Diarrhées du voyageur (DV)

Diarrhées du voyageur (DV) Quelle prévention? Quels traitements? Pr Bruno Marchou Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Purpan, Toulouse

Quizz La DV ne survient que chez les V. se rendant dans un PED Les salmonelles sont la 2 ème cause de la DV Les norovirus sont une cause fréquente de la DV Les cryptosporidies peuvent être responsables de diarrhée prolongée chez le sujet immunocompétent Blastocystis hominis peut être responsable de DV L eau est stérilisée par ébullition en une minute La lévofloxacine était active sur ~ 60% des ETEC en Inde dans les années 2000 L azithromycine n est pas active sur S. dysenteriae La rifaximine a une AMM dans la prévention de la DV Le Dukoral peut prévenir 2/3 des cas de DV

Sommaire Diarrhées aiguës ou Turista Diarrhées chroniques

Turista : définitions Diarrhée = selles 300gr / 24 h > 3 selles liquides en moins de 24 heures, ou > 2 en moins de 8 heures, associées à 1 signe d accompagnement : nausées, vomissements, douleurs abdominales, fièvre, selles glaireuses ou sanglantes

Travel broadens the mind, as it loosens the bowels Les différentes appellations de la diarrhée du voyageur : Aztec 2-step Backdoor sprint Bali bali Basra belly Canary disease Casablanca crud Delhi belly G.I. s Greek galop Gippy tummy Hong Kong dog Mie de la mer rouge Malta dog Montezuma srevenge Passion Poonah pooh Rangoon runs Rome runs San Franciscitis Tokyo trots Trotsky s Turkey trots Turista Zermattitis!

Turista : incidence En 2012, un milliard de touristes internationaux dont 45 % à destination tropicale (+50% en 10 ans). Incidence estimée : 160 millions de cas en 2009! GeoSentinel 1997-2011 : 10,032 US travelers returning from outside US, Diarrhée : 22%, syndrome digestif sans diarrhée :15% Fièvre : 14% dont P.falciparum 19%;Dermatoses : 12% Jiang ZD et al, J Clin Microbiol 2010 ;48 : 1417-19 ; World Tourism Organization. Tourism highlights 2009 ed. United Nations World Tourism Organization, Geneva, Switzerland. MMWR Surveill Summ. 2013 Jul 19;62:1-23.

Turista : fréquence (/ voyageur.mois de séjour) Incidence estimée : 160 millions de cas en 2009 Diarrhée sévère + Fièvre : 2 % Shigellose : 1 / 10.000 Choléra : < 1 / 100.000 Hospitalisation : 1/1000 Références - Steffen et al, J Infect Dis 1987, 156, 84 ; - Steffen R et al. J Travel Med 2004 ; 11 :231-8) ; - Jiang ZD et al, J Clin Microbiol 2010 ;48 : 1417-19 ; - World Tourism Organization. Tourism highlights 2009 ed. United Nations World Tourism Organization, Geneva, Switzerland.

Etiologie de la diarrhée des voyageurs Cabada Bauche J, DuPont HL. New developments in traveler s diarrhea. Gastroenterol Hepatol 2011 ; 7 (2) : 88-95) J Travel Med 2014;21(1):6-11 Etiologie Amérique Latine Afrique Inde ETEC 34 31 31 EAEC 24 2 16 Shigella 7 9 8 Salmonella 4 6 7 Campylobacter 3 5 8 Aeromonas 1 3 3 Plesiomonas 1 3 5 Norovirus 17 13 Non connu Protozoaires 3 3 9 Pas de pathogène 49 45 39 ETEC : Escherichia coli enterotoxinogène, EAEC : Escherichia coli entéroadhérent Protozoaires : Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Entamoeba histolytica.

Prevalence of enteric pathogens among travelers with diarrhea acquired in Kenya, India and jamaica DuPont, J Infect Dis 2002, 185 : 497-202 BM, DESC Janvier 1012

Ouyang Latimer J. et al, Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 874-8

Ouyang Latimer J. et al, Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 874-8

Résistance croisée entre quinolones et azithromycine? Etude réalisée sur des entéropathogènes, Vietnam et Thaïlande, 1996-1999 Campylobacter (Thaïlande) Salmonella (Thaïlande) AZM R AZM S AZM R AZM S CIP R S 29 (7.4%) 0 358 109 P : 0.007 NAL R S 12 (18%) 3 55 122 p < 0.01 Emerg Inf Dis 2002, 8 : 175-80

Sensibilité réduite à la ciprofloxacine (CMI > 0.125 mg/l) sur des souches de Salmonella enterica isolées chez des voyageurs Finlandais revenant d Asie du Sud-Est A : finlandais B : voyageur finlandais C : voyageur finlandais revenant de thaïlande Hakanen A, Kotilainen P, Huovinen P, Helenius H, Siitonen A. Emerg Infect Dis. 2001 Nov-Dec;7(6):996-1003.

Turista : prévention Hygiène alimentaire ++ Boil it, cook it, peel it yourself, or Forget it 9/10 succombent aux tentations : glaçons, salades, buffet froid,.. Ciguatera : caraïbes, océans indiens et pacifique (gros poissons des zones coralliennes) Boissons: bouteille fermée; eau filtrée, bouillie (1min) Lavage des mains ++ Chez le nourrisson : Allaitement au sein privilégié ; hygiène stricte des biberons

Chimioprophylaxie? en règle, non Sujets candidats pour une chimioprophylaxie de durée <3 semaines (Fluoro-quinolone ; US : rifaximine, sous-salicylate de Bismuth) Diarrhée de courte durée pouvant «ruiner» le voyage Athlètes, politiques, musiciens Terrain débilité DID, insuffisance cardiaque ; RCH, Crohn ; colostomie, paraplégique ; Sida ; HLA B27 ; Hypochlorhydrie, gastrectomie. DuPont et al. Expert Review of the evidence based for prevention of travelers diarrhea. J Travel Med 2009 ; 16(3) : 149-60.

Vaccination? WC/rBS * : V. cholerae (Dukoral ), ETEC Efficacité de WC/rBS : 28% (95% CI: 12-42) ; nombre sujets à vacciner :10, pour prévenir 1 cas LT-ETEC ** DuPont et al. Expert Review of the evidence based for prevention of travelers diarrhea. J Travel Med 2009 ; 16(3) : 149-60. *Lopez-Gigosos R et al.effectiveness of the WC/rBS oral cholera vaccine in the prevention of traveler's diarrhea: A prospective cohort study. Hum Vaccin Immunother. 2013 Jan 16;9(3). **Steffen et al. Efficacy of a travelers' diarrhea vaccine system in travelers to India.J Travel Med. 2013 Nov-Dec;20(6):374-9.

Traitement Réhydratation

Electrolytes : selles vs S. R.O. Selles liquides Na K Cl HCO3 Glucose enfant 56 25 55 15-30 choléra (enfant) 100 25 90 35 S. R.O. OMS 90 20 80 30 20 diverses 45/60 20/25 35/50 0-35 20-25

Professor Stanley G. Schultz In the Field of Public Health PRINCE MAHIDOL AWARDEES 2006

Electrolytes : selles vs S. R.O. Selles liquides Na K Cl HCO3 Glucose enfant 56 25 55 15-30 choléra (enfant) 100 25 90 35 S. R.O. OMS 90 20 80 30 20 diverses 45/60 20/25 35/50 0-35 20-25 Coca-Cola 5 <1 <1 13 100 Jus pomme <1 25 <1 <1 120 Jus d orange <1 50 <1 5 120 «Fait maison» : 6 cuillerées café de sucre + 1 cuillerée café de sel / 1 litre d eau

Traitement Réhydratation Traitement médicamenteux

Turista : Traitement de 5 à 3 jours Diarrhée > 4 selles liquides / 24 h 1. TMP/ SMX (320/1600 mg), 5 jours > Placebo 2. Ciprofloxacine (500 mg x 2), 5 jours > Placebo 3. Ofloxacine (600 mg/j) : 3 jours = 5 jours 4. Norfloxacine (800 mg/j), 3 jours > Placebo Références 1. DuPont et al, N. Engl. J. Med., 1982, 307, 841-4. 2. Ericsson et al, Ann. Intern. Med., 1987, 106, 216-20. 3. DuPont et al, Antimicrob. Agents Chemother., 1992, 36, 87-91. 4. Mattila et al, Clin. Infect. Dis., 1993, 17, 779-82.

Turista : Traitement «minute» Diarrhée > 1-4 selles liquides / 24 heures Exclus : Fièvre > 38,3, ou, Rectorragie 1. Ciprofloxacine : 750 mg x 1 = 500 mg x 6 2. Ciprofloxacine : 500 mg, 1 prise > Placebo 3. Norfloxacine : 800 mg, 1 prise > Placebo Références 1. Petrucelli et al, J. Infect. Dis., 1992, 165, 557-60. 2. Salan et al, Lancet, 1994, 344, 1537-9. 3. Johnson et al, Aviat. Space Environ. Med., 1992, 63, 717

Azithromycin vs levofloxacin dans la diarrhée aiguë du voyageur à Mexico 210 sujets randomisés : Azithromycin (1000 mgx1) vs levofloxacin (500mgx1) Exclues : formes sévères Entéropathogènes : ETEC >50% ; Salmonella sp : 8% ; Shigella sp : 2% Non infériorité de Azithro vs Levoflo Adachi DuPont, Clin Infect Dis 2003, 37 : 1165-71

Azithromycine vs levofloxacine dans la diarrhée aiguë du voyageur en Thaïlande 156 militaires Etiologie : Campylobacter sp : 64% ; Az_S : 100% vs Levo_S : 50% «Non Typhoïdal» Salmonella sp : 17% E. coli enteropathogène : 11%, dont ETEC : 3%, EIEC : 8% Virus : 4% Absence de pathogène : 20% Azithro (1gr x1) > Levoflo ( 500 mg/j, 3 jours) : Guérison clinique à H48 et H72 : 65% vs 38% et 96% vs 70% Éradication bactério. à H72 post traitement : 96% vs 38% Trible et al. CID 2007;44(1 feb):338-46

Shigelloses : traitement minute? 1. Tétracyclines efficaces en 1 prise 2. Norfloxacine (800 mg), 1 prise = T/S, 5 jrs 3. Ciprofloxacine 1 gr, 1 prise = 1 gr, 5 jrs Sauf, si S. dysenteriae type 1 : 1 prise < 5 jrs Références 1. Garfinkel, 1953 ; Lionel, 1969 ; Pickering, 1978 2. Gotuzzo, Antimicrob. Agents Chemother., 1989, 33, 1101-4 3. Bennish, Ann. Intern. Med., 1992, 117, 727-34.

Shigelloses Azithromycine (500 mg J1, 250mgx1, J2-5) vs Ciprofloxacine (500 mg x 2 /j, 5 jours) Evolution Azithro n=34 Ciproflox n=36 p Succès clinique (%) 28 (82) 32 (89) ns S.dysenteriae 1 12/17 (71) 15/18 (83) Succès bactério (%) 32 (94) 36 (100) ns Fièvre > 24h 1 0 ns Tenesme > 72h 8 2 0.04 Nb selles 29 24 ns Bennish, Ann Intern Med 1997, 126 : 697-703

Traitement de la shigellose à S. dysenteriae type 1 (OMS, 2008)

Diarrhée : Traitement médicamenteux cholériforme modérée Traitement symptomatique ; si inefficace > 3 selle liquide en 24h + Fluoroquinolone ou azithromycine * sévère Traitement symptomatique + Fluoroquinolone ou azithromycine* lopéramide (si âge > 30 mois), racécadotril (Tiorfan ) * durée : 1 jour

Diarrhée : Traitement médicamenteux cholériforme modérée Traitement symptomatique ; si inefficace > 3 selle liquide en 24h + Fluoroquinolone ou azithromycine * sévère Traitement symptomatique + Fluoroquinolone ou azithromycine* lopéramide (si âge > 30 mois), racécadotril (Tiorfan ) * durée : 1 jour dysenterie Fluoroquinolone ou azithromycine 3 à 5 jours Antipéristaltiques contre-indiqués «Antiseptiques» intestinaux : efficacité non prouvée Cotrimoxazole : souches R (Campylobacter, S.Typhimurium, E.coli)

Suggestions d études cliniques Efficacité d une chimioprophylaxie de la DV par ciprofloxacine/azitromycine chez les sujets sous IPP Applicabilité d un algorithme de traitement selon le tableau clinique

Diarrhées subaiguës et chroniques au retour d un voyage Étiologie : Infectieuse : Parasitaires : protozoaires (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Entamoeba histolytica, Blastomyces hominis), helminthes (schistosomes, strongyloïdes) Bactéries : Campylobacter, E. coli enteroaggregans, Salmonella - C. difficile? Intolérance aux sucres, pullulation bactérienne, Dupont. CID 2008;46:594-9 Neuberger A et al. Clostridium difficile Infection in travelers--a neglected pathogen? J Travel Med. 2013 Jan-Feb;20(1):37-43.

«Syndrome de l intestin irritable post- infectieux». Incidence : 3-32 % des patients ayant présenté une DV Douleurs abdominales (inconfort) > 3 jours par mois, depuis > 3 mois associées à >2 des éléments suivants : amélioration des symptômes après exonération, modification de la fréquence des selles, ou de la consistance des selles Facteurs de risque : durée de la DV, tabagisme, sexe féminin, facteurs psychologiques comme dépression, hypochondrie, évènements douloureux survenus au cours des derniers mois. DuPont AW. Clin Infect Dis 2008 ; 46 : 594-9. Pitzurra R et al. J Travel Med 2011 ; 18 : 250-6 El-Salhy et al. Irritable bowel syndrome: diagnosis and pathogenesis. J Gastroenterol. 2012 Oct 7;18(37) Connor BA, et al. Post-infectious sequelae of travelers' diarrhea. J Travel Med. 2013 Sep-Oct;20(5):303-12.

Diarrhées subaiguës et chroniques au retour d un voyage : CAT Coproculture ± C. difficile + EPS x 3 Si ex copro négatifs, traitement(s) d épreuve : Métronidazole (si giardiose : en 2ème intention, albendazole, quinacrine) Bactrim Fluoroquinolones (?) Si négatif : coloscopie

Quizz La DV ne survient que chez les V. se rendant dans un PED Les salmonelles sont la 2 ème cause de la DV Les norovirus sont une cause fréquente de la DV Les cryptosporidies peuvent être responsables de diarrhée prolongée chez le sujet immunocompétent Blastocystis hominis peut être responsable de DV L eau est stérilisée par ébullition en une minute La lévofloxacine était active in vitro sur ~ 60% des ETEC en Inde dans les années 2000 L azithromycine n est pas active sur S. dysenteriae La rifaximine a une AMM dans la prévention de la DV Le Dukoral peut prévenir 2/3 des cas de DV

«Turista» Take Home Messages Diarrhées aiguës Origine bactérienne prédominante : E. coli (ETEC++) Réhydratation orale : boisson salée et sucrée (pas trop!) Antibiotiques : - À réserver aux diarrhées cholériformes à partir de la 3ème selle liquide (<12h) et aux diarrhées fébriles avec dysenterie - Fluoroquinolone ou azithromycine - Durée : 1 à 3 jours

Take Home Messages : Diarrhées subaiguës et chroniques Diarrhée au retour Etiologie parasitaire prédominante : protozoaires > helminthes EPS x 3 Traitement(s) d épreuve : métronidazole (cotrimoxazole) Si inefficace(s): endoscopie digestive En dernière analyse : «post-infectious irritable bowel»

Take Home Message :! Don t forget!