémie vers 19H, glycémies correctes vers 16H (lecture verticale) -> élévation des glycémies en fin d'après midi (lecture horizontale) rechercher une cause à cette élévation des glycémies de fin d'après midi (collation trop importante, inactivité, dose d'insuline insuffisante,...) B. Principes d'adaptation du traitement Elle concerne les 3 composantes du traitement: diététique, activité physique et insulinothérapie. On s'efforcera: - de corriger les hypoglycémies avant les hyperglycémies - de ne modifier qu'un élément du traitement à la fois de manière à pouvoir apprécier l'effet de chaque modification. Nous n'aborderons ici que quelques principes d'adaptation du traitement insulinique. SUR QUELS CRITÈRES ADAPTER L'INSULINE? Lorsque l'origine du déséquilibre n'est en rapport ni avec l'alimentation, ni avec l'activité physique. COMMENT ADAPTER L'INSULINE? Méthode rétrospective : adaptation en fonction des résultats obtenus au cours des jours précédents. C'est le principal mode d'adaptation des doses d'insuline. Ex.: hyperglycémie vers 15H depuis plusieurs jours -> augmentation de la dose d'insuline de midi les jours suivants Méthode anticipatoire : adaptation en fonction de l'évolution prévisible des glycémies Ex.: repas de fête -> augmentation prévisible des glycémies -> augmentation des doses d'insuline précédant le repas Ex.: activité physique -> baisse prévisible des glycémies -> réductions de la dose d'insuline Méthode compensatoire: adaptation en fonction de la glycémie du moment, ou rattrappage. Utilisée trop souvent de manière exclusive par les patients (et leur médecins!), cette méthode d'adaptation conduit fréquement à une alternance d'hypo- et

d'hyperglycémies. En revanche, elle est fondamentale pour corriger rapidement une carence en insuline mise en évidence devant une hyperglycémie avec acétonurie. QUELLE INSULINE MODIFIER? Celle dont l'action est maximale durant la période où s'installe le déséquilibre glycémique. QUAND ADAPTER L'INSULINE? En cas d'hypoglycémie, réduire l'insuline en cause dès que possible (le plus souvent le lendemain). Ex.: Hypoglycémie vers 15H -> réduire l'insuline rapide du lendemain midi. En cas d'hyperglycémie, n'augmenter l'insuline en cause que si l'hyperglycémie persiste pendant 2-3 jours Ex.: Hyperglycémie isolée vers 19H -> attendre 24-48H de plus qu'elle se confirme avant d'augmenter l'insuline NPH du matin DE COMBIEN ADAPTER L'INSULINE? En général, de 2 en 2 unités. 7. PERSPECTIVES I. Analogues de l'insuline A. Analogues de courte durée d'action En dehors de l'humalog, d'autres analogues de l'insuline de courte durée d'action sont actuellement à l'étude. B. Analogues d'action prolongée Des analogues de durée d'action prolongée sont également à l'étude pour tenter de se substituer aux insulines basales (NPH ou ZINC) dont la résorption par voie sous cutanée est extrêmement variable chez un même patient ou d'un patient à l'autre. Certaines molécules actuellement à l'essai sont constituées par une molécule d'insuline sur laquelle à été fixée une chaine d'acides gras permettant la liaison de l'insuline à l'albumine circulante (constitution d'un pool). La diffusion progessive de cette insuline vers les tissus périphériques devrait permettre une insulinisation de base plus régulière. II. Capteurs de glucose Il s'agit d'appareils visant à analyser la glycémie en continue in vivo. Un holter glycémique de ce type est actuellement disponible depuis 2000: il se compose d'une électrode sous cutanée, reliée par un câble à un moniteur externe, qui stocke l'ensemble