La qualité du diagnostic des bactériémies

La qualité du diagnostic des bactériémies Aout 2014

Rappels préalables Le sang est un milieu normalement stérile Un état bactériémique se caractérise par le passage répété de micro organismes dans le sang Chez l adulte bactériémique, la densité bactérienne est généralement très faible (50 % des patients ont < 1 micro organisme / ml de sang)

Définitions de l hémoculture «Méthode destinée à établir le diagnostic biologique et étiologique de la présence de micro organismes dans le sang» On parle de : bactériémie s il s agit de bactéries fongémie s il s agit de champignons (levures ) Le terme «bactériémie» reste généralement utilisé pour désigner la présence de micro organismes dans le sang L hémoculture est une analyse parmi les plus demandées.

Indications de l hémoculture Contexte infectieux Infection généralisée Infection localisée (décharge bactérienne) Endocardite infectieuse Exploration fièvre inexpliquée Surveillance patients à risques (exemple aplasie) Protocole particulier en présence de un ou plusieurs facteurs favorisant la survenue d une bactériémie (présence de cathéter ) Inconnues, non justifiées Dérive dans la crainte de manquer le diagnostic de bactériémie

Difficultés de détection d une bactériémie

Difficultés de détection d une bactériémie (1) Faible prévalence des bactériémies La fréquence des bactériémies détectées selon les auteurs, les pratiques de prescription, le recrutement hospitalier varie de 5 à 15 % des patients prélevés pour hémoculture ARONSON et BOR (1987) ARENDRUP et al. (1996) / JARLOV et al. (1995)

Difficultés de détection d une bactériémie (2) Faible prévalence des bactériémies Faible concentration en micro organismes médiane 1 bactérie/ ml de sang mais avec forte variation 0,01 100 bactéries/ml (Arpi et al., 1989 ; Wain et al., 1998) La bactériémie intermittente est un phénomène rarissime : 0,6% (Li et al., 1994) En réalité la bactériémie est continue avec des quantités faibles et variables dans le temps (Jonsson et al., 1993) 0 7 Temps (h)

Difficultés de détection d une bactériémie (3) Faible prévalence des bactériémies Faible concentration en micro organismes Absence de moment optimal pour prélever En pratique : un pic fébrile et/ou des frissons déclenchent la recherche de micro organismes mais ces signes sont non spécifiques et peu discriminants

Difficultés de détection d une bactériémie (4) La concentration de micro organismes est faible et variable dans le temps La fièvre n est pas un bon marqueur de la présence de micro organismes Le moment optimal est difficile à déterminer Seule recommandation en absence de données bibliographiques, effectuer, si possible, le prélèvement avant l instauration de toute antibiothérapie

Difficultés de détection d une bactériémie (5) Faible prévalence des bactériémies Faible concentration en micro organismes Absence de moment optimal pour prélevé Un taux élevé de contaminations Sur la faible proportion d hémocultures positives 30 à 50% sont des faux positifs = contaminants* * Rapport de la surveillance des bactériémies nosocomiales (CCLIN Sud Est 2006)

Conséquences des faux positifs Induit un diagnostic erroné Instaure un traitement antibiotique inapproprié et une pression de sélection antibiotique inutile Retarde le vrai diagnostic Augmente la durée moyenne de séjour (12,5 j versus 8 j) Induit de nombreux surcoûts (BATES et al., 1991) Prise en charge du patient (soins, examens, consultations) +4416 $ Examens de laboratoire (+ 80% / +631 $) Pharmaceutiques (DM ATB : +39% / +658 $)

Améliorer la qualité du diagnostic des bactériémies Recommandations

«Un seul prélèvement mais bien» Respecter les règles d asepsie Antisepsie en 5 temps avec un antiseptique alcoolique Désinfection du bouchon des flacons avec un antiseptique alcoolique Privilégier la ponction veineuse directe plutôt que le prélèvement sur cathéter (souvent colonisé) Prélever 30 à 40 ml de sang en un prélèvement unique

«Un seul prélèvement mais bien» Former le personnel au prélèvement d hémoculture Acheminer rapidement le prélèvement au laboratoire

Pourquoi réaliser un prélèvement unique?

Importance du volume de sang total (1) Selon B.LAMY (2002) 1 seule paire de flacons prélevés : la sensibilité est insuffisante 4 à 6 flacons correctement remplis pour un volume optimum de 30-40 ml : la sensibilité est optimale Au dessus de 6 flacons : la sensibilité n est pas meilleure Nb flacons Bactériémies détectées (%) 2 75 4 81 6 89 8 90 12 92 Pour une sensibilité 95%

Importance du volume de sang total (2) Petits volumes de sang - + - + - Concentration bactérienne Seuil de sensibilité pour un petit volume de sang «Evaluation en bactériologie médicale : intérêt de la modélisation pour revisiter les pratiques». Doctorat d Université soutenu publiquement par Brigitte Lamy, 12/02/2004 à Lyon (Université Claude Bernard Lyon 1). 17

Importance du volume de sang total (3) Grands volumes de sang + + + + - En prélevant de plus grand volume, on abaisse le seuil de sensibilité «Evaluation en bactériologie médicale : intérêt de la modélisation pour revisiter les pratiques». Doctorat d Université soutenu publiquement par Brigitte Lamy, 12/02/2004 à Lyon (Université Claude Bernard Lyon 1). 18

Impact de l intervalle entre 2 ponctions Selon Li et al., J Clin Microbiol. 1994 ; 32: 2829-2831 Volume 2 x 20ml Intervalle entre 2 ponctions 0 min 10 min à 2h 2 h à 24 h Indéfini sur 24 h Nb de cas 184 30 72 210 évalués % cas détectés 19 17 17 20 Pas d amélioration à prélever en plusieurs ponctions.

Impact de la répétition des prélèvements Patients prélevés Non bactériémiques Patients associés à un résultat positif 3 prélèvements de 2 flacons # 50% de contaminants Patients associés à un résultat positif 1 prélèvements de 6 flacons # 10-15 % de contaminants pvt 3 pvt 2 Contamination pvt 1 Bactériémies bactériémiques détectées La répétition des prélèvements augmente le taux de contamination Amélioration de la valeur prédictive d un résultat positif B. Lamy, B. Aubertin. La qualité du prélèvement au service d un diagnostic de qualité. Communication orale faite à la journée des infirmières du congrès de la Société Française d Anesthésie- Réanimation (SFAR) 27/09/2007

Stratégie de prélèvement unique

Avantages et inconvénients Avantages Pour le patient: Qualité du diagnostic biologique Antibiothérapie précoce Confort Pour l équipe soignante : Gain de temps Diminution des risques d AES Amélioration de la qualité des soins Inconvénients Changement d habitudes Nouveaux automatismes d interprétation à acquérir de la part du corps médical Cas particuliers Endocardite infectieuse : 2 fois 4 flacons à 1 heure d intervalle Pédiatrie Bactériémie lié à un dispositif médical

Bactériémie liée à un dispositif médical vasculaire Principe de diagnostic : isoler la même bactérie au même moment dans des échantillons prélevés par ponction directe et à partir du dispositif médical Méthodes (matériel en place, REMIC) Hémocultures quantitatives appariées (périphérique / DM) Les meilleures performances mais requière tube spécial (Isolator) Hémocultures qualitatives appariées avec différentiel de délai de positivité (périphérique / DM) Contrainte : les deux hémocultures doivent contenir le même volume de sang Alternative : 4 à 6 flacons par ponction périphérique + 1 flacon à partir du DM sans tenir compte de délai de positivité

Difficultés d interprétation Cas du Staphylocoque à coagulase négative Il n est plus possible de se référer aux nombres de prélèvements positifs car : tous les flacons ont pu être contaminés lors de l unique prélèvement un seul flacon positif peut signer une infection sur dispositif médical Il faut perdre le réflexe : 1 flacon contaminé : «je ne m inquiète pas, il s agit probablement d une contamination» plusieurs flacons contaminés : «je traite» Il est nécessaire de toujours confronter le résultat à la clinique s agit il d un patient fragilisé (immunodépression )? il y a t il un dispositif invasif (ex : cathéter)?

Conclusion Réaliser «un seul prélèvement mais bien» implique: un personnel formé un prélèvement unique par ponction veineuse directe après antisepsie avec un antiseptique alcoolique en respectant le volume à prélevé (30 à 40 ml) Pour un diagnostic de qualité

Diaporama réactualisé à partir du document 2008 Comité de pilotage du réseau ViGi BN Coordination : AYZAC Louis CCLIN Sud Est Saint Genis Laval DUCRUET Lionel CCLIN Sud Est Saint Genis Laval FABRY Jacques CCLIN Sud Est Saint Genis Laval Membres du groupe de pilotage AUBERTIN Béatrice CH Fleyriat Bourg en bresse GARDES Sophie Groupement Hospitalier Sud Pierre Bénite GRANDO Jacqueline Groupement Hospitalier Est Bron GRAVAGNA Béatrice Clinique Mutualiste de Lyon Lyon LAMY Brigitte CH du Bassin de Thau Sète LANDELLE Caroline Faculté Rockefeller Lyon LAPRUGNE GARCIA Elisabeth CCLIN Sud Est Lyon LATOUR Isabelle Centre Léon Bérard Lyon TRESSIERES Benoît CCLIN Sud Est Saint Genis Laval