Service de Parasitologie et de Mycologie médicales CHU d Amiens Chouaki.taieb@chu-amiens.fr MYCOLOGIE MEDICALE
Champignons ou Fungi eucaryotes (vrai noyau) (Protistes, Fungi, végétal, animal) hétérotrophes (substances organiques déjà produites par organismes vivants) Saprophyte : s alimente à partir de débris organiques en décomposition (matière morte). Commensalisme : vit chez un organisme sans provoquer de nuisances symbiote : relation entre 2 êtres vivants, bénéfique pour les 2 parasite : vit aux dépens d un hôte
100 000 espèces Mycoses» environ 200 espèces Reproduction sexuée ou asexuée» (base de classification) Champignons levuriformes» thalle : unicellulaire» levures : arrondies / ovales» reproduction bourgeonnement pseudo-mycélium Champignons filamenteux» développement par un thalle» (thalle : hyphes = mycélium) Champignons dimorphiques
FUNGI (champignons ou mycètes ) Macromycètes : champignons de Paris Micromycètes : champignons microscopiques» levuriformes : Candida albicans, levure de bière» Filamenteux : Moisissures : Aspergillus sp., Penicillium sp. Dermatophytes : Microsporum canis» Dimorphiques : (levure chez l homme et s/ forme filamenteuse dans l environnement) Histoplasma sp. : histoplasmose «Les champignons peuvent être responsables aussi bien d affections cutanées que de mycoses profondes et disséminées»
Définition : Les candidoses Infection dues à des levures appartenant au genre Candida spp. Commensal des muqueuses C. albicans, C. glabrata digestives : bouche 56%, colon 70 %, ano-rectal 24% vulvo-vaginale : 25-40% Commensal de la peau C. parapsilosis, C. famata. Origine alimentaire : - C. kefyr,, C. krusei,, C. lusitaniae.
Facteurs favorisants : Intrinsèques liés à l hôte :» Physiologiques : Ages extrêmes : nouveau né, n, sujet âgé (prothèse dentaire) Grossesse» Locaux : Transpiration, macération ration» Terrain ou maladie sous jacente : Hémopathies, cancers, diabète, sida. Facteurs extrinsèques et/ou iatrogènes :» Traitements médicamenteux m : ATB à large spectre, Tts immunosuppresseurs» Traitements médico-chirurgicauxchirurgicaux : KT, sondes, prothèses ses.
Candidoses superficielles : Candidoses muqueuses :» Candidose oropharyngée Candidose oesophagienne du VIH+ Érythémateuse atrophique Pseudomembraneuse (muguet), + perlèche ou chéilite Langue noire villeuse (étiologie( non fongique)» Candidose gastro-intestinale Intestinale, anale» Candidoses génitalesg Vulvo-vaginite vaginite Balanite et Balano-posthite Candidoses cutanées et unguéales :» L intertrigo à Candida Intertrigo des grands plis Intertrigo des petits plis» L onyxis et le périonyxis à Candida Candidose muco-cutan cutanée chronique
Candidoses systémiques : Problème de sémantique s :» candidoses profondes viscérales Systémiques disséminé» Candidémie : 1 hémoculture positive.» Candidose disséminé aigue (2 organes non contigus ou œil + organe biopsié, ou lésions cutanés métastatiques)
Source endogène ne commensalisme Source exogène manuportée matériel infusats Antibiothérapie digestive urinaire Colonisation d'un cathéter d'une plaie Infection à CMV GVH Chimiothérapie Chirurgie abdominale Infection
Une fréquence accrue qui se maintient Fréquence (%) Mortalité (%) Staph coag neg. 31,9 21 S. aureus 15,7 25 Entérocoques 11,1 32 Candida spp 7,6 40
Augmentation de l incidencel Greg S. Martin, N Engl J Med 2003;348:1546-54. M. A. Pfaller1,3*CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2007, p. 133 163
Disparité régionale au niveau Incidence espèces en cause Top 5 restant :» C. albicans» C. glabrata» C. parapsilosis» C.tropicalis» C. krusei M. A. Pfaller1,3*CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2007, p. 133 163
Des facteurs de risque connus Colonisation préalable Antibiothérapie nombre, durée kt vasculaire cathéter veineux central, capteur de pression Neutropénie < 500/mm 3 Chimiothérapie Nutrition parentérale Chirurgie (abdominale, cardiaque) Séjour en soins intensifs Ventilation assistée - Hémodialyse - Corticothérapie - Brûlures
Un tableau clinique le plus souvent peu spécifique Fièvre isolée résistante aux antibiotiques État septique >> choc Dissémination hématogh matogène atteinte cutanée baisse de l'acuité visuelle Forme systémique péritonite médiastinite endocardite
Prélèvements superficiels : insuffisants pour le diagnostic Infection ou colonisation? Commensalisme > colonisation > infection Tube digestif : pas de valeur Urines :» pas de valeur seuil démontrée» rôle de la sonde Prélèvements broncho-pulmonaires : idem Index de colonisation candidosique (Pittet 1994) nombre de prélèvements + / nombre de sites prélevés Sensibilité : 100% Spécificité : 69% VPP : 66% IC : >0,4 ICC : >0,7 VPN : 100%
Les prélèvements profonds Hémocultures spécifique, peu sensible (50-70%) le + des milieux fongiques (Koenig 1999)» délai de détection réduit : 28,2 h vs 38,3 h» C. glabrata : 16,2 h vs 95,6 h» (dont 5/10 non détectées) infections mixtes bactério-fongiques ~ 10% Prélèvements cytologiques per opératoires : péritoine, plèvre, médiastin... Biopsies cutanée, rénale, hépatique, pulmonaire
Le diagnostic Diagnostic direct examen direct culture : isolement Identification Diagnostic indirect mise en évidence de «fragments» du pathogène» Antigène de paroi (mannane)» DNA (PCR) mise en évidence de la réaction immune anti-pathogène
Le diagnostic indirect : peut mieux faire Détection antigène ne sensibilité : 50-75% spécificité : 48-73% Détection anticorps sensibilité : 75-100% spécificité : 6-47% ne différencie pas colonisation / infection Détection simultanée e mannane/anti-mannane Rétrospectif - 43 malades 162 sérums Sensibilité : 80 % -Spécificité : 93 % -VPP :78% VPN : 93% (Sendid 1999)
Attitudes diagnostiques Évaluer facteurs de risques Bilan de Colonisation Œil, Rein, Peau P. périphériques Hémocultures Traitement présomptif Surveillance quotidienne
Thérapeutiques Candidoses superficielles : Traitement local par topiques : dérivés azolés PEVARYL (crème, lotion, ovules gynécologique ) On peut associer Tt per os Kétoconazole 200 mg/j Fluconazole si échec ou récidive Candidoses profondes : Discuter le retrait du cathéter Tt en fonction de l antifongigramme, de la levure et du terrain et du coût Plusieurs molécules» Amphotéricine B toxicité rénale+++» F/ liposomale (Ambisome) et lipidique (Abelcet) moins toxique, mais plus chères (400 à 600 / j)» Candines : Caspofungine et Micafungine» Azolés : Fluconazole, Voriconazole et Posaconazole» À venir : Anidulafungine