LE CANCER DE L ŒSOPHAGE. TRAITEMENT CHIRURGICAL.
1143 CANCERS DE L'OESOPHAGE AUTRES LÉSIONS: 36 - PSEUDOSARCOMES - DYSPLASIE HG - MÉTA ADK - MÉLANOMES (3) 883 EPI 224 ADK
Photo satellite prise le 03-11-2003
45 + cig./j 17 5 2O 19 8 4 1O 7 1 0 16 40 80 gr/l alcool
INFLUENCE DES FACTEURS HYGIENO-DIETETIQUES DEFAVORABLES ALCOOL TABAC CHALEUR ALIMENTS IRRITANTS NITRATES HYGIENE DENTAIRE FUMAGE SALAGE PROTECTEURS VITAMINE C VITAMINE A VITAMINE PP ZINC LEGUMES FRUITS OIGNONS AIL
QUI OPERER?
OPERABILITE 80% DÉFINITIONS DES CONTRINDICATIONS A LA CHIRURGIE : - PULMONAIRES - CARDIAQUES - HÉPATIQUES RESECABILITE 92% RECHERCHE DES MÉTASTASES À DISTANCE. ÉVALUATION DES CONNECTIONS DE LA TUMEUR AVEC LES ORGANES DE VOISINAGE. RECHERCHE D'UN CANCER ASSOCIÉ (ORL : 14% DANS NOTRE SÉRIE)
LES LIMITES CARDIO-VASC. PULMONAIRES ( 16% DES COMPLICATIONS POST-OP. - 2% DES DC ) - PaCO2 >45 mm Hg - VEMS/CV < 50% - CV à 1.5 litre ( 9 décès par IM) - Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois. - Artérite augmente le risque de fistules HÉPATIQUES 17 résections chez patients cirrhotiques : - 3 DC ( 18% vs 5%) - 3 fistules ( 18% vs 6.5%) résection si pas IHC,non décompensée sevrage > 1 an
BILAN DE RESECABILITE fibroscopie bronchique + ORL conditionné par la nature histologique de la tumeur et l'anatomie du médiastin FIBROSCOPIE OESOPHAGIENNE TOGD ECHOGRAPHIE ABDO. TOMODENSITOMETRIE ECHOENDOSCOPIE? (petites tumeurs) ADK EPI
PRISE EN CHARGE DES 1143 PATIENTS PATIENTS RECUSES = 206 - métastases - envahissement organes - cirrhose décompensée PATIENTS OPERES = 937 - vems < 50% RESEQUES = 832 - infarctus < 6 mois EXPLORES = 72 BY-PASS = 33
ANTECEDENTS DES PATIENTS AGE DES PATIENTS 400 250 350 200 300 250 150 200 100 150 100 50 50 0 <50 50-60 60-70 70-75 >75 0 RESP CV CHIR DIG 1000 PATIENTS : 907 HOMMES - 93 FEMMES ORL
QUELLE OPERATION?
LES PRINCIPES DU CHOIX MORTALITÉ POSTOPÉRATOIRE CONFORT DIGESTIF SURVIE
OESO SS THOR. LEWIS-SANTY 626 AKIYAMA 40-56 trans-hiatales - 35 stripping LES TECHNIQUES «CLASSIQUES»
by-pass 48 transposition de plastie de grêle ou anse en y intrathoracique 33 coloplastie 19
INSTALLATION TRIPLE ABORDS SIMULTANES QuickTime et un décompresseur DV - PAL sont requis pour visualiser cette image.
LA GASTROLYSE QuickTime et un décompresseur DV - PAL sont requis pour visualiser cette image.
ANASTOMOSE INTRA-THORACIQUE 4 CMS QuickTime et un décompresseur DV - PAL sont requis pour visualiser cette image.
L ANASTOMOSE QuickTime et un décompresseur DV - PAL sont requis pour visualiser cette image.
LA PLASTIE INTRA-THORACIQUE QuickTime et un décompresseur DV - PAL sont requis pour visualiser cette image.
LEWIS-SANTY : DRAINAGE SAG :-50 : 5 JOURS 32: DL 28: -50
VOIE MEDIASTINALE POSTERIEURE VOIE RETROSTERNALE QuickTime et un décompresseur DV - PAL sont requis pour visualiser cette image.
MORTALITE POST-OPERATOIRE LEWIS O.S.T. 6% 8% AKIYAMA 20% (<1985)
MORBIDITE POST-OPERATOIRE LEWIS O.S.T. SIMPLES = 67% 55% FISTULES = 6.5% 1 5% RESPIR. = 18% 26%
RESULTATS FONCTIONNELS A 1 AN POST-OPERATOIRE (I) Perte de poids moyenne de 4.2kg (-27 à +20) 18% des patients signalent des douleurs intermittentes au niveau de la thoracotomie. 7% des patients ont présentés une sténose anastomotique nécessitant des dilatations. 24% présentent des troubles mineurs de la vidange gastrique.
RESULTATS FONCTIONNELS A 1 AN POST-OPERATOIRE (2) 9% des patients présentent des douleurs postprandiales. 34% des patients présentent un reflux gastrooesophagien, nocturne chez 40% d entre-eux (surtout en décubitus lat.gauche.) La fibroscopie à un an retrouve 17% d oesophagite sus-anastomotique et 8 EBO (présents chez 3 patients en pré-opératoire). 10 % des patients ont tendance à la diarrhée (invalidante 3 fois).
CONFORT DE VIE APRES LEWIS 44% 64% des patients ont repris leurs activités antérieures à 1 an postopératoire chez les patients sans récidive. 35 30 28% 25 34% des patients avaient un RGO nocturne si pyloroplastie. 20 14% 15 10 7% 7% 20 40 5 0 60 80 100 KARNOVSKY
AMELIORATION DES RESULTATS FONCTIONNELS LA DYSPHAGIE : 9 patients ont nécessité des dilatations (7%). ANASTOMOSE IT PREFERABLE A CERV. ANASTOMOSE au sommet du thorax dans le défilé cervico-thoracique à la pince mécanique calibre 25 ANASTOMOSE PRE-ENCOLLÉE - diminution de la gravité des fistules. - augmentation du nombre des sténoses (p<0.01). PAS DE PYLOROPLASTIE ( reflux bilieux)
AMELIORATION DES RESULTATS FONCTIONNELS. LE REFLUX GASTROOESOPHAGIEN : 34% - PRESCRIPTION IPP AGIT SUR REFLUX ACIDE - REFLUX BILIEUX NOCTURNE : - Pas de décubitus dorsal - Eviter décubitus latéral gauche. - ABANDON DE LA PYLOROPLASTIE : A EVALUER.
CLASSIFICATION ptnm DES 832 PATIENTS RESEQUES T0 T1 T2 T3 T4 M NO=441 LP N1 =170 SM N2 =184 M SS 45 POST-RCPO 110 102 389 60
ANALYSE D'UN GROUPE DE 75 PATIENTS CONSECUTIFS PORTEURS D'UN CANCER EPIDERMOIDE T3 (UICC 87) TRAITES PAR CHIRURGIE SEULE TYPE IVOR LEWIS (A.Tabech, P.Lozac'h,Ann Chir,1996) Mortalité post-opératoire : 4% Morbidité : 51% suites simples 28% complications pulm. 4% fistules thor. non léthales 5% paralysies récurrentielles Rehospitalisation chez 19 patients d'une moyenne de 5.3 jours Survie à 5 ans : 28% - No (30) = 31% - N+ (45) = 21%
SURVIE ACTUARIELLE T1-T2-T3 SÉRIE CHIRURGIE SEULE 100 T1 CHIR T2 CHIR T3 CHIR 90 80 70 60 60% 50 45% 40 30 28% 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
SURVIE ACTUARIELLE EPIDERMOIDE VS ADENOCARCINOME TOUS STADES CONFONDUS 60 50 40 30 20 10 0 1AN 2ANS 3ANS 4ANS 5ANS
SURVIE EN FONCTION DU TIERS OESOPHAGIEN 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1AN 2ANS 3ANS 4ANS 5ANS
SURVIE A 5 ANS DES CANCERS EPIDERMOIDES R0 80 70 60 50 curatif palliatif 40 30 P<0.0001 20 10 0 1AN 2 ANS 3 ANS 4 ANS 5 ANS
SURVIE ACTUARIELLE N0-N1 70 60 50 40 N0 N+ 30 20 P<0.001 10 0 1AN 2ANS 3ANS 4ANS 5ANS
RADIO-CHIMIOTHERAPIE PRE-OPERATOIRE Protocole : 2 cures séparées par 2 semaines comportant 18.5 grays en 5 fractions avec perfusions de 5 fluoro-uracile à raison de 800 mg/m2 de J1 à J5 et une injection de Cisplatinum 70mg/m2 àj2 225 RO = 22 R1 =83 R50 = 75 R100 = 16 R110 = 29 45 RCPO + LS = 144 = 16 décès =11% LS = 399 = 23 décès = 5.7% p=0.03
SURVIE ACTUARIELLE RCPO (223) vs CHIRURGIE (627) 70 60 50 40 RCPO CHIR 30 20 10 0 1AN 2ANS 3ANS 4ANS 5ANS NS
ADENOCARCINOMES DU BAS ŒSOPHAGE ET DU CARDIA : TYPE I : ADK SUR EBO TYPE II : ADK JONCTION +/- EBO MORTALITE POST-OPERATOIRE : 224 CAS TYPE III : ADK ESTOMAC PROXIMAL - Oesophagectomie trans-thoracique R0 :3% - Gastrectomie +Y intra-m ou intra-t : 11 %
CHIRURGIE DU BAS OESOPHAGE ET DU CARDIA : VOIES D'ABORD 7 6 4 3 5 1 2 1 : MEDIANE 2 : SOUS-COSTALE 3 : THOR-PHRENO-LAP 4 : THORACO G. 1+ 6 : MED-VOIE DR 1+7 : MED+CERV.= OST 1+6+7 : AKIYAMA 2+5 : "MERCEDES "
ADENOCARCINOMES ELEMENTS DE SURVIE 70 60 SURVIE EN FONCTION EBO: 50 40 30 resection 20 Globale =26% 10 2 ans 3 ans 4 ans Non : 87 = 21% «(p<0.09) DANS LE GROUPE «CURATIF» Oui : 42 = 52% 0 1 an Oui : 61 = 33% à 5 ans 5 ans Non: 42 = 42% (ns) 90 80 SURVIE EN FONCTION DU N (R0): 70 60 50 curatif non curatif 40 30 P<0.001 20 10 0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans N0 : 48 = 61% N+ : 36 = 21% (p<0.004)
TOUT PATIENT PORTEUR D'UN CANCER EPIDERMOIDE T1-T2-T3 OPÉRABLE DOIT ETRE PROPOSER A LA CHIRURGIE. TRAITEMENT QUI OFFRE LES MEILLEURS CHANCES DE GUERISON ET UN BON CONFORT DE VIE "DÉMÉDICALISÉ" LA CHIRURGIE DOIT EN CONTRE-PARTIE ETRE PRATIQUÉE EN SÉCURITÉ, CE QUI REPOSE SUR UNE SÉLÉCTION RIGOUREUSE DES PATIENTS ET LE CHOIX DE TECHNIQUES FIABLES
ADENOCARCINOMES (148 CAS) ELEMENTS DE SURVIE 70 60 50 40 30 resection 20 Globale =26% 10 0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 90 80 70 60 50 curatif 40 non curatif 30 20 P<0.001 10 0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans
ADENOCARCINOME DE L ŒSOPHAGE IMPERATIFS ET CONTRADICTIONS Type I : nécessité d exérèse œsophagienne étendue: - 10 cms au-dessus du pôle sup. de la tumeur, - résection de la totalité du BARRETT. : % pn+ abdo. plus faible (Siewert 2000) AnseLEWIS-SANTY en Y incompatible en hauteur (veine pulm. OESOPHAG. SANS inf.) THORACOTOMIE
ADENOCARCINOME DE L ŒSOPHAGE IMPERATIFS ET CONTRADICTIONS Type II : nécessité d exérèse œsophagienne : - 10 cms au-dessus du pôle sup. de la tumeur, - résection de la totalité du BARRETT. Anse en Y compatible en hauteur (veine pulm. inf.) : pn+ 70% stations 1-2-3 ; 16% stations 4 (GC) LEWIS-SANTY ou OST Avec curage PC Si stade évolué GASTRECTOMIE TOTALE et anse en Y intra-thoracique si stade peu évolué.
ADENOCARCINOME DE L ŒSOPHAGE IMPERATIFS ET CONTRADICTIONS Type III : CANCER GASTRIQUE avec envahissement du cardia -exérèse œsophagienne limitée. - nécessité curage péri-gastrique : pn+ 70% stations 1-2-3 ; 16% stations 4 (GC) GASTRECTOMIE TOTALE et anse en Y intra-médiastinale transhiatale ou par thoracotomie droite.
ADENOCARCINOME DE L ŒSOPHAGE ET DU CARDIA. Mortalité post-opératoire SIEWERT : Oesophagectomie trans-thoracique BELGHITI : : 6.9 % Oesophagectomie trans-hiatale : 4.8 % Gastrectomie étendue : 2.9 % Oesophagectomie trans-thoracique :9% Oesophagectomie trans-hiatale :0% SAHA : Globale (OTT, OST,thor. G.) : 6.7 % BREST : Oesophagectomie trans-thoracique R0 :3% Gastrectomie +Y intra-m ou intra-t : 11 %
ADENOCARCINOME DE L ŒSOPHAGE ET DU CARDIA. Analyse comparative des survies SERIES ANNEE NB GLOBALE R0 R1 13.7% MUNICH 2000 1002 32.3% 38.8% BEAUJON 2000 59 39%OTT,46%OTH 44,49 N0 N+ 60% 20% 22,17 (à 3 ans) BREST 2000 148 26% 47% 4% 61% 21%
ADENOCARCINOME DE L ŒSOPHAGE ET DU CARDIA. Analyse comparative des survies SIEWERT - Pas de différence stat. sign. entre Type I,II,III - Pas de ««««OST et GTE pour type II - Au sein des types II,les seuls facteurs pronostics en analyse multivariée sont le R0 (p<0.001) et le pn0 (0.001). BELGHITI N- idem. - Survie à 3 ans comparable après OTT (39%) et OTH (46%). N+ et LOZAC H - R0 élément prépondérant influençant la survie (p<0.001) SAHA - Marge de résection latérale, seul facteur significatif en analyse univariée (p<0.01) et multivariée (p<0.05). Pas de différence si ratio N+/N- < ou > à 20%.
CONCLUSIONS ADENOCARCINOMES - Nécessité d adopter une classification commune des ADK du bas-œsophage et du cardia. - Type I-II-III : pronostic idem. -Type II :OTT-OTH-GTE pronostic idem. - Résection curative R0 élément fort du pronostic. LS ou OST LS - OST THOR. G. GT +Y ITou IM
CONCLUSIONS TOUT PATIENT PORTEUR D'UN CANCER DE L OESOPHAGE T1-T2-T3 OPERABLE A VISEE CURATRICE PEUT ETRE PROPOSE A LA CHIRURGIE. TRAITEMENT QUI OFFRE LES MEILLEURES CHANCES DE GUERISON ET UN BON CONFORT DE VIE "DEMEDICALISE" L INTERET DE LA RADIO CHIMIOTHERAPIE PRE-OPERATOIRE N EST PAS VALIDE NI CELUI DES CURAGES EXTENSIFS.
AMELIORATION DES RESULTATS FONCTIONNELS. DOULEURS POSTTHORACOTOMIE
BUONES AIRES 21 OCTUBRE 2002 73 CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGIA
ADENOCARCINOMES DU BAS ŒSOPHAGE ET DU CARDIA : TYPE I : ADK SUR EBO 148 CAS RÉSÉQUÉS TYPE III : ADK TYPE II : ADK JONCTION +/- EBO ESTOMAC PROXIMAL Oesophagectomie trans-thoracique R0 :3% Gastrectomie +Y intra-m ou intra-t : 11 %
COMPLICATIONS DES ANASTOMOSES CERVICALES 17 4 FISTULES MAJEURES FISTULES BENIGNES =ABCES GUERISON SPONTANEE DRAINAGE - 1 DECES 3 NECROSE SOMMET DU TUBE = 3 REPRISES = 2 DECES
LEWIS-SANTY : DRAINAGE SAG :-50 : 5 JOURS 32: DL 28: -50 JÉJUNOST.