LA CONSTIPATION DE L ENFANT Dr Nabil CHAOUI
POURQUOI CETTE PRÉSENTATION La constipation est courante mais mal appréciée Elle n est pas toujours reconnue, Pas toujours bien gérée, Fait souvent l objet d explorations inutiles, Et ne bénéficie pas toujours d un traitement suffisant. C est aussi une situation intéressante car porteuse de significations psychologiques et sociales. Le but de cette présentation est de rappeler les éléments qui permettent de mieux la reconnaitre, de mieux la traiter et d en prévenir l installation.
UN RALENTISSEMENT SI COMMUN 28% des adultes aux USA. 34% des NRS au Royaume-Uni 37% des moins de 12 ans au Brésil (appréciation parentale) (idem) 3-5% motif principal de consultation en pédiatrie générale 10-25% motif principal de consultation en gastropédiatrie (deuxième position après le reflux gastro-eosophagien)
MAIS QUI EST CONSTIPÉ? <1 selle/jour chez le jeune nourrisson <2 ou 3 selles/semaine chez les enfants plus âgés <25 ml/jour Selles volumineuses et dures Incontinence fécale Défécation difficile ou retardée depuis >2 semaines entrainant un stress important chez l enfant (NASPGHAN)
LE TRANSIT DIGESTIF NORMAL Ingestion Caecum (3-4h) Côlon (30h) contractions segmentaires contractions propulsives Rectum distension ouverture du sphincter interne Canal anal sensation ouverture du sphincter anal externe et relâchement du muscle puborectalis
LES MÉCANISMES DE LA CONSTIPATION Les mécanismes régulateurs de base qui contrôlent la défécation existent à la naissance. Ne manque que la capacité d exercer un contrôle sur la contraction et la relaxation des muscles striés intéressés. Toute interruption dans ces séquences peut produire de la constipation.
TROUBLES INDUITS PAR LA CONSTIPATION Rectum plein: diminution du remplissage gastrique (diminution de l appétit) diminution du transit du grêle et du côlon proximal (distension et douleur abdominales) Rectum longtemps distendu: perte des sensations fuites inconscientes: incontinence fécale fonctionnelle. Risque de fissures et de prolapsus. Complications urinaires: infection, instabilité vésicale
CONSÉQUENCES Pathologie en général bénigne mais souvent vécue comme un fardeau par l enfant et sa famille. Impact économique: soins. Impact psycho-social, souvent disproportionné: - parents anxieux. - ou frustrés tant par la négativité des bilans que par la durée du trouble et l échec des traitements. - voire parents agressifs lorsque apparait une encoprésie Cela sur fond de souffrance de l enfant
CAUSES ORGANIQUES Moins de 10% des causes mégacôlon congénital sténose rectale, antéposition anale P.O.I.C hypo et hypercalcémie, hypokaliémie, hypomagnesiémie hypothyroïdie, mucoviscidose, diabète insipide APLV, maladie cœliaque anomalies du tube neural médicaments (antispasmodiques, anticonvulsivants, anticholinergiques, fer, opiacés) intoxications (plomb, vitamine D)
QUAND PENSER A UNE CAUSE ORGANIQUE? D autant plus que l enfant est jeune Mauvaise croissance staturo-pondérale Ballonnement abdominal majeur Anomalie de l anus: sténose, antéposition, béance, atonie Anomalie du rachis: fossette pilonidale, angiome, touffe de poils, lipome Anomalie des reflexes crémastèrien et des ROT des membres inferieurs
EXPLORATIONS Pas d explorations si l organicité n est pas suspectée Un dolico-côlon, secondaire à la constipation chronique, est banal au lavement baryté L ASP de face couché peut localiser les fécalomes à évacuer. Il ne sera pas systématique
MALADIE DE HIRSCHSPRUNG 1/5000 naissances. Retard d émission du méconium produit une obstruction intestinale du nouveau-né. Selles non volumineuses, en ruban. Retentissement général. Rectum vide. Débâcle de selles et gaz au retrait du doigt dans les formes courtes recto-sigmoïdes (75-80% des cas) Pas d encoprésie.
LA CONSTIPATION AU SEIN Transit normal: 1 selle/tétée à 1 selle/mois Nourrisson en bonne santé apparente Qui, en général, n exprime aucun inconfort Abstention thérapeutique en l absence de gêne Jus de fruit dans le cas contraire Pas de manœuvres anales (thermomètre..)
CONSTIPATION FONCTIONNELLE DISTALE Domine largement: + 90% des cas Relève d une «décision» de l enfant d empêcher la défécation après une expérience désagréable. Le mécanisme est comportemental La motricité colique est normale Seule la motricité rectale risque d être perturbée par une distension de longue durée avec perte des sensations et incapacité de générer une pression suffisante Manœuvres de rétention, selles volumineuses et présence d un fécalome rectal orientent vite le diagnostic
TROUBLE DE LA MOTRICITÉ COLIQUE Peu fréquent chez l enfant Peut être primaire ou secondaire à une distension de longue durée ou à une maladie neuromusculaire colique L inertie colique correspond à des contractions propulsives moins fréquentes, moins amples et de courte durée
CONSTIPATION ET ENCÉPHALOPATHIE IMOC en particulier Diminution des contractions de la paroi abdominale Diminution de la motricité colique Réduction des fibres alimentaires dans l alimentation Effets constipant de médicaments
BUTS DU TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION FONCTIONNELLE Education et conseils aux parents Evacuer les fécalomes et vider l ampoule rectale (désimpaction) Faire disparaitre la douleur lors de la défécation. Restaurer des selles faciles à éliminer. Retrouver une défécation aisée. Assurer un suivi suffisamment long pour que l enfant oublie le passé douloureux. Éviter la rechute.
CONDUITE DU TRAITEMENT Une constipation modérée peut n exiger que des conseils diététiques et un traitement laxatif court Une constipation sévère et qui dure doit par contre être traitée fort et longtemps Les laxatifs huileux ou osmotiques ne provoquent pas d accoutumance ni de trouble significatif de la motricité colique Les laxatifs stimulants (séné), qui augmentent le péristaltisme, sont par contre à éviter sur le long cours
LA DÉSIMPACTION Par voie basse Glycérine en suppositoires Phosphate de sodium (normacol ) Sorbitol (microlax ) Laxatifs stimulants? (séné, bisacotyl) Par voie haute: Polyéthylène glycol (forlax ): 1-1.5 gr/kg < 7j Huile de paraffine: 15-30 ml/ année d âge 1-3j
TRAITEMENT D ENTRETIEN Huile de paraffine: > 1 an 1-3 ml/kg/j Huile d olive Lactulose ou lactitol: 2.5-15 ml/j selon l âge et la réponse au traitement Polyéthylène glycol: 0.2-1gr/Kg/j Lait de magnésia
LE RÉGIME RICHE EN FIBRES Pierre angulaire du traitement chez l adulte Peu de preuves d efficacité chez l enfant Pourrait même être contre productif en augmentant le volume de selles «qui ne passent pas» dans une constipation distale Pourrait par contre avoir un rôle préventif pour éviter les rechutes chez l enfant bien traité On conseillera toujours un régime alimentaire équilibré avec fruits et légumes et des boissons suffisantes
LE CONDITIONNEMENT Passe par des explications patientes aux parents et à l enfant en âge de comprendre. Les informer de la longue durée du traitement et du risque élevé des rechutes L enfant ira aux toilettes après un repas, pour 5-10 mn, sans attendre d en avoir envi Recours au psychologue lorsque des problèmes psychologiques surgissent ou semblent à l origine du trouble Le rôle du biofeedback semble limité
LA CHIRURGIE Indication d exception Cas d une constipation fonctionnelle sévère, chronique et rebelle à un traitement intensif Par caecostomie en bouton ou appendicostomie continente créées par voie percutanée On peut alors faire des lavements antérogrades Les colostomie et les colectomies partielles sont par contre pratiquement abandonnées
PRÉVENTION Souplesse dans l apprentissage de la propreté Régime alimentaire équilibré, apportant des fibres Boisson suffisante Accès facile à des toilettes avenantes à l école Traitement et éradication du trouble à son début.
MERCI POUR VOTRE D ATTENTION