1 Proposition de projet Collecte de fonds au profit de la Maison de Soins Palliatifs de Laval Avant d aller plus loin dans vos démarches, communiquez avec l agente de développement de la Maison de Soins Palliatifs de Laval pour connaitre les possibilités de soutien de la MSPL et la documentation à remplir. Veuillez prévoir un délai d environ deux semaines pour l analyse de votre proposition de projet LES ORGANISATEURS : Individu Entreprise Scolaire Association Autre groupe Entreprise ou Organisme : Nom de la personne responsable : Adresse complète : Numéro de téléphone : Courriel : Site internet de l organisme ou entreprise : Pourquoi votre groupe a-t-il choisi la Maison de Soins Palliatifs de Laval :
2 Présentez-nous votre conseil d administration : PRÉSENTEZ-NOUS VOTRE PROJET : Nom de l Activité : Date et heure : Lieu, Salle : Adresse : Personne ne ressource : Téléphone : Courriel : LES COMMANDITAIRE : Afin d éviter une sollicitation excessive ou des incompatibilités de commanditaires, nous vous demandons de faire une liste de ceux que vous désirez approcher. Commanditaires :
3 Description de l activité : VENTE DE PRODUITS AU PROFIT DE LA MSPL : Votre collecte de fonds sera-t-elle une vente de produit au profit de la Maison de Soins Palliatifs de Laval et non une activité. Si oui quel seront les produits vendus : Nous vous demandons les détails du produit à vendre et le prix d achat et prix de vente ainsi qu un inventaire des produits à vendre. Les fonds amassés doivent être remis à la Maison de Soins Palliatifs de Laval à tous les 30 jours pour une collecte de fonds de vente de produits. LES REÇUS FISCAUX : La politique actuelle à la Maison de Soins Palliatifs de Laval prévoit la remise automatique d un reçu fiscal pour tout don admissible de 10$ et plus. Sur demande un reçu fiscal peut être remis pour tout don inférieur à ce montant. Y aura-t-il émission de reçus fiscaux? Oui Non Si oui, vous devrez fournir 1) Un budget détaillé des revenus et dépenses de votre activité afin que la valeur exacte du don de chaque donateur soit établie 2) Une liste des coordonnées complètes des personnes qui auront fait un don ainsi que les montants correspondant au don pour chacune d entre elles.
4 L ESTIMATION DES REVENUSET DES DÉPENSES : Revenus bruts projetés : Indiquez les sommes que vous prévoyez amasser en argent Description Revenus estimés Total des revenus bruts Dépenses : Indiquez les sommes que vous devez débourser. Description Dépenses estimés Total des dépenses Revenus nets projetés Les profits de l activité seront-ils partagés avec un autre organisme? Oui Non Si oui, le(s) quel(s) : Montant projeté à remettre à la Maison de Soins Palliatifs : Note : Le comité organisateur doit remettre ce montant dans les 30 jours suivant l événement.
5 ASSURANCES : Le lieu où se déroulera l activité est-il couvert par une police d assurance? Oui Non Ne s applique pas Communiquez avec votre bureau régional avant d entreprendre une démarche pour un permis. LES PRODUITS DE LA MAISON DE SOINS PALLIATIFS DE LAVAL : Veuillez indiquer le nombre d articles promotionnels de la Maison de Soins Palliatifs de Laval dont vous aurez besoin et que nous serons heureux de vous fournir, selon leur disponibilité. Boîtes de dons : Chèque géant : Affiches : Bannière : Planflets : REPRÉSENTATION DE LA MAISON DE SOINS PALLIATIFS DE LAVAL : Si vous souhaitez qu un représentant de la Maison de Soins Palliatifs de Laval assiste à votre événement, veuillez en faire la demande le plus rapidement possible. Nous ne pouvons toutefois garantir la présence de Mme Sylvie Le Guerrier : Agente de développement et collecte de fond considérant le nombre élevé d événement organisés à certaines périodes de l année. Selon disponibilité.
6 DEMANDE D ENTENTE : Cette entente est valide pour cette activité seulement. Formulaire rempli le : Par (Lettre Moulées) : Signature : SECTION RÉSERVÉE À LA MAISON DE SOINS PALLIATIFS DE LAVAL Formulaire reçu le : Proposition étudiée le : Proposition acceptée Proposition refusée Signature : Commentaires :