Lyon Neuroscience Research Center Dépistage / Diagnostic de la trisomie 21 en période prénatale Damien Sanlaville Journée mondiale de la trisomie 21 Lyon, le 22 mars 2014
Un point crucial Bien comprendre la différence entre Dépistage : test médical permettant de rassurer ou de signifier un risque de maladie (population à risque) Et Diagnostic : conclusion des examens affirmant ou écartant définitivement une maladie Grangé Laennec 2011
Notion de risque difficile à comprendre Notion de l appréciation du risque Notion de la valeur sous jacente, l enjeu
Historique du dépistage / diagnostic Au cours des ces 50 dernières années : évolution importante des pratiques médicales en période prénatale Evolution des techniques Evolution des connaissances En 50 ans, la surveillance de la grossesse est passée d un simple examen clinique à une artillerie d examens paracliniques
Infectieux 1959: surveillance biologique systématique des femmes enceintes séronégatives vis à vis de la toxoplasmose Fin des années 60: disponibilité d un vaccin efficace contre la rubéole, décision d une politique préventive Décret du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal ( art. L. 2122-1 CSP) : obligation du dépistage pour toute femme enceinte
L échographie 1974 : L échographie (2D) 1994 : L échographie 3D : volume 2002 : L échographie 4D : volume + mouvement De plus en plus performante IRM cérébrale Dépistage de plus en plus sensible
Génétique En 1959 : découverte de l étiologie du syndrome de Down : trisomie 21 Caryotype fœtal Sur liquide amniotique Sur villosités choriales Sur sang fœtal Progrès de la génétique moléculaire: recherche de mutation au niveau de l ADN
Obstétrical Développement des techniques de prélèvements 3 principales en fonction du terme : PLA : Ponction de liquide amniotique : amniocentèse (1970) PVC : Ponction de villosités choriales : choriocentèse (1982) PSF : Ponction de sang fœtal : cordoncentèse (années 80) Risque principal : fausse couche 0,5-1 %
Législation Loi du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal L article L162-16 qui dispose : «le diagnostic prénatal s entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l embryon ou le fœtus une affection d une particulière gravité».
Missions des CPDPN créés en 1999 Favoriser l accès à l ensemble des activités de DPN (clinique, radiologique, biologique) Donner un avis et des conseils Diagnostic Thérapeutique Pronostic Aider le couple Poser l indication de recourir au diagnostic biologique effectué à partir des cellules prélevées sur l embryon (avoir un réseau de laboratoire agréés) Organiser les actions de formations théoriques et pratiques (CPDPN, médecine fœtale) Poser les indications de Diagnostic Pré-Implentatoire (DPI) Examiner toutes les demandes d Interruption Médicale de la Grossesse pour motif médical (IMG)
Missions des CPDPN créés en 1999 Favoriser l accès à l ensemble des activités de DPN (clinique, radiologique, biologique) Donner un avis et des conseils Diagnostic Thérapeutique Pronostic Aider le couple Poser l indication de recourir au diagnostic biologique effectué à partir des cellules prélevées sur l embryon (avoir un réseau de laboratoire agréés) Organiser les actions de formations théoriques et pratiques (CPDPN, médecine fœtale) Poser les indications de Diagnostic Pré-Implentatoire (DPI) Examiner toutes les demandes d Interruption Médicale de la Grossesse pour motif médical (IMG)
En France : politique de dépistage de la trisomie 21
Pourquoi? Maladie chromosomique la plus fréquente 1 cause de déficience intellectuelle Diagnostic possible en période anténatale Intérêts économiques : santé publique
Dépistage systématique de la trisomie 21 Proposition d un caryotype fœtal si Antécédents familiaux Age maternel > 38 ans Marqueurs sériques > 1/250 Signes d'appels échographiques Remboursé par le sécurité sociale
Antécédents familiaux «La génétique avait le désir de répondre à la demande singulière de couples confrontés à une situation spécifique et le plus souvent déjà frappés par le malheur. A défaut de pouvoir guérir, on acceptait la possibilité de supprimer le nouvel enfant atteint. L intention était bien de rassurer ces couples en leur permettant de concevoir et mettre au monde les enfants normaux qu ils souhaitaient». Pr JF Mattei, Assises de génétique 2012
Age maternel 38 ans : environ 1/250
Marqueurs sériques maternels 2 trimestre 1/250 Taux < 5%
La clarté nucale à 12 SA > 3 mm
Hygroma colli Et autres signes au 2 et 3 trimestre : malformation cardiaque par exemple
Résumé «Chemin faisant, sur des données statistiques et dans un souci d égalité des chances, la stratégie initiale a évolué. Elle s est adressée à des populations dont les grossesses étaient considérées «à risques», fonction de l âge maternel, de données échographiques ou du dosage de protéines sériques. Il s agissait moins, cette fois, de répondre à une demande personnelle que de diminuer le plus possible le nombre de malades ciblés. Chacun sait que l affection d abord concernée était la trisomie 21.» Pr JF Mattei, Assises de génétique 2012
Dépistage séquentiel Résultats? 5 % de prélèvement invasifs? Bonne spécificité?
Quelques chiffres du dépistage Agence de la BioMédecine 12 % 4 %
Bilan ABM 2009
Le dépistage Taux de faux positif très important Valeur Prédictive Positive : 1-2 % 1 femme sur 100 inquiétée : T21 99 femmes sur 100 inquiétées à tort Rassure «à tort» 90 % des femmes 20 % fœtus T21 non dépistés Ne détecte pas les autres anomalies
Dépistage systématique de la trisomie 21 Proposition d'une amniocentèse si Age maternel > 38 ans Marqueurs sériques > 1/250 Signes d'appels échographiques ATCD familiaux
Dépistage intégré / combiné Information de la possibilité d un dépistage intégré de la trisomie 21 à toutes les femmes enceintes, basé sur Age de la mère Dosages des MSM 1 trimestre Mesure de la clarté nucale (échographiste agréé) Rendu en terme de risque en une fois
Résultat Transmis par le médecin prescripteur Si risque > 1/250 Possibilité de proposer un diagnostic Réalisation d un caryotype fœtal Avis d un centre de diagnostic prénatal agréé Peut aboutir à une Interruption Médicale de Grossesse (IMG)
Evolution 2007 / 2010 2007
Que dit la loi? 1997 : CNAM : Dépistage de la trisomie 21 complètement pris en charge (marqueur sériques) 2005 : HAS : le dépistage de la trisomie 21 fait partie des examens à proposer systématiquement 2009 : arrêté ministériel : Le dépistage de la trisomie 21 est proposé à toute femme enceinte* 2011 Amendement voté par l assemblé nationale : toute femme enceinte reçoit, sauf opposition de sa part, une information claire, loyale et approprié au dépistage. * Obligation de proposer systématiquement le dépistage Grangé Laennec 2011
Obligation de proposer le dépistage Obligation d informer sur le dépistage
Information Garantir une égalité d accès au dépistage Permettre une décision éclairée Compréhension des probabilités? Vrai autonomie décisionnelle?
Parcours Dépistage Suspicion de Trisomie 21 Prélèvement invasif Caryotype fœtal : T21 IMG
Parcours Dépistage X Suspicion de Trisomie 21 Prélèvement invasif Caryotype fœtal : T21 IMG Sortir du choix binaire : consentir ou refuser
Diagnostic de trisomie 21 Prise de décision Influence Du corps médical De la famille Des amis Combat intime de la patiente avec elle-même. Quel est le bon choix? Ne pas croire que l IMG «efface tout»
Evolution DPN Non Invasif de la trisomie 21 Caroline Schluth-Bolard
Pourquoi?
DPN : nécessité de recueil des cellules fœtales Prélèvement invasif : Bilan 2011 Agence Biomédecine 55 568 DPN cytogénétiques : 3957 positifs 2751 DPN moléculaires : 544 positifs 0,5 à 1 % fausses-couches (FC) 4501 foetus atteints : 450 FC/ an? Diminuer le risque iatrogène : DPN non invasif
Quel matériel?
Eviter le prélèvement invasif Etude des cellules fœtales dans le sang maternel Entre 6 et 16 SA (de préférence entre 10 et 12 SA) 10 ml de sang veineux périphérique maternel centrifugé, Difficile, peu de développement
Eviter le prélèvement invasif Etude des cellules fœtales dans le sang maternel Entre 6 et 16 SA (de préférence entre 10 et 12 SA) 10 ml de sang veineux périphérique maternel centrifugé, Difficile, peu de développement Etude ADN fœtal circulant dans le sang maternel Diagnostic sexe : 6-8 SA Développement du DPN non invasif +++
Eviter le prélèvement invasif Etude des cellules fœtales dans le sang maternel Entre 6 et 16 SA (de préférence entre 10 et 12 SA) 10 ml de sang veineux périphérique maternel centrifugé, Difficile, peu de développement Etude ADN fœtal circulant dans le sang maternel Diagnostic sexe : 6-8 SA Développement du DPN non invasif +++
ADN fœtal circulant Origine : Découvert en 1997 (Lo et al,), Origine : trophoblaste Petits fragments : 80% <193 pb Avantages Apparaît dès 4e semaine de grossesse Concentration augmente au cours grossesse Rapidement éliminé après l accouchement (demivie 16 min) Chan et al., Clin Chem, 2004
ADN fœtal circulant Inconvénients Quantité faible : 3 à 19 % de l ADN plasmatique total 20 x plus d ADN plasmatique maternel La moitié du génome commun avec la mère Dennis Lo and Chiu, Nat Rev Genet, 2007
Quelles pathologies?
Indications Diagnostic de sexe fœtal Génotypage rhésus Séquences absentes du génome maternel Trisomie 21 Dosage chromosomique relatif Maladies monogéniques Séquences différentes du génome maternel
Trisomie 21 Anomalie chromosomique la plus fréquente Programme de dépistage prénatal Principale indication de prélèvement invasif Séquençage haut- débit : Next Generation Sequencing Dosage chromosomique relatif (Chiu et al., PNAS, 2008)
Hypothèse: -dosage chromosomique relatif : sur-représentation des séquences issues du chr 21 si T21 ADN fœtal et maternel plasmatique Séquençage et alignement Comptage Chiu et al., PNAS, 2008
% de séquences pour chaque chr. % chr21 = nb reads chr21 nb reads total Détermination du statut: calcul du z- score z-score chr21 = %chr21(p) -%chr21ref DS %chr21ref Chiu et al., PNAS, 2008
Etudes de validation Palomaki et al. Genet Med, 2011 1696 patientes à haut-risque de T21 (9,2 à 21,3 SA) 1484 euploïdes, 212 T21 Taux de détection : 98,6% Taux de faux-positif: 0,2% Taux d échec: 0,8%
Etude MELISSA (Bianchi et al., obstet gynecol, 2012) 532 patientes (10-23 SA) à risque T21 T21 (89 cas) : sensibilité et spécificité de 100% T13, T18, chr. X et Y, mosaïque (sensibilité de 78 à 97%) Nicolaides et al., AJOG, 2012: Technique ciblée T21 et T18 2049 patientes, 1er trimestre 8/8 T21 identifiée, 2/3 T18 identifiée Taux échec 2,6% ; échantillon insuffisant 2,2 %
En pratique A l étranger : USA Chine Allemagne/Suisse/Autriche En France : 1ers essais Hôpital Necker, Paris Laboratoire Cerba : 800 euros
Perspectives Élargissement des indications Autres aneuploïdies : Trisomie 13, 18 Microdélétions Place du DPN NI Dépistage / Diagnostic? Population à risque / tout venant?
Mais ce n est pas tout Développement des test génétiques DTC : Direct to Consumers
Conclusions Bien différencier Dépistage et Diagnostic Evolutions techniques rapides DPN Non invasif Réflexion citoyenne / lois de bioéthique
Conclusion «Pour le diagnostic prénatal précoce qui nous occupe, un encadrement réglementaire approprié s imposera, bien sûr, pour garantir la qualité des résultats et lutter contre les dérives commerciales toujours à l affût. Mais il faudrait surtout développer encore et toujours l accueil des personnes handicapées dans notre société pour que les familles ne se sentent plus abandonnées dans l adversité. Ces personnes handicapées ont toute leur place parmi nous parce qu elles détiennent une parcelle de la même humanité que nous.» Pr JF Mattei, Assises de génétique 2012
Remerciements Dépistage / Diagnostic de la trisomie 21 en période prénatale Service de Génétique CPDPN CHU Lyon Jocelyne Attia Médecins de l HFME Pascal Gaucherand René Charles Rudigoz
Lyon Neuroscience Research Center Dépistage / Diagnostic de la trisomie 21 en période prénatale Merci pour votre attention Questions?