Infections Urinaires Quoi de neuf?

Infections Urinaires Quoi de neuf? 6 ème journée régionale Hygiène et prévention du risque infectieux en établissement médico-sociaux Laurence Guet

De nouvelles recommandations SPILF 2014 1. Recommandations «adultes» Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte 2. Recommandations «enfants» Prise en charge des infections urinaires de l enfant SF2H? Bonnes pratiques pour la prise en charge des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l adulte

IU communautaire de l adulte D É F I N I T I O N : L A C O L O N I S A T I O N O U T I L S D I A G N O S T I Q U E S C A S P A R T I C U L I E R D U S U J E T A G E

DEFINITION : COLONISATION Colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) = présence d un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 10 5 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie n intervient pas dans la définition. Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : 1. avant une procédure urologique invasive programmée 2. grossesse à partir du 4ème mois

Colonisation/Infection clinique bactériurie leucocyturie Infection Oui Oui Oui > 10 4 /ml 10 3 UFC/ml E. coli, S. saprophyt. autres 10 3 UFC/ml chez homme 10 4 UFC/ml chez femme colonisation Non Oui /

OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire 1. Bandelette Urinaire : Indication recommandée dans la cystite aiguë simple. Dans toutes les autres situations = aide au diagnostic : chez la femme pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de BU négative. chez l'homme pour conforter l'orientation diagnostique clinique. Dans ces situations, en cas de BU positive, la réalisation d'un ECBU est systématique.

OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire 2. Bandelette Urinaire : Interprétation Chez la femme symptomatique = haute valeur prédictive négative (VPN>95%) absence simultanée de leucocytes et de nitrites = très faible probabilité d IU rechercher un autre diagnostic. Chez l homme symptomatique = haute valeur prédictive positive (VPP>90%) présence de leucocytes et/ou de nitrites = très forte probabilité d IU Mais, une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU.

OUTIL DIAGNOSTIQUE Bandelette Urinaire 3. Bandelette urinaire : Réalisation Sur urines fraîchement émises! 2 ème jet mais toilette périnéale préalable inutile Urines fraîches, récipient non stérile Lecture à température ambiante 1 ou 2 mn après le trempage Attention à la date de péremption et aux conditions de conservation

1. ECBU : Indications OUTIL DIAGNOSTIQUE l ECBU toute suspicion clinique d'iu, à l'exception des cystites simples. La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable. pas d'ecbu de contrôle dans le suivi des IU masculines et des PNA si l évolution clinique est satisfaisante

2. ECBU : Interprétation OUTIL DIAGNOSTIQUE l ECBU Seuil de leucocyturie 10 4 /ml Seuil de bactériurie (prélèvement mono microbien) Dépend de l espèce bactérienne en cause et du sexe du patient : Chez l homme ou la femme 10 3 UFC/ml pour E.coli ou S. saprophyticus Chez l homme 10 3 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes* Chez la femme 10 4 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes* * entérobactéries de E. coli, entérocoques et C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus En cas de discordance entre un tableau clinique évident d'iu et une bactériurie et/ou une leucocyturie inférieure au seuil, le tableau clinique prime.

OUTIL DIAGNOSTIQUE l ECBU 3. ECBU : réalisation Prélèvement : pas si simple! Hygiène des mains préalable Toilette région urétrale ou vulvaire (savon + rinçage) Antiseptique (avant arrière chez femme) Prélèvement au moins 4 heures après la miction précédente Milieu de jet, flacon stérile Si patient sondé : recueil par ponction après désinfection sur le site (jamais à partir du sac collecteur). Si patient incontinent : recueil par sondage aller/retour chez la femme et par collecteur pénien chez l homme. Avant toute antibiothérapie Transport et conservation Idéalement urines ensemencées dans les 20 mn Jamais de conservation > 2 heures ou conserver à 4 C maximum 24 heures

DIAGNOSTIC Ce qui est nouveau : simplification des seuils de bactériurie en fonction du sexe et des bactéries en cause suppression de la différence de seuil de bactériurie entre cystite et PNA chez la femme mise en exergue de la forte valeur prédictive positive de la BU chez l homme suppression de l'ecbu de contrôle en cas d'évolution clinique favorable dans les PNA et les IU masculines

CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Définition du sujet âgé Patient > 75 ans Patient > 65 ans et 3 critères de Fried* («fragile») Risque accru de dépendance pour les actes de la vie quotidienne Plus grande fréquence de pathologies générales (diabète, néoplasie..) Et, pour les résidents en EHPAD: cumul de risque infectieux individuel et * Critères de Fried : du risque perte lié de à la poids vie involontaire en collectivité. au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite

Epidémiologie des infections en EHPAD HALT 2010. Enquête de prévalence des infections en établissements d hébergement de personnes âgées dépendantes. 65 Ehpad représentant 6 610 places d hébergement ont participé à l enquête 6255 résidents : 29 % de sexe masculin 53 % > 85 ans Exposition à un dispositif invasif < 2 % des résidents étaient porteurs d une sonde urinaire ou d un cathéter vasculaire La prévalence des résidents infectés était de 3,9 %. Les infections les plus fréquentes étaient : celles de la peau et des tissus mous (31 %), les infections urinaires (30 %) et les infections respiratoires (23 %).

Epidémiologie des IU en EHPAD Enquête HALT : Infection urinaire n = 77 soit 30% des infections Diagnostic : Les infections urinaires étaient recherchées de façon routinière par bandelette urinaire dans près d 1 Ehpad sur 2 (N=31 ; 48 %) Critères diagnostic n % Diagnostic par le médecin traitant 56 72,7 Changement des caractéristiques des urines 31 40,3 Dégradation fonctions supérieures/état général 23 29,9 Dysurie 20 26,0 Pollakiurie 11 14,3 Douleur flancs ou sus pubienne 5 6,5 Mictions impérieuses 3,9 Fièvre 2 2,6 Frissons 1 1,3

CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Facteurs favorisants d infections urinaires Diminution d autonomie fonctionnelle Stase urinaire du fait d une vidange vésicale incomplète avec résidu vésical post mictionnel Sondage urinaire à demeure Présence d une vessie neurologique Diabète type II (prévalence avec âge) Apports hydriques insuffisants Carence en œstrogènes Médicaments

CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Symptômes Brûlures mictionnelles Fièvre, pollakiurie, impériosité mictionnelle, douleur du flanc, sensibilité sus pubienne et incontinence urinaire Mais parfois symptomatologie urinaire fruste et présence de symptômes atypiques : état confusionnel, anorexie, nausées, vomissement, chutes à répétition, baisse des capacités fonctionnelles Chez le sujet âgé : - la colonisation urinaire est très fréquente, devant rendre prudente l interprétation d un ECBU positif - l'iu est fréquemment pauci symptomatique ou atypique, associant confusion, dépendance fonctionnelle, chute...

CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Diagnostic d IU chez le sujet âgé la démarche diagnostique est la même que chez le sujet jeune pour les patients d âge < 75 ans non fragiles (< 3 critères de Fried) dans les autres situations, les formes atypiques sont fréquentes. Il faut à la fois 1. savoir évoquer une IU devant des symptômes atypiques, et 2. ne pas traiter abusivement les patients pour un ECBU positif qui peut correspondre à une situation de colonisation. Les définitions d IU proposées par les sociétés savantes de gériatrie sont une aide au diagnostic dans les situations de diagnostic difficile.

CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Colonisation urinaire du sujet âgé Très haute prévalence de la colonisation urinaire Risque de colonisation augmente avec L âge Le sexe féminin La dépendance femmes autonomes vivant à domicile : prévalence = 10 % entre 70 et 80 ans, sujets des deux sexes vivant en institution = 20 à 50 % Au-delà de 80 ans, un tiers à la moitié des femmes présentent une colonisation urinaire, un homme sur quatre. 28% des ECBU avec bactériurie significative chez les patients âgés hospitalisés étaient en fait des colonisations urinaires et non des IU [Gavazzi G, Med Mal Infect 2013]

CAS PARTICULIER DU SUJET AGE Mesures associées à l antibiothérapie Traitement de l épisode Éviter la perte d autonomie Surveiller : la prise alimentaire, si < à la moitié de la quantité totale proposée (= 1600kcal/j) prescrire des suppléments protido énergétiques les apports hydriques : entre 1,5 à 2 litres/j (sauf si hyponatrémie). Traitement préventif Hydratation fréquente Prise en charge de la constipation Activité physique régulière Oestrogénothérapie?

COLONISATION Définition et prévalence Définition Mise en évidence d un micro-organisme lors d un prélèvement urinaire correctement réalisé sans que ce micro-organisme ne génère de manifestations cliniques. La leucocyturie n intervient pas dans la définition Prévalence Femme : augmente avec l âge (20 à 50% > 80 ans), plus élevée chez les patientes diabétiques (8 à 14%) Homme : rare chez le jeune, augmente après 60 ans, identique chez diabétique ou non diabétique Institution: prévalence plus élevée (15 à 50%)

COLONISATION Indications de dépistage et de traitement 2 indications : Avant une procédure urologique invasive programmée Grossesse à partir du 4 ème mois Non recommandé : Patients diabétiques : pas de diminution des IU en cas de traitement Patient ayant des IU récidivantes : augmente le risque de récidive Chirurgie orthopédique : pas de diminution du risque d infection sur matériel [Cordero et al - Clin Orthop 2013 et Sousa et al - CID 2014]

3 raisons de ne pas traiter les colonisations 1. La colonisation est due à des bactéries commensales des muqueuses qui auraient un rôle protecteur vis-à-vis de souches invasives. [Salvador et al. Infection and Immunity 2012] 2. étude prospective randomisée chez 673 femmes présentant des IU récidivantes [Cai et al. CID 2012] 1. le traitement des colonisations urinaires ne diminue pas le nombre d'iu 2. Le risque de récidive est plus élevé dans le groupe des patientes traitées (76% des patientes non traitées demeuraient asymptomatiques à un an contre seulement 17% dans le groupe traité).

Groupe régional sur les IU Constitution d un groupe régional sur les infections urinaires OMEDIT, ARLIN représentants d EHPAD (IDE, Cadre, médecins Co, pharmaciens) PH en hygiène Cible : EHPAD Objectifs : Évaluer les pratiques: Étude rétrospective sur la pertinence de l ECBU Auto évaluation des soignants sur la réalisation d une bandelette Améliorer les pratiques : Outils, formation, documents d aide