Organisation de l aviation civile internationale NOTE DE TRAVAIL HLSC/15-WP/30 21/11/14 DEUXIÈME CONFÉRENCE DE HAUT NIVEAU SUR LA SÉCURITÉ (HLSC 2015) PLANIFIER L AMÉLIORATION DE LA SÉCURITÉ DE L AVIATION DANS LE MONDE Montréal, 2 5 février 2015 Thème 1 : Examen de la situation actuelle Sujet 1.1 : Réalisations et travaux restant à accomplir MISE EN ŒUVRE DE LA GESTION DES RISQUES DE FATIGUE (Note présentée par la Turquie) SOMMAIRE La fatigue a toujours été l un des risques les plus graves pour la sécurité de l aviation. Avec l avènement du système de gestion des risques liés à la fatigue (FRMS), il est enfin accordé au sujet l attention systématique requise. La présente note résume les efforts continus d un transporteur aérien en Turquie pour construire des barrières solides contre les risques de fatigue. Suite à donner : La Conférence est invitée à : a) prendre acte des informations exposées dans la présente note ; b) encourager les États membres à rendre l utilisation du FRMS plus accessible. 1. INTRODUCTION 1.1 Le Doc 9966 de l OACI, FRMS Système de gestion des risques de fatigue Manuel des réglementeurs décrit la fatigue comme un important facteur humain de danger parce qu elle influe beaucoup sur la capacité d un membre d équipage de faire son travail. Le système de gestion des risques liés à la fatigue (FRMS) propose une approche systématique afin de gérer et minimiser efficacement ce danger. Pour qu un FRMS soit opérant, l entreprise doit avoir mis en place des systèmes de gestion des risques bien élaborés. 1.2 Le transporteur aérien en Turquie utilise la méthode du nœud papillon pour évaluer systématiquement ses risques. Cette méthode accepte les dangers comme un mal nécessaire en affaires. Ce qui n est pas acceptable c est de perdre le contrôle d un danger et continuer d exploiter un aéronef en état de fonctionnement dangereux. Un tel état de fonctionnement devrait être examiné plus avant afin de déceler les risques (causes profondes) sous-jacents. 1.3 Selon cette même définition, la fatigue est également considérée comme un risque compromettant la sécurité et l état de fonctionnement. Si une organisation veut que ses opérations soient sûres, elle devrait introduire de solides barrières entre la menace et l état de fonctionnement indésirable. (5 pages) 14-3312
HLSC/15-WP/30 2 2. LIMITATIONS PRESCRIPTIVES DES TEMPS DE VOL ET DE SERVICE 2.1 Les limitations prescriptives des temps de vol sont des exemples de barrières contre la fatigue. 2.2 Bien qu une barrière suffisante soit généralement respectée, sa mise en œuvre est souvent inefficace. Selon le Guide de mise en œuvre des FRMS pour les exploitants, «[ces systèmes] sont appropriés pour certains types de vols, mais leur approche uniformisée ne tient pas compte des différences opérationnelles ou des différences entre les membres d équipage.» 2.3 Tout en analysant la fatigue comme une menace, le transporteur aérien a conçu le nœud papillon ci-dessous, qui illustre à l évidence l insuffisance de cette barrière pour un vol sûr, quoiqu elle réponde à l exigence de conformité. Transporteur aérien Limites prescriptives des temps de vol - Faible Politiques État de fonctionnement indésirable Accident Différences opérationnelles Différences parmi les membres d équipage 3. APPROCHE DE GESTION DES RISQUES 3.1 Une approche de gestion des risques a été lancée systématiquement aux fins de la lutte contre la fatigue. La première phase de la gestion des risques est la détermination du danger, qui comprend trois catégories. 3.2 Détermination réactive du risque : Le transporteur aérien a introduit diverses méthodes réactives de détermination des dangers afin de gérer les risques de fatigue. 3.3 Analyse des incidents : Après chaque incident, les emplois du temps du commandant de bord et du copilote sont examinés pour voir si la fatigue a précédé l événement.
Percentage of total flights where this event is raised 3 HLSC/15-WP/30 Limites des temps de vol Pilote fatigué Planning initial Approche non stabilisée Remise des gaz Sortie de piste (potentielle mais pas effectuée) 3.4 Analyse des données de vol : Comme l indique la note A38-WP/263, intitulée Using Flight Data Monitoring System to Justify Bio-Mathematical Models, certains événements associés à la surveillance des données de vol (FDM) ont un lien direct avec la fatigue [1]. Une augmentation de la tendance de l un de ces événements signale la fatigue au service de gestion de la sécurité. 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Faible vitesse à l atterrissage (Vitesse d atterrissage : Vref-5 nœuds) 6000 < x <= 10000 5000 < x <= 6000 4000 < x <= 5000 3000 < x <= 4000 2000 < x <= 3000 1000 < x <= 2000 0000 < x <= 1000 Valeur de vigilance 3.5 Détermination proactive du danger : Bien que les méthodes de détermination réactive du danger constituent un bon point de départ, elles ne sont certainement pas suffisantes. Le transporteur aérien a également intégré plusieurs méthodes proactives pour pouvoir déterminer les risques élevés de fatigue avant d atteindre un état de fonctionnement indésirable. 3.6 Rapport électronique des risques de fatigue : Le transporteur aérien en Turquie a créé un rapport électronique des risques de fatigue pour les pilotes et l équipage de cabine afin de rendre facilement compte des risques de fatigue décelés. Ces rapports sont examinés aux réunions du Groupe d action et sécurité, et des mesures d atténuation des risques sont arrêtées. 3.7 Le Groupe d action et sécurité se compose d experts des services de gestion de la sécurité, de la planification des équipages, des opérations de vol, des services de cabine et d établissement des horaires. Ce groupe a pour objectif de trouver des solutions intelligentes aux risques de fatigue constatés, en tenant compte de la sécurité et de l efficacité.
HLSC/15-WP/30 4 3.8 Formation en gestion des risques de fatigue : Tous les pilotes de la compagnie ont suivi une formation en gestion des risques de fatigue, qui porte notamment sur «Les causes et conséquences de la fatigue», «La gestion de la fatigue : Comment gérer les obligations organisationnelles et individuelles» et «Les stratégies personnelles de gestion de la fatigue.» 3.9 Détermination prédictive du danger : Afin d atteindre les normes de sécurité les plus élevées, une organisation devrait utiliser des méthodes prédictives de détermination du danger tenant compte des menaces avant même tout incident ou rapport. 3.10 Pratiques d établissement des horaires fondées sur des données probantes : Afin de mettre à profit la science de la fatigue, les spécialistes de la planification des équipages du transporteur aérien concerné ont suivi des formations et conférences. Ils sont également membres du Groupe d action Sécurité et fatigue. L idée est de susciter en eux une culture de la haute sécurité et d éliminer les vols fatigants lors de l appariement et de l affectation des équipages. 3.11 Modèles biomathématiques : Quoique les barrières examinées jusqu à présent soient suffisantes pour des FRMS efficaces, les modèles biomathématiques sont nécessaires pour gérer la fatigue chez un transporteur aérien en croissance. Grâce à l intégration de ces modèles lors de l appariement et de l affectation des équipages, les risques de fatigue seront éliminés systématiquement et efficacement. Il a déjà été décidé d acheter un logiciel perfectionné de planification des équipages et le transporteur aérien étudie maintenant plusieurs fournisseurs dans ce domaine. 3.12 Le transporteur aérien dispose donc maintenant d un système bien conçu contre la fatigue qui comporte diverses barrières. Tous les quatre types de barrières ont été utilisés ou le seront : procédures/politiques, formation/compétences, perception sensorielle et dispositifs spécialement conçus. Les évaluations des risques sont faites à l aide de matrices déjà élaborées d un système de gestion de la sécurité (SGS). Les atténuations des risques sont décidées par le Groupe d action Sécurité et fatigue. Le service de gestion de la sécurité se charge de l assurance via la surveillance objective de l efficacité de ces barrières. Le résultat est satisfaisant. Transporteur aérien Limites des temps de vol - Faible politiques Étude de la fatigue dans les analyses des incidents + Bonne Politiques Analyse des données de vol des événements liés à la fatigue + Bonne Politiques Rapports Électroniques des risques de fatigue Perception sensorielle Formation à la gestion des risques Elimination Formation/ compétences Formation/ compétences Future barrière Modèles biomathématiques Dispositifs spécialement conçus État opérationnel indésirable 3.13 Ce transporteur aérien voit néanmoins son FRMS comme un processus continu. Beaucoup de barrières potentielles peuvent être élaborées et intégrées au système de sécurité.
5 HLSC/15-WP/30 4. CONCLUSIONS 4.1 En conclusion, pour élaborer un FRMS solide, un transporteur aérien devrait en premier lieu apprendre à administrer un bon SGS pour se protéger systématiquement contre les risques de fatigue. Il est important de noter ici que ces méthodes réactives, proactives et prédictives de détermination du danger devraient être utilisées conjointement et que les barrières devraient se composer de différentes catégories : procédures/politiques, formation/compétences, perception sensorielle et dispositifs spécialement conçus. 4.2 Il devrait incomber aux États membres d encourager les exploitants à utiliser les FRMS. FIN