Situé au sud-est de Lyon sur la

Marguerite PRÉVOT Interne en santé publique, département d information médicale Martine PINAY Ingénieur en méthodes et organisation Thierry DECHENAUD Ingénieur à la direction du système d information Claude MARESCAUX, Praticien hospitalier, responsable du département d information médicale Centre hospitalier Le Vinatier, Bron Externalisation des archives médicales définitives Retour d expérience d un centre hospitalier en psychiatrie La conservation des dossiers médicaux est nécessaire à la continuité des soins et obligatoire dans le cadre du code de la santé publique, qui fixe à vingt ans la durée minimum de conservation d un dossier (loi du 5 janvier 2006 1 ). La loi du 4 mars 2002 impose un délai de réponse aux demandes de communication du dossier médical : huit jours pour les dossiers récents, deux mois pour les dossiers anciens 2. Tenus par ces évolutions législatives à une gestion rigoureuse de leurs archives, les établissements ont révisé, ou s apprêtent à rénover, les modèles d organisation concernés. Une enquête réalisée en 2006 par le Centre national de l expertise hospitalière 3 montre une tendance à la restructuration. Spécialisé dans la lutte contre les maladies mentales, le centre hospitalier Le Vinatier a choisi d externaliser ses archives définitives chez un prestataire extérieur. Ce mode de gestion a été retenu alors qu il n existait, au préalable, aucune organisation centralisée de l archivage des dossiers patients. Cet article expose les raisons qui ont présidé à ce choix. Il explique aussi comment s exerce, aujourd hui, la gestion en routine des dossiers patients. Situé au sud-est de Lyon sur la commune de Bron, le centre hospitalier Le Vinatier dessert une population importante. Activité hospitalière et ambulatoire soutenue, archives nombreuses et pour certaines anciennes : comment fluidifier la circulation en tenant compte de la multitude des lieux de soin, de stockage et de modes de gestion des dossiers patients, qui diffèrent d un service à l autre? Comment gérer l obligation légale de communiquer un dossier médical dans des délais brefs et le manque de place dans les unités de soins, tout en préservant l accès à d anciens dossiers pour leur apport historique? L externalisation a été retenue. La recherche d une mise en œuvre rapide, à budget réduit, et la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), qui autorise la conservation des données papier par un hébergeur externe, ont motivé le choix de l établissement. La possibilité de numériser les dossiers, pour aller vers un dossier patient entièrement informatisé, a également été prise en compte, dans une logique de développement durable. Le projet a réuni l ensemble des acteurs concernés. Ont participé à son élaboration la commission médicale d établis- 32 N 535 - Juillet - Août 2010

R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e << Réflexions hospitalières sement (CME), la direction générale de l hôpital, représentée par un ingénieur en organisation et méthodes, le département d information médicale (DIM), la direction du système d information et le département qualité et sécurité. La direction départementale des archives du Rhône a également été consultée. Durée de conservation La législation 4 laisse à la CME le choix dans les délais définissant les archives intermédiaires. Il a été décidé que les dossiers deviennent archives définitives trois ans après la dernière activation du dossier pour les adultes, et après cinq ans pour les enfants. La durée de conservation des dossiers définitifs est quant à elle fixée par le code de santé publique 5 à vingt ans minimum après la dernière activation, et dix ans après la majorité d un patient mineur. Si le décès survient avant ces échéances, le dossier sera conservé dix ans après la date de décès. Les dossiers transfusionnels doivent être conservés trente ans. Le centre hospitalier Le Vinatier a décidé que la durée de conservation des dossiers définitifs serait illimitée. Les dossiers antérieurs à 1950 sont appelés «dossiers historiques» car ils constituent la mémoire de l établissement et des pratiques en psychiatrie. La CME a choisi de les conserver tous Externalisation des archives médicales définitives Retour d expérience d un centre hospitalier en psychiatrie Directoire, conseil de surveillance Sur le web Droit et jurisprudence Actualités sur le site du CHV, de manière à favoriser des travaux de chercheurs (historiens, sociologues ). Responsabilité des acteurs De la création à l élimination du dossier patient, plusieurs acteurs engagent leur responsabilité. >> La Direction des archives de France : seule compétente en matière de traitement des archives publiques, elle est représentée dans le département par le directeur du service départemental d archives. La Direction des archives de France exerce sur les archives courantes, intermédiaires et définitives, un contrôle scientifique et technique approfondi. Celui-ci concerne les conditions de gestion, de collecte, de tri et d élimination ainsi que le traitement, le classement, la conservation et la communication des archives 6. >> Le médecin : sous réserve des dispositions applicables aux établissements de santé, les dossiers médicaux sont conservés sous la responsabilité du médecin qui les a établis 7. >> Le directeur : le chef d établissement veille à ce que toutes dispositions soient Les dossiers deviennent archives définitives trois ans après la dernière activation du dossier pour les adultes, et après cinq ans pour les enfants. 1. Article R. 1112-7 du code 2. Article R. 1111-1 du code 3. Enquête du CNEH réalisée en partenariat avec la société MB- ITS, 2006 http://www.cneh.fr/ Portals/0/evenement_divers/ Resultat%20Enquete %20 Services%20Archives.pdf 4. Décret n 79-1037 du 3 décembre 1979, article 15. 5. Article R. 1112-7 du code prises pour assurer la conservation et la confidentialité des informations conservées ou hébergées 8. >> Le prestataire : sa mission consiste à conserver les dossiers selon les 6. Décret n 79-1037 du 3 décembre 1979, articles 2, 10, 21. 7. Article R. 4127-96 du code 8. Article R. 1112-7 du code de la santé publique. Librairie Hôpital et culture(s) Offres d emploi N 535 - Juillet - Août 2010 33

normes exigées par les Archives de France, à sécuriser le système de conservation et à assurer la confidentialité des informations qui lui sont confiées. En lien avec le département informatique de l établissement, il conserve les données numériques dans le respect de l article relatif à l hébergement de données à caractère personnel 9. Il applique l ensemble des règles de sécurité nécessaires à la numérisation des données lors de la demande de retour d un dossier. Il garantit la fiabilité de la saisie de l identité du patient 10. >> Le médecin responsable du département d information médicale : en charge de l organisation générale de la gestion des archives médicales, il est consulté pour l élimination des dossiers 11. Au CHV, il a également pour mission la gestion du dossier patient, la veille réglementaire relative aux archives, et le cas échéant la mise à jour des procédures. Contexte réglementaire et local >> Contexte réglementaire Selon la Haute Autorité de santé 12, la qualité du dossier du patient contribue à la qualité des soins et la reflète. L article L. 1111-8 du code de la santé publique stipule que «les professionnels de santé ou les établissements de santé ( ) peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou >> morales agréées à cet effet». La loi Hôpital, patients, santé, territoires a fait évoluer l article L. 1111-8 du code de la santé publique en précisant que cet article s applique à toutes les données de santé à caractère personnel «quel qu en soit le support, papier ou informatique» 13. >> Contexte local Le centre hospitalier Le Vinatier couvre un territoire essentiellement urbain, qui correspond à 15 % de la superficie et à 46 % de la population du département du Rhône, soit environ 780 000 personnes. En 2008, la file active ambulatoire et d hospitalisation de l établissement était de 15 380 adultes et 6641 enfants, avec un taux de renouvellement important (29 % de nouveaux patients adultes, 36 % de nouveaux patients enfants). Ce territoire est découpé en onze secteurs de psychiatrie adulte, cinq secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, des structures intersectorielles et services universitaires offrant des lieux de soins intra et extrahospitaliers. L hôpital dispose en outre de lits de médecine, ainsi que de lits de soins Les trois «âges» des archives publiques Les archives publiques sont classées en trois «âges» (décret n 79-1037 du 3 décembre 1979, articles 12 à 14). Archives courantes ou dossiers vivants : documents d utilisation habituelle pour l activité des services, établissements et organismes qui les ont produits ou reçus. Ce sont les dossiers médicaux des patients en cours de soin. Archives intermédiaires : dossiers clos conservés à proximité pour le bon fonctionnement du service, dans un local de préarchivage, ou dans les locaux de leur service ou établissement d origine, après la dernière venue d un patient. Archives définitives : dossiers qui ne présentent plus d utilité courante, mais dont la conservation est nécessaire, par obligation légale ou par intérêt historique. La centralisation des dossiers et la possibilité de numériser les documents ont paru les réponses adaptées aux enjeux de gain de place, de temps et de lisibilité associés au parcours de soin, souvent complexe, de nos patients. de suite et de réadaptation (SSR). La prise en charge est diversifiée en termes de disciplines comme de lieux de soins. Depuis sa création en 1876, les dossiers médicaux avaient été systématiquement conservés par l établissement. Ce principe de conservation, auquel le centre hospitalier Le Vinatier est très attaché, a très naturellement généré la saturation des espaces de stockage au sein des services. Une solution devait être trouvée. Comment libérer de l espace tout en améliorant la continuité et la traçabilité des soins? Comment regrouper les différents dossiers «papier» ouverts pour un patient, dans chaque lieu de soin fréquenté? La centralisation des dossiers et la possibilité de numériser les documents ont paru les réponses adaptées aux enjeux de gain de place, de temps et de lisibilité associés au parcours de soin, souvent complexe, de nos patients. La généralisation du dossier patient informatisé permettra l abandon progressif du dossier papier, dans une démarche de développement durable. Choix d une société d archivage Conserver au sein de l établissement l inventaire complet des dossiers, leur stockage et gestion en routine aurait exigé le recrutement de personnel spécialisé dédié, ainsi que la construction d un bâtiment aux normes. La volonté d une mise en œuvre rapide pour un budget acceptable a milité en faveur d une gestion externalisée des archives. Deux arguments principaux ont influencé le choix du prestataire: son expérience antérieure dans la numérisation de dossier et l éloignement géographique, gage supplémentaire de confidentialité. Le contrat inclut l indexation des dossiers, leur restitution à la demande 34 N 535 - Juillet - Août 2010

R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e (sous format numérique ou papier), mais aussi la présence physique du serveur hébergeant les données informatiques sur le site de l hôpital. Circuit du dossier patient Les unités de soin gèrent les dossiers courants en protégeant la confidentialité : locaux fermés à clé, élimination régulière des copies en double, identifiant et mot de passe informatiques individuels. Elles transmettent les dossiers à leur secrétariat à l issue de la prise en charge du patient. Les secrétariats regroupent toutes les parties du dossier, puis les structurent et classent (dossiers courants, intermédiaires et définitifs) en assurant leur confidentialité. Le département d information médicale organise l enlèvement annuel des archives devenues définitives, en lien avec les secrétariats médicaux et le prestataire externe. Il contrôle et suit les demandes de dossiers. Gestion en routine >> Indexation du dossier par le prestataire Les dossiers sont indexés chez le prestataire à partir d informations relatives à l identité du patient (nom usuel, nom de naissance, prénom, date de naissance, date de décès et identifiant patient permanent) et relatives au dossier (service d origine, numéro). Les dossiers dont l enlèvement est très récent, et non encore indexé, sont classés tels qu ils l étaient dans le local d archivage à l hôpital. Cette modalité assure une identification rapide au cours de cette période de transition. >> Demande de dossier (figure 1) Seuls les médecins et les secrétaires médicales disposent des droits d accès nécessaires pour demander la restitution d un dossier patient. Ils accèdent au logiciel de gestion des archives à partir de l intranet. Sur cette plateforme, il leur est possible de rechercher un dossier patient en entrant son identifiant patient permanent (IPP), son nom usuel, son nom de naissance, sa date de naissance et/ou sa date de décès. Au moins l un des quatre premiers critères cités doit être renseigné pour lancer la recherche. >> Interface de gestion des dossiers archivés pour les soignants (figure1) >> Modalités de consultation d un dossier archivé (figure 2) Étapes préalables : enlèvement du dossier par le prestataire indexation Demande de dossier (médecin, secrétaire médicale) Dossier non numérisé Demande de retour physique du dossier papier 48 heures maximum dossier trop volumineux demande de consultation par le patient ou un ayant droit >> Restitution de dossier (figure 2) Elle s exerce sous deux modes au choix : retour du dossier papier ou numérisation. le retour physique du dossier papier est choisi dans deux situations : si le dossier conservé chez le prestataire est volumineux, ou s il s agit d une 9. Article R. 1111-8 du code de la santé publique. 10. Article R. 1119 du code de la santé publique et décret n 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l hébergement de données de santé à Sur cette page est affiché un rappel de la loi concernant le secret professionnel. Dossier déjà numérisé lors d une demande antérieure Consultation/téléchargement sans limitation de durée sur la base de données Message électronique indiquant que le dossier est désormais disponible Demande de numérisation Urgente : 2 heures Non urgente : 24-48 heures demande effectuée par un patient ou un ayant droit. Le délai de restitution est de quarante-huit heures maximum. Tous les dossiers physiques sont livrés au département d information médicale, qui se charge de leur transfert au service concerné ; caractère personnel et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). 11. Article R. 1112-7 du code 12. Réglementation et recommandations, amélioration de la qualité et du contenu du dossier patient, 2003, Haute Autorité de santé. 13. Article R. 1111-8 du code << Externalisation des archives médicales définitives Retour d expérience d un centre hospitalier en psychiatrie Actualités Sur le web Droit et jurisprudence Directoire, conseil de surveillance Réflexions hospitalières Librairie Hôpital et culture(s) Offres d emploi N 535 - Juillet - Août 2010 35

>> Interface de gestion des dossiers archivés soignants (figure 3) Le requérant peut choisir le mode de restitution, le délai et les pièces à numériser le cas échéant. la demande de restitution sous format numérique (figure 3) : rapide et économique, elle est préférable dans toutes les autres situations. Le délai de restitution est de deux heures pour une demande urgente, de vingt-quatre à quarantehuit heures pour une demande simple. Un message électronique est envoyé au requérant dès disponibilité. Tous les dossiers numérisés sont déposés par le prestataire sur une base de données hébergée au sein de l hôpital. Les dossiers restent consultables et téléchargeables sur >> Budget (données HT) cette base sans limitation de durée pour les personnes autorisées. Les documents numérisés au format PDF rendent toute modification impossible. Les personnes disposant de droits d accès au logiciel (médecin et secrétaire médicale) sont autorisées à consulter le document sur la base de données, après avoir confirmé le respect de l article L. 1110-4 du code de la santé publique relatif partage du secret médical. Tout accès à un dossier est tracé électroniquement. Les documents téléchargés peuvent le cas échéant être liés au dossier patient informatisé. Ambitieux dans sa conception, ce projet fonctionne désormais en routine. La centralisation des archives par un prestataire et le retour numérisé des dossiers ont rendu les services attendus : centralisation des informations, gain de place, de temps et d énergie dans la communication du dossier au patient. Auparavant, la communication de dossiers anciens était rendue difficile par l absence d indexation et leur grande dispersion, fragilisant l accès aux dossiers et le respect des délais prévus par la loi. Ces difficultés sont désormais résolues. Mise en œuvre initiale: mise en place du logiciel: 31000, dont 10000 d équipement par le CH le Vinatier enlèvement/indexation/conservation des archives définitives: 110 000, répartis sur les deux premières années. En routine: maintenance informatique: 2000 par an conservation: 15500 par an pour les 259 000 dossiers déjà archivés + 0,04 par an par dossier archivé dans l année mise à disposition: 350 par mois en routine dont: 10 par dossier pour numérisation urgente 8,50 par dossier pour numérisation non urgente 3,50 par dossier pour sortie physique du dossier 15 de livraison de dossier physique Source: CH Le Vinatier, 2010 La plus grande contrainte a résidé dans l organisation de l enlèvement des archives en 2008, première année du contrat. Massive, réalisée sur plusieurs sites, l opération a concerné plusieurs milliers de dossiers. Aujourd hui ce sont près de 270 000 dossiers, soit environ 1 300 mètres linéaires, qui sont hébergés par la société prestataire. La circulation de l information médicale est simplifiée, l interface de gestion fonctionnelle. Les principales difficultés rencontrées, liées à l identification du patient (fautes d orthographe, confusion entre nom de jeune fille et nom d épouse ), ont suscité une réflexion, actuellement en cours, sur l identito-vigilance. D autres chantiers restent à conduire, relatifs à la gestion des dossiers courants et intermédiaires (possibilité pour les secrétaires de déposer sur la base de données des informations concernant la localisation d un dossier papier courant ou intermédiaire), ainsi qu à la durée de conservation des archives définitives (réunion et indexation des dossiers historiques). Le centre hospitalier Le Vinatier devra par ailleurs se déterminer sur les incidences pratiques du décret du 15 juillet 2008 14 modifiant le code du patrimoine. Ce décret autorise la communication des archives publiques de plein droit après l expiration d un délai de vingt-cinq ans à compter de la date du décès de l intéressé, pour les documents dont la communication porte atteinte au secret médical. Si la date du décès n est pas connue, le délai est de cent vingt ans à compter de la date de naissance. Avant cette modification, le délai était de cent cinquante ans à compter de la date de naissance. Ce changement législatif récent devrait conduire à envisager une éventuelle limitation dans le temps de la conservation des archives «définitives», dans le souci de garantir la protection du secret médical. 14. Article L. 213-2 du code du patrimoine. 36 N 535 - Juillet - Août 2010