Les antibiotiques en pratique de ville

Les antibiotiques en pratique de ville Albert Sotto mars 2005 Validité jusqu au 30 Septembre 2005 Infections ORL 1

Angines Épidémiologie 9 à 11 millions d angines Dg en France 75 à 80% = origine virale Les angines bactériennes SBHA Enfant = 25 à 40% Adultes = 10 à 20% Angine de Vincent (hygiène bucco-dentaire) Diphtérie (vaccination = Ø) Gonococcie, syphilis (relations sexuelles) TDR Angines Diagnostic q Principes : q recherche d'antigènes de paroi q spécifiques du SBHA q sur prélèvement de gorge q au cabinet du médecin ou en visite q en quelques minutes 2

TDR q Contraintes : Angines Diagnostic q imposent un bon prélèvement de gorge : q prélèvement direct des amygdales ou du pharynx q pas de contamination des autres éléments de la cavité q buccale q ne permettent pas le diagnostic des angines bactériennes q non streptococciques q conservation à température ambiante «normale» q délais de conservation ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR D après H. Portier Angine aiguë + TDR - Antibiotique * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA - 5-25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles ) Facteur de risque de RAA* culture + - Antibiotique Traitement symptomatique** ** * Pas de facteur de risque de RAA* Traitement symptomatiqu e** ** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique *** d autant plus que la symptomatologie clinique est évocatrice d une étiologie non streptococcique ; une surveillance peut être utile au 3ème jour. 3

Angines Diagnostic Prélèvement pharyngé pour culture Formes ulcéro-nécrotiques Examen direct Association fuso-spirillaire (A. de Vincent) Spirochète (S) Suspicion de diphtérie Examen direct et culture Hémogramme Angines Autres examens Angine à fausses membranes Angines ulcéro-nécrotiques MNI test Ag VIH 4

Angines Traitement = intérêt q Diminution du portage et de la dissémination du SBHA q Complications suppurées locorégionales : q phlegmon péri amygdalien, adénophlegmon q suppurations cervicales, avec bactériémie et choc parfois q Syndrome inflammatoire post-streptococcique : q érythème noueux q chorée q glomérulonéphrite : incidence : 120 cas / an risque indépendant du traitement q RAA Angines Traitement 1ère intention = b-lactamines Traitement historique = péni V 10 jours Traitements courts (tous en 2 prises) Amoxicilline = A: 2g /E: 25 à 50 mg/kg 6j Céfuroxime-axétil = A: 0,5g / E: 20 mg/kg 4j Cefpodoxime-proxétil = A: 0,2g / E: 10 mg/kg 5j Céfotiam-hexétil = A: 0,4g - 5j 5

Angines Traitement Macrolides Clarithromycine A: 0,5 à 1g / E: 15 mg/kg en 2 prises - 5j Azythromycine A: 0,5 / E: 20 mg/kg en 1 prises - 3j Josamycine A: 1 à 2g / E: 50 mg/kg en 2 prises - 5j Pas d antibiotiques locaux Rhinopharyngites Un écoulement purulent n est pas synonyme d une surinfection bactérienne 6

Local Rhinopharyngites Traitement symptomatique Lavage des fosses nasales au sérum F Aspiration des sécrétions nasales Apprentissage du mouchage Antipyrétiques Vasoconstricteurs locaux = CI si < 12 ans Anti-inflammatoires = pas de preuve Immunostimulants = pas de preuve Rhinopharyngites Antibiothérapie Ne prévient pas les complications bactériennes Uniquement si complications OMA purulentes sinusite 7

Épiglottite aiguë Ó Fréquence / vaccin Hib Urgence pré-hospitalière Liberté des VAS SAMU pédiatrique (matériel d intubation et de trachéotomie) Injection IM de ceftriaxone (50 mg/kg) Corticothérapie CI Laryngites Corticothérapie IM Compresses chaudes cervicales Humidification chaude de l atmosphère 8

Otites Nosologie OMA congestive Origine virale / si symptômes > 72h Ë réexamen Otite séreuse moyenne ATB si évolution prolongée OMA purulente Enfants 2 ans ATB d emblée / paracentèse si < 3 mois Enfants > 2ans Peu symptomatique = surveillance / réévaluation 48-72h Symptomatique = ATB Otites Écologie bactérienne H. influenzae (40-45%) R à josamycine, spiramycine R à amoxicilline, C1G (pénicillinase 40%) S à C2G, C3G S. pneumoniae (25-40%) PSDP = 75% Ó Activité céphalosporines R à érythromycine et/ou cotrimoxazole Ï Posologies pénicillines ou C3G M. catarrhalis (5-10%) Cultures bactériennes stériles = 30 à 40% 9

Otites Antibiothérapie Probabiliste (8-10j si < 2 ans sinon 5j) 1ère intention Amoxicilline ac. Clavulanique Céfuroxime axétil Cefpodoxime proxétil Allergie BL Érytromycine + sulfafurazole Otites Indications de la paracentèse Enfant < 3 mois OMA hyperalgique, tympan bombé Otite suppurative avec échec au 4ème j 10

Définition Aggravation Persistance Réapparition Otites CAT en cas d échec signes fonctionnels Après 48h de tt / après fin de tt + signes otoscopiques d OMA purulente Implications = documentation bactério Paracentèse Prélèvement de pus de l otorrhée Si S. pneumoniae Otites CAT en cas d échec PSDP = amox 150 mg/kg/j 3p (<6g/j) 10j PR = ceftriaxone 50 mg/kg/j 1p 3j Si H. influenzae Pase et tté par amox-ac clav ou C. orale Ceftriaxone Cotrimoxazole Cs ORL Si cultures = Ø! anaérobies 11

Otites Autres Traitements AINS Corticoïdes pas d intérêt ATB auriculaires Inutiles CI si tympans ouverts Sinusites aiguës Épidémiologie S. pneumoniae = 20 à 50% PSDP H. influenzae = 30% Blase M. catarrhalis = 95% Blase 12

Systématique Sinusites aiguës Antibiothérapie = indications Sinusites sphénoïdale, frontale, ethmoïdale Sinusite maxillaire avec signes de surinfection bactérienne Échec du traitement symptomatique, complication, association à une infection dentaire Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Amoxicilline ac clav = 3g/j en 3p pdt 7 à 10j Cefuroxime axétil = 500mg/j en 2p pdt 5j Cefpodoxime proxétil = 400mg/j en 2p pdt 5j Cefotiam hexétil = 400mg/j en 2p pdt 5j Télithromycine = 800mg/j en 1p pdt 5j Pristynamycine (allergie ou intolérance aux bêtalactamines) = 2 à 3g/j en 2 à 3p pdt 7 à 10j 13

Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Sinusite d origine dentaire Anaérobies Amoxicilline ac clav ou pristinamycine Sinusite sphénoïdale Hospitalisation S. aureus Chirurgie Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Fluoroquinolones «anti-pneumocoque» Situations sévères avec risque de complications graves = sinusites frontales ou sphénoïdales Échec de 1ère ATB, après documentation radiologique pour sinusites maxillaires Lévofloxacine 500mg/j en 1p pdt 7j Moxifloxacine 400mg/j en 1p pdt 7j 14

Antalgiques Sinusites aiguës Autres traitements Corticoïdes cure courte (1mg/kg/j) pdt 4 à 6 j Utilité des AINS non démontrée Traitements locaux Vasoconstricteurs Inhalation corticoïdes nétilmicine fluidifiants Infections broncho-pulmonaires 15

Épidémiologie Pneumocoque Virus Bactéries intra-cellulaires Mycoplasme, Chlamydia, Légionelle H. influenzae S. aureus Entérobactéries Anaérobies Evolution de la résistance du pneumocoque en France CNR Æ1997 et 21 Observatoires régionaux 1999 Année % souches de S.pneumoniae résistants Pénicilline G Macrolides Tétracycline Cotrimoxazole 1989 6,6 25,7 20,3 15,8 1990 12,0 26,2 20,5 24,2 1991 16,9 25,4 20,6 29,4 1992 20,1 27,6 23,8 33,6 1993 25,1 34,8 24,7 37,8 1994 32,1 40,9 30,3 34,9 1995 36,3 43,4 36,5 41,3 1996 42,8 51,2 33,4 42,9 1997 48 53,1 34,4 37 1999 44 53 32 42 16

Facteurs de risque de PSDP Pneumonie dans l année précédente ß-lactamine dans les trois mois précédents Hospitalisation dans les trois mois précédents Acquisition nosocomiale de la pneumonie Etat critique initial (défini par 2 ou + éléments suivants : Etat sous jacent sévère (BC, K, splénectomie, VIH) Age >65 ans Leucopénie < 5000/mm 3 Etat de choc Atteinte multilobaire 17

Arbre décisionnel de prise en charge d une PAC Critères d hospitalisation gravité oui hospitalisation USI situation particulière Médecine non comorbidité? ambulatoire sain comorbidités Arbre décisionnel de prise en charge d une PAC Critères d hospitalisation gravité oui hospitalisation USI situation particulière Médecine non comorbidité? ambulatoire sain comorbidités 18

Critères nécessitant une hospitalisation d emblée Signes de gravité Atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience) Atteinte des fonctions vitales : PA systolique < 90 mm Hg fréquence cardiaque > 120 battements/min fréquence respiratoire > 30 cycles/min Température < 35 C ou > 40 C Maladie néoplasique associée (cancer autre que baso-cellulaire, actif ou diagnostiqué dans l année) Pneumonie d inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté Arbre décisionnel de prise en charge d une PAC Critères d hospitalisation gravité situation particulière non oui hospitalisation USI Médecine comorbidité? ambulatoire sain comorbidités 19

Critères nécessitant une hospitalisation d emblée Situations particulières Complication de la pneumonie (épanchement pleural, abcédation) Conditions socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement, notamment chez les personnes âgées Arbre décisionnel de prise en charge d une PAC Critères d hospitalisation gravité oui hospitalisation USI situation particulière Médecine non comorbidité? ambulatoire sain comorbidités 20

Critères d hospitalisation en réanimation Fréquence respiratoire > 30 cycles min à l admission PaO2/FiO2 < 250 Nécessité d une ventillation assistée Atteinte radiologique bilatérale ou multilobaire Progression radiologique de la taille de l opacité supérieure à 50 % 48 h après l admission Etat de choc, oligo-anurie Nécessité d un traitement vasopresseur pendant plus de 4 h Arbre décisionnel de prise en charge d une PAC Critères d hospitalisation gravité oui hospitalisation USI situation particulière Médecine non comorbidité? ambulatoire sain comorbidités 21

Analyse des facteurs de risque de mortalité Âge > 65 ans insuff cardiaque congestive maladie cérébrovasculaire (AVC ou AIT) insuffisance rénale chronique ou élévation de l urée ou de la créatinine sanguine cirrhose ou autre hépatopathie chronique broncho-pneumopathie chronique avec trouble ventilatoire obstructif Idépression (corticothérapie voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, infection à VIH avec CD4< 200/mm 3, SIDA, cachexie ) drépanocytose atcds de pneumonie bactérienne hospitalisation dans l année vie en institution Aide à la décision d hospitalisation selon analyse des facteurs de risque de mortalité Aucun facteur de risque de moralité 1 facteur de risque de mortalité 2 facteurs de risque de mortalité Age*<65 ans Age*>65 ans Traitement ambulatoire Traitement ambulatoire Généralement traitement ambulatoire Généralement hospitalisation Généralement hospitalisation Généralement hospitalisation *L âge physiologique bien plus que l âge civil est à prendre en compte 22

PAC, adulte ambulatoire, sain, sans signe de gravité 1 ère intention Absence d amélioration à 48 h 40 ans < 40 ans et PAC d allure atypique amox (1g x 3/24h PO) ou télithromycine macrolide (sauf azithro) ou télithromycine Macrolide (substitution ou association) ou quinolone antipneumo monothérapie PO amox (substitution ou association) ou quinolone antipneumo monothérapie PO PAC, adulte ambulatoire, avec comorbidité, sans signes de gravité (âge > 65 ans et/ou comorbidité et/ou éthylisme chronique) 1 er choix alternative Cas général amox clav 1g x 3/24h PO ceftriaxone 1g/24h IV/IM Suspicion intra-cellulaire ou apparentés amox clav 1g x 3/24h PO + macrolide ou amox + ofloxacine ceftriaxone 1g/24h IV/IM + macrolide ou quinolone anti-peumo PO Suspicion inhalation amox clav 1g x 3/24h IV C3G (ceftriaxone 1g/24h, IV/IM) + métronidazole 23

Durées d antibiothérapie Adulte, PAC non compliquée 40 ans n 7 10 jours Adulte < 40 ans 14 21 jours Si télithromycine = 10 jours Traitements adjuvants oxygénothérapie, rééquilibre hydroélectrolytique, kiné respiratoire aérosol antibiotiques = non corticoïdes ou AINS = non 24

Épidémiologie pneumocoque H. influenzae / parainfluenzae M. catarrhalis Virus germes intermédiaires (Mycoplasme, Chlamydia), B. pertussis SA, P. aeruginosa, entérobactérie Antibiothérapie des EABC Indications Reconnaissance de l exacerbation Possible origine bactérienne Risque évolutif / état respiratoire de base Si indications fi Choix? État respiratoire Fréquence des exacerbations 25

Diagnostic d exacerbation BC pré-existante + acutisation des signes respiratoires Mais origine non infectieuse 1 fois/2 Insuffisance cardiaque gauche Arythmie Médicament Quand origine infectieuse Origine virale 1 fois/2 Diagnostic d exacerbation bactérienne Triade d Anthonisen Augmentation du volume de l expectoration Augmentation de la purulence de l expectoration Augmentation de la dyspnée Fièvre > 3 jours Signes ORL = origine virale 26

Antibiotiques du groupe 1 1er traitement quand Exacerbations peu fréquentes ( < ou = 3 / année précédente) Et VEMS de base > ou = 35% Antibiotiques du groupe 1 Amoxicilline = référence Alternative : C1G, macrolides, pristinamycine, doxycycline, télithromycine 27

Antibiotiques du groupe 2 traitement de choix si Échec groupe 1 Ou 1er tt si exacerbations fréquentes ( > ou = 4 / année précédente) ou VEMS de base < 35% Antibiotiques du groupe 2 Amoxicilline + acide clavulanique = référence C2G, C3G orales, FQ actives sur le pneumocoque Mais pas FQ inactive / pneumo, céfixime ciprofloxacine = BGN 28

Antibiothérapie des infections bronchiques AFSSAPS 2001 Stade de la BC BC simple Dyspnée = 0 et VEMS > 80% BC obstructive Dyspnée et/ou VEMS 35-80% BC obstructive + IRC Dyspnée et/ou VEMS < 35% 1 ère intention NON OUI Si 2 critères réévaluation OUI Si T > 38 C à J3 OUI Si T > 38 C à J3 ou 2 critères Type d AB AB groupe 1 AB groupe 1 AB groupe 2 si échec ou exacerbations fqtes OUI AB groupe 2 Durée du traitement 7 à 10 jours classiquement Traitement courts Réévaluation 48 72h 29

Traitements associés Kinésithérapie Antitussifs = non Corticothérapie = non Bronchodilatateurs beta2 mimétiques = oui si hyperréactivité bronchique Infections digestives 30

ENTEROCOLITES AlGUES Propositions thérapeutiques réhydratation (orale, IV, SC) réduction systématique des apports alimentaires? traitement par pansements intestinaux? médicaments modifiant la motricité intestinale? anti-sécrétoire pur? ENTEROCOLITES AlGUES Antibiothérapie. L' antibiothérapie a trois objectifs: diminuer l'intensité et la durée de la diarrhée réduire la diffusion extra-intestinale limiter la contagiosité des selles 31

ENTEROCOLITES AlGUES Choix antibiotiques de 1ère intention o Fluoroquinolone pour les infections à Salmonelle, E. coli, Shigelle (alternative : amino-pénicilline ou cotrimoxazole) o Macrolide pour Campylobacter (alternative fluoroquinolone) o Tétracycline pour Yersinia et Vibrio cholera (alternative : fluoroquinolone, cotrimoxazole) ENTEROCOLITES AlGUES Résistance aux antibiotiques Résistance croissante des Shigelles au cotrimoxazole (30 à 80 % selon les régions) des Campylobacter aux quinolones et aux macrolides Souches multirésistantes de Salmonelles 32

ENTEROCOLITES AlGUES Durée de l antibiothérapie Habituellement 3 à 10 jours 3 j : choléra 5 j : salmonellose, shigellose, infection à E. coli 10 j : yersiniose, infection à Cl. difficile Mais 14 j : infection à Campylobacter Traitement monodose FQ, salmonellose chez l immunocompétent Infections urinaires 33

Cystite aiguë non compliquée Critères d utilisation du traitement court femme âgée de moins de 65 ans absence de grossesse absence de fièvre, absence de douleur lombaire absence d intervention ou d endoscopie uro récente (> 3 mois) absence de pathologie urinaire sous-jacente, immunodépression, diabète, insuffisance rénale antibiotique à élimination urinaire prolongée Cystite aiguë non compliquée Contre-indications traitement court Enfants des 2 sexes Homme «Cystites récidivantes (> 4/an)» 34

Cystite aiguë non compliquée Pas d ECBU Traitement uniquement probabiliste = E. coli Traitement court = monodose ou 3 jours Cystite aiguë non compliquée Choix antibiotique Dose unique Ciprofloxacine (Uniflox ) Ofloxacine (Monoflocet ) Fosfomycine-trométamol (Monuril/ Uridoz ) Péfloxacine (Péflacine monodose ) Cotrimoxazole (Bactrim forte ) 500 mg 400 mg 3 g 800 mg 3 cp Traitement de 3 jours Loméfloxacine (Logiflox ) Norfloxacine (Noroxine ) 400 mg/j 800 mg/j 35

Cystites récidivantes de la femme ou âge > 65 ans Traitement de 5 jours Ofloxacine (Oflocet ) Traitement de la cystite aiguë compliquée ECBU impératif Pas de traitement court Durée 5 à 10 jours 36

Traitement de la cystite récidivante Si peu fréquentes Traitement au cas par cas Si fréquentes ATBprévention Continue quotidienne ou discontinue 2 à 3 fois/sem Le soir au coucher Dose quotidienne : 1/4 ou 1/3 dose curative Nitrofurantoïne, norfloxacine, cotrimoxazole Durée = 6 à 12 mois Certaines limites Traitement de la cystite récidivante Boissons suffisantes pour une diurèse d au _ 1,5 l/j Mictions régulières Traitement/prévention de la constipation Hygiène gynécologique! Supplémentation calcique chez la femme ménopausée 37

Cystite récidivante en fonction du terrain Cystite récidivante de la petite fille Rechercher une immaturité vésicale Cystite récidivante de la femme ménopausée Rechercher une sténose atrophique du méat Cystite post-coïtale Rechercher brides hyménéales Pyélonéphrite non compliquée Monothérapie / domicile ou hôpital ATB probabiliste en attendant l ECBU FQ C3G voie IV/IM Puis ATB dirigée selon identification Relais per os si initialement IV et quand amélioration 38

Pyélonéphrite non compliquée Surveillance clinique ECBU / début traitement 48 à 72 h si amélioration = Ø ECBU / arrêt traitement (1 semaine)* 4-6 semaines Durée du traitement Entre 10 et 21 jours (# 14 jours) * ne pas faire si pas de critères de gravité Pyélonéphrite compliquée Bithérapie / hôpital [bêta-lactamine ou fquinolone] + aminoside Au moins 21 jours Traitement de la cause urologique de la complication Si obstacle = urgence chirurgicale Surveillance clinique et bactériologique Si évolution simple = relais monothérapie Amélioration = Ø 72h suppuration? 39

Bactériurie de la femme enceinte Traitement bactériurie asymptomatique amoxicilline, nitrofurantoïne, C1G 7 à 10 jours (3 j?) ECBU 7 j après la fin du traitement et / mois cystite : idem BA pyélonéphrite aiguë = hospitalisation C3G injectable puis orale (céfixime) 15 à 21 jours prophylaxie continue, ECBU/mois Bactériurie asymptomatique : Qui traiter? Il ne faut pas traiter les colonisations Fréquentes chez Patients sondés Sujets âgés Diabétiques Patient ayant une vessie neurologique 40

Bactériurie asymptomatique : Qui traiter? Il ne faut pas traiter les colonisations sauf Chez les neutropéniques, immunodéprimés, femmes enceintes En situation pré-opératoire Patients porteurs de prothèse Bactéries à potentiel invasif En cas d épidémie de BMR dans une unité de soins Un bon usage des ATB c est Une connaissance de De l aspect microbiologique De l aspect pharmacocinétique Donc une connaissance de la relation triangulaire Germe Antibiotique Hôte Sans oublier l Environnement!!! 41