Cathéters veineux périphériques : Gestion du risque infectieux Monica Attinger- Claire-Lyse Dumas - Corinne Vandenbulcke Forum HH - 8 avril 2008 I - Généralités Dispositifs à disposition Pré requis : matériel à usage unique matériel stérile contrôle dates de péremption acte découlant d un OM (acte médical délégué) voies périphériques : dispositifs épicrâniens, vasofix, venflon,.. dans certains services : drum-cath acte aseptique protection du personnel : matériel sécurisé pour prévenir les AES 1
Indications Cath. veineux périphérique Drumcath, Picc line Situations urgentes Antalgie Hydratation Interventions chirurgicales Traitements IV de courte durée Transfusions TTT intraveineux phlébogène (alimentation parentérale, chimiothérapie, ATB, électrolytes [hyper] : KCl, glucose,,.. ) TTT veineux de moyenne, longue durée ( hosp ou ambu de plus de 6 jours) Prélèvements sanguins multiples Mesure PVC Risque infectieux Patient : âge, foyer infectieux, Flore cutanée Risque infectieux Cathéter : durée, type, site d insertion, conditions de pose Utilisation : Nombre de manipulations, types de soluté 2
Colonisation du cathéter III - Choix du matériel Question 1 : Choix du matériau pour un TTT veineux périphérique > 48h? 3
Réponse 1 : A - C L'utilisation de cathéters en polyuréthane (ou en polymère fluoré) ou en élastomère de silicone, permettent de : réduire les risques d'adhérence bactérienne, ralentir la colonisation des cathéters Ces matériaux doivent être préférés aux cathéters en PVC si cathéter de longue durée > 5 jours Catégorie IB L utilisation de dispositifs en acier inoxydable doit être réservée pour des perfusions de courte durée (heures) et avec des produits non nécrosants Catégorie IA Références : Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002;51:1-32 Comité des référentiels SFHH/novembre 2005.Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques : recommandations pour la pratiques clinique Swiss-NOSO Volume 4, Numéro 3, Septembre 1997. Infections liées à des cathéters intraveineux périphériques -A. Widmer, Bâle; P. Francioli, Lausanne III - Choix du site d insertion Recommandations : Membre supérieur plutôt que membre inférieur Pas d insertion : en regard d une articulation membre avec curage ganglionnaire, fistule artério veineuse côté cancer, radiothérapie, lésion cutanée, paralysie, prothèse,. Catégorie IA Le rasage de la peau est fortement déconseillé (études prévention ISO) si dépilation indispensable : préférer la tonte 4
IV - Procédure insertion CVP Question 2 : Matériel de protection? 1. + + 2. + + charlotte 3. 4. + Réponse 2 : 4 + Gants non stériles en association avec technique «no touch» Catégorie IA Ne pas oublier Références : Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002;51:1-32 SwissHandHygien campaign Swiss-NOSO Volume 4, Numéro 3, Septembre 1997. Infections liées à des cathéters intraveineux périphériques -A. Widmer, Bâle; P. Francioli, Lausanne 5
IV - Procédure insertion CVP Préparation : Information au patient Catégorie IA Catégorie IA Préparation du matériel IV - Procédure insertion CVP Question 3 : Préparation peau du patient avec quoi? 1. Dégraissage avec solvant organique (acétone, éther) + solution antiseptique 2. Anesthésiant topique + solution antiseptique 5. Comme à la maison 3. Solution antiseptique 4. Solution antiseptique + pommade antiseptique 6
Réponse 3 : 3 Utiliser un antiseptique Catégorie IA Ne pas utiliser de dégraissants tel l acétone Catégorie IA L utilisation de pommades antiseptiques ou ATB n est pas recommandé : coût élevé et risque d accroître l apparition de résistances Catégorie IA Le risque infectieux lié à l utilisation d un anesthésique local n a jamais été étudié. Les experts français recommandent l utilisation d anesthésiques en monodose et de précéder l antisepsie par une détersion Références : Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002;51:1-32 Comité des référentiels SFHH/novembre 2005.Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques : recommandations pour la pratiques clinique Swiss-NOSO Volume 4, Numéro 3, Septembre 1997. Infections liées à des cathéters intraveineux périphériques -A. Widmer, Bâle; P. Francioli, Lausanne IV - Procédure insertion CVP Pansements : couvrir le site d insertion Catégorie IA Cathéter court : pansement spécifique ou pansement semi perméable transparent stérile (Opsite, Tegaderm,.) Cathéter long (Drumcath, Picc line) : pansement semi perméable transparent de type Opsite Catégorie II Pansement spécifique au cathéter (Statlock TM PICC Pus) ou compresse stérile + adhésif (Mefix TM ) si saignement ou exsudation Catégorie II 7
V - Surveillance /entretien Question 4 : Changement du pansement? 1. Pansement avec pommade antiseptique : 1x/ 2 semaines 2. aux 48 h 3. aux 96h 4. au changement de cathéter Réponse 4 : 4 Le pansement du CVP doit être refait en cas de : changement de CVP humidité, souillure, décollement Catégorie IB Le pansement du CVP doit être refait au moins tous les 7 jours Catégorie II Protéger le cathéter avec un pansement imperméable pour la douche Catégorie II Références : Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections. MMWR 2002;51:1-32 Comité des référentiels SFHH/novembre 2005.Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques : recommandations pour la pratiques clinique Swiss-NOSO Volume 4, Numéro 3, Septembre 1997. Infections liées à des cathéters intraveineux périphériques - A. Widmer, Bâle; P. Francioli, Lausanne 8
V Surveillance / Entretien Recommandations pour la manipulation du dispositif de perfusion : Restreindre nombre de Catégorie IB Utilisation de prolongateurs permet de : ne pas toucher l embase Catégorie IB travailler en amont du site d insertion Catégorie IB V - Surveillance / Entretien Surveillance au min. quotidienne du site d insertion Catégorie II avant chaque manipulation du dispositif de perfusion (PS) Catégorie IA Chaque ouverture d un accès = 1 nouveau bouchon stérile Catégorie IA Désinfection embouts et robinets avant chaque manipulation du dispositif de perfusion (sol. alcoolique chlorhexidine ou iode, alcool 70%) Catégorie IA 9
V - Surveillance /entretien Question 5 : Entretien d un cathéter non utilisé 1. Flex entretien 2. Verrous héparinés 3. Verrous NaCl 4. Retrait du cathéter non utilisé pendant > 24h Réponse 5 : 4 Il est recommandé de retirer au plus vite un cathéter non utilisé Catégorie IA Verrou héparine, sérum physiologique, obturateur : absence d arguments biblio, respecter les règles d asepsie Catégorie B3 Le verrou antibiotique n est pas recommandé Catégorie D3 Héparine en continu : aucune recommandation dans la littérature : effets secondaires de l héparinisation mal connus et risques importants d erreur de dosage Références : Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections. MMWR 2002;51:1-32 Comité des référentiels SFHH/novembre 2005.Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques : recommandations pour la pratiques clinique Swiss-NOSO Volume 4, Numéro 3, Septembre 1997. Infections liées à des cathéters intraveineux périphériques -A. Widmer, Bâle; P. Francioli, Lausanne 10
V - Surveillance/entretien Question 6 : Changement du CVP? 1. changer le cathéter aux 72h-96h 2. maintenir le cathéter en place si signes de phlébite ou infection 3. en pédiatrie, changer le cathéter aux 72h 4. changer le cathéter aux 48 h Réponse 6 : 1 Changer toutes les 72-96 h chez l adulte Catégorie IB Si capital veineux limité et en pédiatrie, le CVP peut être maintenu en l absence de signes infectieux et phlébite Enlever tout cathéter inutile Catégorie IA Changer dès que possible (avant 48h) un cathéter qui n aurait pas été posé dans des conditions d asepsie correctes Catégorie II Lors de signes d infection, enlever le cathéter de manière aseptique avant de l envoyer au laboratoire 11
VI - Conclusion Les CVP sont simples et induisent un minimum de complications. Ils sont utilisés pour des traitements de courte durée et pour des antibiotiques connus pour être peu à risque de phlébite Les CVP plus longs, insérés au pli du coude (mid-line catheters), sont utilisés de routine aux USA et au Canada pour des traitements de longue durée. Ils ne sont pas utilisés en routine chez nous. Ils sont moins onéreux qu'une voie veineuse centrale et semblent être associés à un faible taux de complications (phlébites et infections) VI - Conclusion L utilisation de CVP est fréquente : Enquête nationale de prévalence des IN - France 2001 : 18% des patients hospitalisés étaient porteurs d un CVP Le risque d infection sur CVP est < à celui sur CVC Enquête France 2001 CClin Nord UK 97-01 Enquête auprès de 83 hôpitaux CVP infection en % 0.7 7 CVC infection en % 12 73 Germes en cause : font partie en majorité de la flore cutanée (S. coagulase nég ou S. aureus) 12
VI - Conclusion Peu d études spécifiques décrivant le risque infectieux associé au CVP Recommandations découlent d autres études (surveillance du site opératoire) Recommandations se basent sur le risque de phlébite lié au CVP et non pas sur le risque infectieux Technique : Recommandations et fiches techniques à disposition sur le site : www.hpci.ch / documents / cathéters Merci pour votre attention Infirmier-mannequin de l agence Cecil Tél. : 079 601 72.. 13
Force des recommandations (Evidence base) IA : fortement recommandé pour la mise en œuvre et basé sur de fortes preuves par des enquêtes expérimentales, cliniques ou épidémiologiques bien conduites. IB : fortement recommandé pour la mise en œuvre et basé sur de fortes preuves par quelques enquêtes expérimentales, cliniques ou épidémiologiques et des bases théoriques fortes. IC : recommandé par des avis ou des règles ou des «standard» des états ou des régions [recommandations professionnelles ou textes réglementaires]. II : suggéré pour la mise en œuvre et basé sur des études évocatrices cliniques ou épidémiologiques ou des bases théoriques. Situation non résolue (NR) : Avis non confirmé pour lequel la preuve est insuffisante ou qu'il n'y a pas de consensus sur l efficacité de la mesure. 14