PLAN *** DEFINITION GENERALITES SUR LES TENDINOPATHIES 1) Tendinites d insertion 2) Tendinites corporéales 3) Tendinites de jonction 4) Ténosynovites - sténosantes - exsudatives PLACE DE LA MESOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR DES TENDINOPATHIES 1) Produits utilises 2) Mélanges 3) Techniques d injection 4) Incidents en mésothérapie QUELQUES CAS CLINIQUES 1) L épaule 2) Le coude 3) Le poignet 4) La hanche 5) Le genou 6) Le pied CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE 1
DEFINITION ***** La mésothérapie est une technique de traitement loco-régionale consistant en l injection intradermique ou le plus souvent sous-cutanée superficielle, de produits allopathiques, généralement utilisés en association, et administrés en un nombre limité de séances. La définition énoncée par le Dr.PISTOR, fondateur de la mésothérapie reste plus que jamais d actualité : «Injecter peu, rarement et au bon endroit.», ce qui signifie qu en pratique courante la quantité injectée varie entre 0,1 et 0,5 ml par site d injection et que le nombre de séance requis varie généralement entre trois et six dans la plupart des cas il est rarement nécessaire de devoir répéter le traitement à court terme. Injecter au bon endroit, voilà bien l élément le plus important de cette définition ; il s agit en fait d injecter au siège même de la lésion ce qui s avère particulièrement efficace dans le traitement des pathologies abarticulaires et notamment des tendinopathies. Au cours de mon exercice médical en cabinet de médecine générale, j ai été amenée à utiliser la mésothérapie dans ces indications avec des résultats rapides sur la douleur, souvent dès la première séance. L exposé de quelques cas cliniques tirés de mon fichier viendra illustrer mon propos. En conclusion de cette courte étude, la mésothérapie est une thérapeutique très efficace dans le traitement de la douleur des tendinopathies et par le suivi médical régulier qu elle impose dans le déroulement des séances, permet une prise en charge globale du patient douloureux. 2
GENERALITES SUR LES TENDINOPATHIES ************* I) LES TENDINITES D INSERTION Elles consistent en une atteinte lésionnelle très localisée du tendon à son insertion osseuse. Elles concernent les tendons courts et peu larges. Cette pathologie, tout d abord de nature inflammatoire, peut passer rapidement à un stade de chronicité compte tenu d une évolution rapide vers des remaniements fibreux. On en rencontre de nombreux exemples en médecine générale : tendinite du tendon du sus épineux, du tendon rotulien, du moyen fessier ou des adducteurs, la plus célèbre étant l épicondylite qui atteint l insertion du 2 ème radial au coude. Les causes les plus fréquentes en sont les microtraumatismes répétés professionnels ou sportifs. La sémiologie clinique consiste en une douleur exquise au site même de l insertion tendineuse lors de tout mouvement actif ou contre résistance. Dans l épicondylite on peut voir parfois en regard de l insertion tendineuse une rougeur et un œdème. L évolution est capricieuse, sujette à rechutes et poussées épisodiques. II) LES TENDINITES CORPOREALES Peu fréquentes, ce sont des atteintes inflammatoires du corps du tendon secondaires à des étirements brusques et répétés, pouvant aboutir à la formation de nodules. Le chef de file en est la tendinite du tendon d Achille. L évolution est sournoise avec douleurs en début de sollicitation qui disparaissent ensuite progressivement avec le mouvement et récidivent suivant le même mode. III) LES TENDINITES DE JONCTION Ce terme impropre caractérise les petites déchirures musculaires se situant à l union du tendon et du muscle. L étiologie en est la plupart du temps un petit traumatisme à type de mouvement contrarié. L évolution est favorable neuf fois sur dix en l espace de deux mois. Les récidives peuvent se produire. Il s agit en fait plus d un petit claquage musculaire et ces lésions devraient plutôt s appeler ténomyosites que tendinites. IV)LES TENOSYNOVITES 3
On peut en distinguer deux types : a)les ténosynovites sténosantes Secondaires à un épaississement inflammatoire et oedémateux de la gaine du tendon. Le chef de file en est la ténosynovite de De Quervain par atteinte inflammatoire des tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce.cette affection survient habituellement lors de microtraumatismes répétés du poignet en torsion. L évolution comporte des phases de rémission alternant avec des poussées de durée plus ou moins longue. b)les ténosynovites exsudatives Ce sont des ténosynovites caractérisées par un décollement des feuillets de la gaine synoviale secondaire à un épanchement liquidien avec dépôt de fibrine. Fréquemment rencontrées au niveau des tendons extenseurs du poignet avec à l examen un empâtement local et une perception de craquements douloureux lors des mouvements actifs ou passifs (ténosynovite crépitante). Son origine est essentiellement micro traumatique, son évolution est bénigne et connaît généralement une résolution spontanée en quelques semaines. Quelque soit la localisation de l atteinte tendino musculaire, le diagnostic clinique s appuie sur une TRIADE CARACTERISTIQUE : 1) Douleur à la contraction contre résistance, 2) Douleur à l étirement passif, 3) Palpation d une zone douloureuse localisée, Au niveau de la structure en cause.. 4
PLACE DE LA MESOTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR DES TENDINOPATHIES. ************************ Les douleurs des tendinopathies répondent bien en règle générale au traitement par mésothérapie. Celle-ci peut être utilisée seule en première intention, ou s intégrer dans un schéma thérapeutique plus large associant : massages, cryothérapie, physiothérapie.etc. PRODUITS UTILISES : 1) Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Le mieux toléré et le plus pratique est le Piroxicam, en ampoules de 1ml. 2) Myorelaxants : Essentiellement le Thiocolchicoside, souvent en association avec le Piroxicam lorsqu il existe des contractures réflexes douloureuses (notamment dans la pathologie abarticulaire de l épaule). 3) Calcitonine : Calcitonine de saumon à 50 ou 100 UI. Très bien tolérée quand elle est utilisée sur de petites surfaces (1 à 5 cm2), son effet antalgique est très intéressant dans les formes rebelles. 4) Anesthésiques : Lidocaïne à 1% (Mésocaïne),ou Procaïne à 2%. MELANGES UTILISES : 1) Douleurs nociceptives modérées et moyennes simples : Mésocaïne 1% : 5 ml Piroxicam : 1 ml 2) Douleurs nociceptives avec contracture musculaire : Mésocaïne 1% : 2,5 ml Piroxicam : 1 ml Thiocolchicoside : 2 ml 3) Douleurs mixtes fortes et / ou rebelles : 5
Mésocaïne 1% : 3,5 ml Calcitonine de saumon : 1 ml Piroxicam : 0,5 ml TECHNIQUES UTILISEES : 1) Technique intradermique : action lente et retardée intradermique profonde ( IDP ) : à 3 ou 4 mm de profondeur, c est la technique de référence du Dr. PISTOR. intradermique superficielle ( IDS ) : à 1 ou 2 mm de profondeur, utilisée en nappage débordant largement la zone douloureuse. 2) Technique épidermique : action très lente et très retardée Cette technique ressemble au nappage mais s en distingue par des injections moins profondes (1mm ) ; elle se pratique avec une aiguille de 13 mm diamètre 3/10 appliquée tangentiellement à la peau. Elle est totalement indolore. Le matériel utilisé est à usage unique : aiguilles de 4mm x 0,35 pour les injections IDP et IDS Seringues de 10 ou 5ml. INCIDENTS EN MESOTHERAPIE : =Incidents inhérents à la technique : La désinfection soigneuse de la peau à la BISEPTINE permet d éviter tout problème infectieux ; immédiatement après l injection, il peut survenir un saignement au niveau des points d injection, parfois de petits hématomes mais ces problèmes sont pratiquement réduits à néant avec l utilisation systématique d aiguilles de petit calibre et l application dans les zones plus sensibles (poignet, cheville, pied.) d un petit pansement légèrement compressif. =Incidents inhérents au choix des substances médicamenteuses : Le Piroxicam doit être dilué dans au moins trois fois son volume pour éviter les douleurs à l injection. Il est le mieux toléré des AINS et parfaitement compatible avec Lidocaïne, procaïne 2%,calcitonine de saumon. Les rares intolérances des calcitonines (nausées, rougeurs) sont nettement réduites par voie mésothérapique, elles cèdent bien au Primpéran donné préalablement si les nausées deviennent gênantes. Elles sont très bien tolérées dans l hypertension artérielle, chez les patients souffrant d anxiété ou de dépression. 6
QUELQUES CAS CLINIQUES ********* L épaule : Madame S. âgée de 55 ans, sans antécédent particulier, est vendeuse en boulangerie. Elle souffre depuis huit jours de douleurs dans l épaule et le bras droit, diurnes et nocturnes. L examen clinique objective : - Rachis cervical indolore, mouvements libres, - Point douloureux de la face antéro externe de l épaule - Difficultés des mouvements main nuque et main dos - Arc douloureux à l abduction active entre 80 et 120 d abduction Diagnostic évoqué : tendinite du sus épineux, Radiographies : pas de calcification. Sont pratiquées 3 séances de mésothérapie à 8 jours d intervalle avec comme mélange : A.I.N.S. (Piroxicam) 1.ml Mésocaïne 1% 5ml. Technique: IDP sur les points douloureux retrouvés à l examen et montrés par la patiente (notamment un point à la partie externe et basse du deltoïde). IDS en nappage large sur toute la zone de l épaule et du bras. Un soulagement notable se produit après la première séance qui se confirme à la fin du traitement. Pas de récidive à ce jour. Le coude : Madame D. est femme de ménage et souffre de façon régulière de son coude droit. Différents traitement ont été administré antérieurement sans grand succès sur ce qui s avère être une épicondylite d insertion : infiltrations (4 au total), kinésithérapie pendant plusieurs semaines, A.I.N.S. par voie orale (qu elle ne supporte plus : nausées, épigastralgies). A l examen : douleur exquise de l épicondyle Douleur provoquée à l extension du poignet contre résistance, bras tendu. Nous sommes en présence d une épicondylite chronique dans le cadre d une profession exposant à des microtraumatismes répétés. Le traitement par mésothérapie a consisté en deux séries de 4 séances espacées de 8 jours à mois d intervalle. Mélange utilisé : Dans les deux premières séances compte tenu de l ancienneté et de l importance de la douleur : Mésocaïne 5 ml Piroxicam 0,5ml Calcitonine de saumon 1 ml Dans les 2 suivantes le mélange ne comporte que Mésocaïne et Piroxicam. Injection IDS loco dolente et en nappage sur l ensemble de l articulation. A ce jour, avec 1 an de recul, il n y a pas eu d autre crise aiguë. Au traitement par mésothérapie j avais adjoint un traitement par homéopathie et trois semaines de repos professionnel. Depuis cette patiente que je suis toujours en médecine générale a bénéficié de la mésothérapie dans d autres indications douloureuses : rachis cervical, épaules. 7
Le poignet : Madame F. âgée de 78 ans souffre d une rhizarthrose bilatérale évoluée. Les douleurs de la région trapézo-métarcapienne sont diffuses et à l examen il existe des signes spécifiques de l atteinte des tendons : long abducteur et extenseur du pouce : L extension active du pouce est douloureuse, ainsi que l extension contre résistance. La palpation des tendons de la tabatière anatomique au cours du test d extension contre résistance l est également. Il s agit donc d une tendinopathie de De QUERVAIN. Le traitement en IDS et épidermique en nappage sur toute la région anatomique douloureuse : Mélange utilisé : Mésocaïne 1% : 2,5 ml Piroxicam : 0,5ml comportera 4 séances à 8 jours d intervalle et apportera un soulagement notable (pas de récidive à un mois). La hanche : Madame P. âgée de 73 ans a cumulé deux pathologies tendineuses de cette articulation. Il y a 6 ans : une tendinopathie du moyen fessier qui s est déclenchée après plusieurs mois de surmenage. La patiente a soigné son mari gravement malade pendant trois mois et a monté et descendu les étages de sa maison plusieurs fois par jour. Cliniquement il y avait une douleur à la face externe des haches droite et gauche, surtout à droite, douleurs électives à la pression de la face externe du grand trochanter. Il n y a pas de calcification radiologique. Mélange utilisé : Piroxicam 1 ml Mésocaïne 5 ml Technique : points en regard du grand trochanter en IDP et nappage en IDS sur toute la face externe de l articulation. Durée : 1 séance tous les 8 jours pendant 1 mois Puis 1 séance tous les 15 jours pendant 2 mois Ont été nécessaires pour venir à bout de cette pathologie douloureuse vécue comme très invalidante. Elle a récidivé cette année à la date anniversaire de son mariage, par une chute en glissant sur son parquet. Elle a fait un grand écart avec sa jambe droite surtout qui a provoqué une élongation des adducteurs, hyperalgique séjour en clinique état dépressif Je la revois avec une douleur exquise à la palpation de la jonction musculo tendineuse des adducteurs droits et gauches. Là encore 4 séances répétées à 8 jours d intervalle puis 4 séances à 15 jours d intervalle seront nécessaires à la guérison. Même mélange que précédemment Technique : 6 points d injection IDP le long du tendon du moyen adducteur et nappage IDS. Chaque séance de mésothérapie, dans les deux cas de figure, fut aussi l occasion de pratiquer une véritable psychothérapie chez cette patiente très affectée par le décès de son conjoint. 8
Le genou : Madame M. est âgée de 75 ans ; très active, elle aime pratiquer la danse «sportive» : valse, tango, quick-step et autre polka Elle me consulte au lendemain d une soirée dansante très animée pour une douleur de la face interne du genou droit, très importante à la mise en route de la marche. Elle n a jamais souffert de son genou. L examen de l articulation elle-même ne montre rien de particulier, les mouvements de flexion et d extension passive sont indolores, la patiente signale une douleur à la partie interne du genou en dessous de l interligne interne lors de la mobilisation active de l articulation ; la palpation de l interligne interne est indolore. La pression digitale en regard des tendons de la patte d oie (droit interne, demi tendineux, couturier)dans la zone située en arrière et en bas par rapport à la tubérosité tibiale antérieure, est en revanche très douloureuse. Le mélange utilisé : Piroxicam : 1ml Mésocaïne : 5ml Technique utilisée : IDS sur la zone d insertion tendineuse, et nappage épidermique loco- régional. Durée : 3 séances à 8jours d intervalle ont suffit à soulager madame M. qui a pu reprendre progressivement son sport favori. Le pied : Monsieur L. a 68 ans. Sportif, ce patient pratique régulièrement le tennis et vient me voir car au décours d une partie un peu longue, sur un terrain inhabituel, il souffre des deux tendons d Achille, ce qui l handicape notablement pour marcher. A l examen il existe une douleur à la palpation du corps des tendons, majorée lors des manœuvres d étirement et un œdème plus marqué à droite. Le mélange utilisé : Piroxicam : 1ml Mésocaïne : 2,5ml Thiocolchicoside : 2ml Technique utilisée : IDS le long des tendons, et nappage épidermique large débordant sur le mollet. 4 séances à 8 jours d intervalle sont venues à bout de la symptomatologie douloureuse, monsieur L. a été soulagé à 80% dès la première séance et à la fin de la série l œdème avait disparu. Monsieur L. a aussi bénéficié d un repos sportif dans l intervalle des séances et a pu reprendre son entraînement de façon prudente sans difficultés. 9
CONCLUSION ***** Les tendinites sont une pathologie fréquemment rencontrée en médecine de ville et pour lesquelles le traitement par mésothérapie donne le plus souvent de bons résultats. Les localisations les plus fréquentes de cette pathologie abarticulaire sont les tendinites du sus épineux, les épicondylites et les tendinites du moyen fessier. Utile au début de l évolution d une tendinite d insertion, très utile dans les tendinites corporéales car elle en accélère notablement la guérison, elle peut s intégrer dans une alternative thérapeutique dans les ténosynovites crépitantes. Les mélanges employés associent classiquement anti-inflammatoires non stéroïdiens et Lidocaïne : Et/ou Thiocolchicoside quand s ajoutent des contractures musculaires gênantes, Et /ou calcitonine de saumon quand les lésions sont anciennes ou très douloureuse. Rappelons au passage la contre-indication absolue de la cortisone. J utilise personnellement un matériel de mésothérapie manuelle : Seringues à usage unique de 10 ou 5 ml, Aiguilles classiques de 4mmx 4/10 pour une technique d injection intradermique superficielle ou profonde, Aiguilles de 13mmx4/10 pour une technique épidermique. Le rythme des séances varie en fonction de la symptomatologie douloureuse, en moyenne et dans la plupart des cas 3 à 4 séances à 8 jours d intervalle suffisent pour un soulagement notable, voire une guérison. De plus, l obligation d un suivi médical régulier tous les 8 jours permet une prise en charge optimale du patient tant physiquement que psychologiquement.cette approche globale du malade permet d apprécier le retentissement psychosocial de la douleur dans chaque cas et d y apporter une réponse à la fois physique par la mésothérapie et plus individuelle dans une relation médecin-patient confiante, disponible et régulière. ******************************************** 10
BIBLIOGRAPHIE ******* 1).BEZOT. T. : «Apport des injections cutanées locales ciblées dans la prise en charge de la douleur en médecine générale», in La Revue de Mésothérapie. Septembre 2002. 2).GINIES. P. : «La mésothérapie : une pratique, trois principes actifs.», in La Revue de Mésothérapie. Mai 1998. 3).LAURENS. P. : «Traitement étiopathogénique des épicondylalgies : étude rétrospective à propos de 62 cas.», in La Revue de Mésothérapie. Novembre 1998. 4).MREJEN.D. & SALATO. P. : Atlas de Mésothérapie du membre supérieur et inférieur. 1 er Congrès National de la Société Française de Mésothérapie. CERM Ile de France. 5).RAVILY. G. Traité Pratique de Mésothérapie. Modia Soft. 1996. 6).STREPPENNE. C. Manuel de mésothérapie simplifiée de l appareil loco-moteur. SSMG Publications. 1994. ************************ 11