Team Équipe: Level Niveau: Insurance/ Les assurances **Select one/ Selectionnez Cycling Discipline: Web site Site internet: Our Team has 3 rd party liability insurance and has provided proof of insurance with this application, which meets Cycling CANADAs requirements. Notre équipe a les assurances de responsabilité civile qui répond aux exigences de Cyclisme CANADA et nous avons attaché la preuve de ces assurances avec cette application. We would like to apply for Trade Team insurance through Cycling CANADA s Insurance provider. Nous aimerions appliquer pour les assurances d'équipe distribuer par le fournisseur d'assurance de Cyclisme CANADA. Administrative information / Information administrative Business entity name / Nom de l entreprise Owner name / Nom du propriétaire Address / Adresse City / Ville Province Postal Code / Code postal Phone / Téléphone Fax Email / Courriel 1/6
Team Owner / Propriétaire de l équipe Name Nom Adress Adresse Country Pays Prov. Phone# #Tél Email Courriel UCI Code Code UCI Team Support Staff / Personnel de l équipe Name Nom Adress Adresse Country Pays Prov. Phone# #Tél Email Courriel UCI Code Code UCI Position POSTE 2/6
Athletes / Athlètes Name Nom Adress Adresse Country Pays Prov Email Courriel UCI Code Code UCI Category Catégorie 3/6
Team Races and Camps (Please prioritize races / Camps A-B-C)/ Courses et camps de l équipe (SVP Notez la priorité / camps A-B-C) Race / Camp Name Start date End Date Location # of riders Priority 4/6
Payment/Mode de paiement Fee/Frais: $750 affiliation fee Insurance/Assurance : $750 Cheque: Send to/envoyer à: Cycling Canada Cyclisme 203-2197 Riverside Drive. Ottawa, ON K1H7X3 Visa: MC: Name of cardholder/ Nom du détenteur de la carte Card number / Numéro de la carte Expiry date / Date d'expiration Address/Adresse Fees Included/Frais inclu Affiliation fee ($750): Other/autre (ex. Caravan Driver Registration): $ Insurance/Assurance ($750): Total/Totale: $ 5/6
Checklist Summary / Liste de verification Information required for all teams/ Informations requises pour toutes les équipes Team registration form / Formulaire d inscription des groupes sportifs complété Trade Team Decleration Form/ Déclaration des groupes sportifs Copy of team rider s contract / Copies des contrats des coureurs Copy of UCI licences / Copie des licences UCI Copy of the team jersey artwork / Copie de la conception du maillot Official team logo / Copie du logo officiel de l équipe Proof of valid third party liability insurance / Preuve de couverture d assurance responsabilité civile Registration fee / Payer les frais d inscription Race Clean Team Declaration Form / Roulez Gagnants au Naturel- Formulaire de déclaration CCES online Anti-Doping education module- proof of completion for each athlete/staff / Modules d apprentissage en ligne du CCES sur l antidopage - certificat de réussite pour chaque athlète/membre du personnel Caravan Driver Training Certificate for Team Manager / Le Chauffeur Caravane Cycliste Certificat pour Le gérant de l équipe (directeur sportif) Schedule of race and training camps / Programme des courses et des camps d'entraînement Information required for first time teams/ Informations requises pour les équipes qui font leur première demande Copy of the business registration documents with provincial and federal authority / Copie des documents d enregistrement de la compagnie au niveau provincial et fédéral. I agree that all of the information provided in the above application is complete and that all necessary documents have been provided to Cycling CANADA. Je confirme que toutes les informations fournies dans la demande ci-dessus est complète et que tous les documents nécessaires ont été fournis à vélo CANADA. Name Signature Date *Electronic Signatures are accepted/les signatures électroniques sont acceptées* 6/6