Yves Gandon CANCER DU RECTUM
Enjeux Problème de santé publique: 2 nd K pays développés, 1/3 des CCR 15000 nouveaux cas/ an en France Mauvais pronostic selon : extension locale T, CRM et lymphonoeuds N métastases Amélioration du pronostic vital et fonctionnel: Progrès chirurgie: exérèse totale du mésorectum (ETM ou TME) Traitements complémentaires adjuvants ou néo adjuvants Apport de l imagerie: Extension loco régionale EE et IRM A distance TDM TAP et TEP Après traitement néoadjuvant IRM STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Segmentation du rectum 15cm/3 Haut rectum 5 cm moyen Moyen rectum 5 cm bas Bas rectum 2 cm Canal anal 3 cm
Principes thérapeutiques Haut rectum: Chirurgie+++ (=K colon): Résection antérieure Moyen et bas rectum: Exérèse totale du mésorectum (TME) Conservation du sphincter si : Portion basse K> 5 mm/ canal anal OU RIS si atteinte du sphincter interne mais respect du sphincter externe Sinon amputation abdomino- périnéale Mais TT néo-adjuvant radio-chimio Permet downsizing/downstaging Voire rémission complète
Questions pour l imagerie Métastases? Localisation de la tumeur? Extension locale? Stade T? N+? Bas rectum : atteinte des sphincters? Evolution après TT néo-adjuvant Downstaging voire réponse complète? prédiction initiale ou précoce des bons répondeurs?
Quelle imagerie? Scanner : métastases et analyse générale TEP : métastases Coloscopie : autre lésion colique Echo-endoscopie : IRM : Pour T1-T2 : Se=90%; Sp=75% (réaction desmoplastique) Limitations principales : >T2, N+, lésions hautes, sténoses localisation précise, extension locale > T2, N, sphincters Avant TT et après néo-adjuvant (>6/8 semaines)
Echo endoscopie
IRM Pas de préparation (ou microlavement ) 60-100 cc gel écho via sonde rectale Antispasmodique? Antennes de surface en réseau phasé Petit champ de vue (160-200 mm) 3 plans T2 sans fat sat, coupes fines (3mm), HR 256² Diffusion axiale (b0-b50-b1000) 3DT1 sans et avec gado indispensable si bas rectum NB : 1 plan large pour les lymphonoeuds 3T : meilleure résolution mais un bon 1.5T c est bien
Choix des plans de coupes 2/3 sup 1/3 inf
Séquences
Aspect IRM Structure : 2 couches (sous muqueuse plus intense que musculeuse) Fascias et aponévroses Muscle élévateur de anus Les sphincters
Radio-anat : mesorectum
Radio-anat : canal anal O.C.Shihab; G. Brown & al Eur Radiol 2009
Radio-anat : sphincter
Décrire et situer la lésion Lésion polypoide ou annulaire Localisation sur la circonférence Taille Hauteur / puborectal > 7 cm: haut rectum 2-7 cm : moyen rectum < 2 cm : bas rectum / recessus péritonéal
Classification T T1: K envahit la sous muqueuse T2: Envahit la musculeuse sans la franchir T3: Franchit la musculeuse extension K : T3a: < 1mm T3b: 1-5mm T3c: >5-15 mm T3d: > 15mm T3 faible T3 fort T4: organes adjacents (vagin, vésicules séminales )
pt1 haut rectum
pt2 moyen rectum
T4
T4
T3 faible (<1/3 mésorectum ou <5 mm) T3a-b
Difficulté T2/T3 faible Surestimation du franchissement de la musculeuse si réaction desmoplastique pt2
T3 fort : MRL Corrélé au taux de récidive : d= 1-2 mm 16% de récidive d< 1 mm 31% Envahissement du FMR 83% Résultats IRM/ anapath : 6 mm (IRM) 1-2 mm (histo) <5 mm (IRM) <1 mm (histo) Mais 1 mm en IRM est retenu Nagtegaal et al. AmJ Surg Pathol 2002 Beets Tan et al. Lancet 2001 Taylor et al. Br J Surg 2011
MLR (CRM) Plus petite distance entre K et fascia recti Bonne corrélation IRM/ anapath pour la MLR= 94% Brown G et al. Br J Surg 2003;90:355-64
MLR (CRM)
IRM du rectum: Staging N Intérêt majoré : N+ majore le choix TT néoadjuvant N- permet une résection locale Taille imparfaite : 10% des lymphon < 3 mm métastatiques 28% si >5 mm 100% si > 10 mm Autres critères : Hétérogénéité, hypersignal T2 Effraction capsulaire USPIO plus disponible Brown et al. Radiology 2003
IRM du rectum: Staging N
T3 N+
IRM du rectum Nodules distants Extension veineuse @ Pierredon-Foulongne Patel et al. AJR 2012
Bas rectum Marge latérale résection / puborectal ou ischo-rectal Extension aux sphincters: SI et/ou SE? Coro T1 Gado+++ RIS possible?
Extension sphincter externe avant TT neo-adjuvant
6 mois Après TT neo-adjuvant
Tumeur mucineuse
Crohn + Tumeur mucineuse
SIAD
Analyse complémentaire Volumétrie Suivi efficacité thérapeutique Séquences de diffusion: Détection des foyers tumoraux Repérage des lymphonoeuds (sans précision sur envahissement) Pas de rôle dans le pronostic initial? Rôle dans le suivi de l efficacité? Fibrose /récidive? Perfusion: Rôle dans le pronostic? Suivi de l efficacité thérapeutique précoce Différenciation fibrose/ récidive locale M.J. Gollub & al. Dynamic contrast enhanced-mri for the detection of pathological complete response to neoadjuvant chemotherapy for locally advanced rectal cancer Eur Radiol 2011
Imagerie post TT néo-adjuvant Downstaging : refaire la stadification T : yt Comparer les IRM technique similaire Apparition de mucine si pas de mucine avant = réponse Mais sinon rechercher zones cellulaires 25 % des patients sont guéris lesquels? Difficultés : Infiltration tumorale résiduelle ou réaction desmoplastique Ilots de cellules tumorales dans la fibrose N+ ou N0? Volumétrie et imagerie multiparamétrique
Imagerie post TT néo-adjuvant Etude MERCURY Patel et al. AJR 2012 Signal intermédiaire = tumeur Hyposignal = fibrose Hypersignal = mucine acell mais nodules de tumeur
Imagerie post TT néo-adjuvant N+? Patel et al. AJR 2012
CONCLUSION Localisation de la lésion TNM incluant le MLR pour les T3 Bas rectum : sphincter Systématiser les CR+++