LES MEDICAMENTS EN RHUMATOLOGIE * Les anti-inflammatoires inflammatoires non stéro roïdiens (AINS) * Les anti-tnf Nadine OBOA Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND
LES ANTI-INFLAMMATOIRES INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS) 1- Généralités Définitions 2- Mécanisme d actiond 3- Classification 4- Principaux médicamentsm 5- Intéractions médicamenteuses m - Surveillance
LES AINS 1 Généralités Définitions Les AINS sont des médicaments m capables de s opposer s au processus inflammatoire, quelle qu en soit la cause (mécanique,chimique, infectieuse, immunologique). Ils agissent sur les signes locaux de l inflammation: l rougeur, chaleur, douleur et œdème. Les AINS ne possèdent pas de noyau stéro roïdien # corticoïdes(ais)
LES AINS En rhumatologie, ces médicaments m sont très s souvent utilisés dans le : o Traitement symptomatique de courte durée e des poussées inflammatoires aigues (Tendinites, arthrose, lombalgies) o Traitement symptomatique au long cours de certaines arthroses douloureuses et invalidantes o Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques (Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite ankylosante) anti TNF
LES AINS 2- Mécanisme d actiond L inflammation (réaction inflammatoire) est l ensemble l des réactions locales et générales g de l organisme l à toute agression tissulaire. Les prostaglandines sont directement impliqués s dans l inflammation, la douleur et l hyperthermie. l Les AINS vont agir sur la diminution de la production de prostaglandines, du fait de l inhibition l d une d enzyme: la cyclo oxygénase (Cox-1 1 et Cox-2)
LES AINS PHOSPHOLIPIDES MEMBRANAIRES Phospholipase ACIDE ARACHIDONIQUE Lipo-oxyg oxygénase - Cyclo-oxyg oxygénase AINS Leucotriènes Lipoxynes Prostaglandines Prostacyclines Thromboxanes (PGE 2, PGF 2, PGD 2 ) PGI 2 TXA 2
LES AINS 3- Classification On distingue plusieurs familles chimiques d AINS: d Les Arylcarboxyliques : Diclofénac, Naproxène Les inhibiteurs sélectifs s de la Cox-2 : les coxibs Les anthraniliques ou Fénamates : l acide l niflumique Les Oxicams : Méloxicam,, Piroxicam, Ténoxicam Les Indoliques : Indométacine L acide acétylsalicylique ne possède des propriétés anti-inflammatoires inflammatoires qu à fortes doses (3 à 6 g/j)
LES AINS Les arylcarboxyliques Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Diclofénac VOLTARENE/ VOLDAL / XENID Cpr 25 50 mg Suppositoire 25-100mg Cpr LP 100 mg Amp. Inj 75 mg/3 ml VOLTARENE Emulgel FLECTOR Gel AD : 150 mg/j en 2 ou 3 prises aux repas ENF > 17 KG: 2 à 3mg/Kg/j en 2 ou 3 prises aux repas AD : 100 mg/j le soir ENF > 17 KG: 2 à 3mg/Kg/j en 2 ou 3 fois AD : 100 mg/j en 1 prise a un repas AD: Voie IM stricte, 1 amp/j pendant 2 jours maximum (puis relais per os ou suppo) Application locale en massant légèrement, l répétée e 2 à 3 fois/j Digestifs: nausées, vomissements, diarrhée, gastralgies, hémorragie digestive Intolérance locale (suppo) UGD (très s rare) Allergies: prurit, éruptions cutanés Neuropsychiques: Vertiges, céphalc phalées, somnolence, troubles visuels sans gravité Réaction érythémateuse fréquente au site d application (Gel) Allergie connues aux AINS UGD en évolution Insuffisance hépatique et rénale r sévère Antécédents récents r de rectites ou de rectorragies (suppo) Enfant de moins de 15 ans Grossesse (1 er et 3 ème Tr) Allaitement
Les arylcarboxyliques LES AINS Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Naproxène APRANAX NAPROSYNE Cpr 275 550 mg Sachet 250 500 mg Suppositoire 500 mg AD: 500 à 1100 mg/j en 2 prises aux repas ou 1 suppositoire/j le soir ENF> 25 KG: 10 mg/kg/j en 2 prises aux repas Cpr LP 750 mg Acide tiaprofénique SURGAM Cpr 100 200 mg AD : 750 mg/j en 1 prise à un repas 300 à 600 mg/j en 2 ou 3 prises aux repas
Les arylcarboxyliques DCI / Spécialit cialités LES AINS Principaux médicamentsm Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Kétoprofène PROFENID Gélule 50 mg Cpr 100 mg AD : 150 à 300 mg en 2 ou 3 prises f aux des repas Suppositoire 100 mg Cpr LP 200 mg AD : 1 à 2 suppositoires/j Fl. Inj 100 mg AD : 200mg/j en 1 prise à un repas PROFENID Gel Tube de 60 ou 120 grammes AD : Voie IM stricte 100 mg/injection 1 à 2 fois/j Application locale en massant légèrement, l répétée e 2 à 3 fois/j
Les arylcarboxyliques LES AINS Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Ibuprofène BRUFEN Cpr 400 mg Suppositoire 500 mg AD : 1200 à 1600 mg/j jusqu à 2400 mg/j en 3 prises aux repas ADVIL 5% Gel INTRALGIS Gel NUROFEN Gel Application locale en massant légèrement, l répétée e 2 à 3 fois/j
LES AINS Principaux médicamentsm Les Inhibiteurs de la Cox-2 2 : Les coxibs DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Célécoxib CELEBREX Gélule 100 200 mg AD : 200 mg/j en 1 prise voire 2 prises/j puis si besoin jusqu à 400 mg en 2 prises avec ou sans aliments. (En cas d insuffisance d hépatique légère, l ne pas dépasser d 200 mg/j en traitement initial chez le sujet âgé) Brulures d estomac, d nausées, vomissements diarrhée, douleurs abdominales, asthénie, somnolence, HTA Maladie inflammatoire de l intestinl Insuffisance cardiaque congestive Parécoxib DYNASTAT (reservé à l usage hospitalier) Fl. Inj 20 40 mg AD : Voie IM ou IV 40 mg puis 20 à 40 mg toutes les6 à 12 heures. Dmax = 80 mg/j
Les Anthraniliques ou Fénamates LES AINS Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Acide niflumique NIFLURIL Gélule 250 mg AD : 3 gélules/j g (>6) en 3 prises aux repas ENF> 13 ans : 2 à 3 gélules/j aux repas Suppositoire AD 700 mg AD / ENF>13 ans : 1 suppositoire 2 fois/j Suppositoire ENF 400 mg NIFLUGEL NIFLURIL pommade ENF< 30mois à 13 ans: 1suppositoire/10 KG/j sans dépasser d 3 suppositoires/j Application locale en massant légèrement, l répétée e 2 à 3 fois/j
Les Oxicams LES AINS Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Piroxicam FELDENE Gélule 10 20 mg Cpr dispers.. 20 mg AD : 10 à 30 mg/j en 1 ou 2 prises aux repas Dmax = 40 mg/j Suppositoire 20 mg AD : 1 suppositoire/j Amp. Inj 20 mg AD: Voie IM, 20 à 40 mg/j pendant 1 à 2 jours GELDENE Tube de 30 grammes Application locale en massant légèrement, l répétée e 2 à 3 fois/j
Les Oxicams LES AINS Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Ténoxicam TILCOTIL Cpr sec. 20 mg AD : 10 à 20 mg/j en 1 prise à un repas Suppositoire 20 mg AD : 1 suppositoire /j Fl. Inj 20 mg AD : Voie IM, 20 mg/j pendant 1 à 2 jours Méloxicam MOBIC Cpr 7.5 15 mg Suppositoire 7.5 15 mg Amp inj 15 mg AD : 7,5 à 15 mg/j AD : 1 à 2 suppositoires/j AD : Voie IM -7,5 à 15 mg/j Pendant 1 à 2 jours
Les Indoliques LES AINS Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Indométacine INDOCID Gélule 25 mg AD : 50 à 150 mg/j (jusqu à 200 mg/j) en 2 à 3 prises au cours des repas Suppositoire 50 100 mg AD : 50 à 150 mg/j CHRONO-INDOCID Gélule LP 75 mg AD : 1 à 2 gélules/j g en 1 à 2 prises aux repas Sulindac ARTHROCINE Cpr 100 200 mg AD : 200 à 400 mg/j en 1 ou 2 prises au cours des repas
Les Salicylés LES AINS Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Contre-indications Acétyl salicylate de Lysine ASPEGIC Sachet 500 1000 mg AD : 500 à 1000 mg 1 à 3 fois par jour sans dépasser d 6g/j Fl inj 500 1000 mg Par voie IM (ou IV lente) 500 à 1000 mg 1 à 3 fois par jour sans dépasser d 4g/j
LES AINS Interactions médicamenteusesm Association déconseillée Association à surveiller Soins infirmiers AINS Autres AINS Anticoagulants Lithium Méthotrexate Salicylés à fortes doses Stérilet Ticlopidine Antihypertenseurs Corticoïdes Diurétiques Thrombolytiques Topiques gastro- intestinaux Respecter un intervalle de 2 heures ou plus entre les prises orales.
ADMINISTRATION - Les voies d administrationd SOINS INFIRMIERS * La voie orale est généralement g la plus utilisée e pour sa facilité * La voie rectale d action d durable permet d éd éviter les réveilsr liés à la recrudescence inflammatoire nocturne * La voie intramusculaire exerce une action plus rapide mais ne doit pas dépasser d quelques jours car elle expose à des abcès s fessiers (elle ne doit pas être utilisée e dans le traitement au long cours des rhumatismes inflammatoires) - L horaire d administrationd doit être respectée; e; généralement g au moment des repas et au coucher. Les comprimés s doivent être absorbés s avec un grand verre d eaud
SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE - Surveiller l intoll intolérance digestive (apparition de brûlures, douleurs), elle peut être amélior liorée e en administrant les AINS au moment des repas. Le médecin m peut être amené à prescrire des topiques gastroduodénaux (pansements gastriques), qui doivent être administrés à distance et non simultanément ment avec l AINS. l - Il est parfois impératif d utiliser d un AINS même si la maladie ulcéreuse est en évolution. Dans ce cas précis, le médecin m peut se voir prescrire le misoprostol (CYTOTEC) qui diminue l incidence des lésions l gastriques induites par les AINS. - Éviter l emploi l des AINS chez des sujets ulcéreux
SOINS INFIRMIERS CONSEILS AU PATIENT - Ne pas prendre en plus des AINS d autres d médicaments sans avis médicalm - Certains AINS peuvent causer des étourdissements ou de la somnolence - Le patient doit informer son médecin m traitant: s il est allergique à l aspirine, ou s il s présente des antécédents d ulcd ulcère gastroduodénal S il présente des réactions r cutanées pendant le traitement S il ressent des effets gênants inhabituels S il elle utilise un stérilet pendant le traitement anti- inflammatoire (risque de diminution d efficacitd efficacité du dispositif intra-ut utérin
LES NOUVEAUX TRAITEMENTS UTILISES EN RHUMATOLOGIE Ces nouveaux traitements sont utilisés s dans le traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques (Polyarthrite rhumatoïde - Spondylarthrite ankylosante), affections causées par l action l «indésirable» des TNF ( Tumor necrosis factor ) sur le tissu conjonctif articulaire. Les TNF sont des facteurs qui sont capables d être d à l origine d uned nécrose (destruction de cellules). Ce sont des substances du système immunitaire qui joue un rôle essentiel de défense d de l organisme l contre les cellules cancéreuses. C est pourquoi, grâce à la Biotechnologie, il a été possible de mettre au point des médicaments m à base d anticorps d anti-tnf TNF alpha) TNF (anti-tnf
Les Anti TNF alpha Principaux médicamentsm DCI / Spécialit cialités Posologies usuelles Effets indésirables Infliximab REMICADE Fl inj 100 mg Adalimumab HUMIRA Seringue pré-remplie remplie 40 mg/0.8ml AD : En perfusion IV 3 mg kg toutes les 4 à 8 semaines AD : 40 mg en SC tous les 15 jours puis tous les 7 jours si nécessaire Intolérance cutanée e (prurit, lésions érythémateuses) Stomatite Diarrhée Leucopénie Thrombopénie Rituximab MABTHERA Fl inj 100 500 mg AD: 1000 mg par cure en perfusion intraveineuse (en association avec du methotrexate), 2 cures à 2 semaines d intervalled Etanercept ENBREL Fl inj 25 mg + nécessaire n d injection AD : Voie SC 25 mg 2 fois par semaine
Les Anti TNF alpha Contre indication Interactions médicamenteuses Précautions cautions d emploi/ d Surveillance REMICADE HUMIRA Hypersensibilité à la molécule (tous) Tuberculose Infections opportunistes Autres infections aigues ou chroniques Rifampicine Pyrazinamide Intoxication hépatique potentielle Disposition immédiate des médicaments nécessaire n au traitement des réactions anaphylactiques Femme : Utiliser une contraception efficace pendant 5 mois au moins après s l arrêt l du traitement MABTHERA Grossesse Allaitement Surveillance biologique ENBREL Insuffisance aigue chronique