Prise en charge de l incontinence anale de l adulte: comparaison neurostimulation sacrée vs sphincter artificiel G. Meurette Nantes
Incontinence anale: les rumeurs Affection fréquente? Deux facteurs de risque: le sexe féminin et l âge Les pourvoyeurs d incontinence anale: le chirurgien proctologue et l obstétricien Jarret et al. Br J Surg 2004 Perry et al. Gut 2002
Prise en charge : une demande croissante La population vieillit Et veut vieillir bien Docteur, et ma coxarthrose? Docteur, et ma cataracte? Docteur, et mon incontinence urinaire? Docteur, et mon incontinence anale?
Prise en charge chirurgicale de l incontinence anale Acticon Neosphincter TM Lehur DCR 2002 Réparation sphinctérienne Malouf Lancet 2000 NMS Graciloplastie dynamisée Baeten NEJM 1995
Incontinence anale: la littérature scientifique La réparation sphinctérienne Malouf Lancet 2000 Graciloplastie dynamisée Baeten N Engl J Med 1995 Neurostimulation sacrée Matzel et al Lancet 1995 Electrical stimulation for the treatment of faecal incontinence Matzel et al Lancet 2004 Sacral spinal nerve stimulation for faecal incontinence: multicentre study
introduction La neurostimulation sacrée a démontré son efficacité dans le traitement de l incontinence anale de l adulte 1 1 Matzel Lancet 2004 Technique peu invasive Test préthérapeutique Coût: 7000 euros Mécanisme mal connu
Neurostimulation sacrée le «pacemaker» du sphincter anal La stimulation électrique des racines S2 et S4 entraîne une contraction du sphincter anal La stimulation de la racine S3 entraine une contraction globale du plancher pelvien Matzel Shafik
SNS: dispostif de test
Contrôle du positionnement de l électrode (TDM)
Durée du test 3 semaines «calendrier des selles» Paramètre facile à évaluer Reproductible Gérable en ambulatoire
Implantation définitive Critère: amélioration de 50% des épisodes d incontinence fécale Utilisation de la même électrode que pour le test, boîtier mis en place en fosse lombaire
Patients et méthode Décembre 2001 à Avril 2004 Patients testés n= 27 Succès n= 17 (63%) n= 2 Echec n= 10 Patients implantés n= 15 Traitement médical n= 9 Sphincter artificiel n= 2 Nouveau test n= 1
Neurostimulation sacrée: Résultats Age moyen 63 ans (+/-) Suivi moyen: 15 mois (+/-) Nb de fuites / mois Avant implantation Après implantation n (+/- DS) 25 (18) 10 (10) Amélioration: 55%
But de l étude Comparaison des résultats obtenus par la neurostimulation sacrée à une population appariée de patients porteurs d un sphincter artificiel fonctionnel Qualité de vie Résultats fonctionnels: incontinence et constipation
Patients et méthode Données démographiques n= 15 n= 15 Paramètre SAA NMS Age (années) Durée incontinence (années) Atcd - Chirurgie n (%) Suivi - Sphinctérorraphie n (%) - Périnéorraphie n (%) 61 (+/-6) 9,6 8 4 1 43 (+/-34) 63 (+/-8) 5,7 1 1 4 15 (+/-9)
Examens Patients et méthode Paramètre SAA NMS Manométrie Pression de repos (+/-DS) cm H 2 O Pression contraction (+/-DS) cm H 2 O Volume max tolérable (+/-DS) ml Echoendoscopie Rupture SAI Rupture SAE 35 (13) 27 (29) 134 (38) 4 5 45 (19) 44 (27) 158 (60) 2 1
Evaluation des résultats Qualité de vie: score SF-36 Incontinence: score de Cleveland (Jorge Wexner) 1 Constipation: score de KESS 2 Comparaison des moyennes: test t de student 1 Jorge et al. Dis Colon Rectum 1993 2 Knowles et al. Dis Colon Rectum 2000
Résultats Qualité de vie (SF-36) Paramètre SAA NMS p Physical function 44.8 45.6 ns Role-physical 47.7 46.3 ns Bodily pain 44.5 43.8 ns General health 45.4 46.6 ns Vitality 50.9 49.7 ns Social function 46.6 43.7 ns Role-emotional emotional 47.1 43.4 ns Mental health 46.1 41.4 ns
Résultats fonctionnels Score NMS SAA p Incontinence (cleveland( cleveland) ) /20 9.4 (+/-3.3) 5,6 (+/-3.9) <0.01 Constipation (KESS) /30 6.3 (+/- 6.3) 12,8 (+/-5.7) <0.01 3,5 3 2,5 NMS valeur 2 1,5 1 SAA 0,5 0 gaz selles liquides selles solides garnitures social Cleveland item
exon. Dloureuse 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Résultats fonctionnels Résultats fonctionnels evac incplt douleurs ballonnements consistance selles SAA NMS Item KESS Laxatifs Valeur
Conclusion La neurostimulation sacrée offre les mêmes résultats que le sphincter artificiel en terme de qualité de vie avec un recul moyen de 15 mois Pour une population ciblée de patients La continence semble moins bien restaurée mais les troubles de l évacuation sont moins invalidants
Contraintes Intégrité de l appareil sphinctérien Compliance du patient Coût 7000 euros Recul de la technique
Neurostimulation sacrée: perspectives Intérêt dans les incontinences mixtes Amélioration du matériel (micropuce( micropuce) Application à la constipation Comparaison à d autres techniques en développement: Injection de billes siliconées dans le sphincter interne Radiofréquence
Indications IA Défect sphinctérien Oui Accessible à une réparation par sphincterorraphie Non Inaccessible à une réparation par sphincterorraphie Chirurgie Sphincterorraphie SNS Succès Echec Echec Succès Sphincter artificiel Graciloplastie dynamisée
Une évaluation préimplantation Test d un mois avant l implantation permet d évaluer l efficacité du traitement Protocole standardisé en ambulatoire Sous anesthésie locale Positionnement de l électrode par ponction percutanée Evaluation immédiate de l efficacité sur la contraction anale et flexion de l hallux
Résultats: paramètres à évaluer Cliniques Calendrier des selles Score d incontinence (Cleveland) Qualité de vie (SF-36 / ASCRS / FIQL) Manométriques Pression de repos Pression en contraction Volume maximum tolérable
Résultats Année, auteur N patients Période Suivi moyen (mois) Nb souillures (avt / après ttt) 2004 Jarret 46 (78%) 1996 / 2003 20 7.5 / 1.0 2004 Matzel 37 1999 / 2001 23 16.4 / 2.0 Jarret et al Br J surg 2004 Sacral nerve stimulation for faecal incontinence in the UK Matzel et al Lancet 2004 Sacral spinal nerve stimulation for faecal incontinence: multicentre study
Indications Incontinence documentée Echec du traitement médical antidiarrhéiques et réeducation 18 ans <Age < 75 ans A l exclusion Malformation anorectale Maladie inflammatoire Maladie neurologique Affection cutanée
Neurostimulation sacrée: Expérience nantaise De décembre 2001 à avril 2004 27 patients testés 15 patients implantés (55%) Age moyen 63 ans / 14 femmes pour 1 homme Suivi moyen 15 mois (1-30) Recueil prospectif des paramètres cliniques et manométriques 1 patient explanté pour douleurs dans le mb inférieur
Comparaison neuromodulation vs sphincter artificiel Population de référence appariée en age et en sexe 15 SAA implantés, fonctionnels Recul moyen: 43 mois Comparaison des résultats: scores de qualité de vie résultat fonctionnel (incontinence et constipation)
Neurostimulation sacrée: conclusion Nouvelle option thérapeutique dans le traitement chirurgical de l incontinence anale de l adulte Chirurgie mini invasive Demande croissante, les consultations se remplissent Place reste à définir Des meilleures indications pour des meilleurs résultats
Perspectives Préciser les indications pour une technique moins invasive mais onéreuse Vérifier la stabilité des résultats a long terme Ne pas négliger les techniques mini invasives alternatives (radiofréquence, injection de billes siliconées)