SEMIOLOGIE HEPATOLOGIE, GASTROENTEROLOGIE, NUTRITION Pr T Dao, Pr JM Reimund, Pr MA Piquet AVERTISSEMENT Le contenu de ce polycopié fait référence pour l'examen, qui peut porter sur tout son contenu, même si la question n'a pas été abordée en cours magistral. Les cours visent à apporter des explications et un éclairage pratique, mais ne sont pas exhaustifs. Pour vous aider à hiérarchiser, les éléments les plus importants ont été soulignés dans "le minimum vital". Celui-ci est savoir intégralement, sa méconnaissance entraînant 0 à la question si celle-ci sort à l'examen. Ce minimum n'est cependant pas suffisant pour atteindre la moyenne. Les pathologies fréquentes ou graves vous sont signalées par des symboles ( grave, fréquente) et doivent être particulièrement bien maîtrisées. SOMMAIRE PRINCIPES DE L'EXAMEN CLINIQUE 3 DENUTRITION 6 SURPOIDS - OBESITE 8 DYSPHAGIE 10 REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN 12 SYNDROME ULCEREUX 14 VOMISSEMENTS 16 HEMORRAGIE DIGESTIVE 18 DIARRHEE (GENERALITES) 21 DIARRHEE CHRONIQUE 23 DIARRHEE AIGUE 26 DOULEUR COLIQUE 28 SYNDROME DYSENTERIQUE 30 DOULEUR ANALE AIGUE 31 CONSTIPATION 32 EXPLORATION BIOLOGIQUE DU FOIE 33 INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE 37 HEPATOMEGALIE 40 HYPERTENSION PORTALE 44 ASCITE 47 EXPLORATION MORPHOLOGIQUE DES VOIES BILIAIRES 52 Version 2008 1
COLIQUE HEPATIQUE 56 ICTERE CHOLESTATIQUE 58 DOULEUR PANCREATIQUE 64 ALCOOLISME CHRONIQUE 67 TEST 68 TEST 68 REPONSES AU TEST 70 Version 2008 2
PRINCIPES DE L'EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE - permet de faire 50% des diagnostics avant tout examen complémentaire - doit être systématique et structuré * histoire de la maladie, antécédents, mode de vie (alcool, tabac), traitements * pour une douleur: mode de début (brutal ou progressif), localisation, type, durée, intensité, irradiation, rythme, facteurs déclenchant ou apaisant, diurne ou nocturne, signes associés - identifiez quelle est la plainte principale. Reformulez, pour être sûr de l'avoir bien identifiée - posez des questions ouvertes ou à choix multiples pour ne pas orienter la réponse - posez des questions non culpabilisantes ("vous prenez de la bière ou du vin?" plutôt que "avouez que vous buvez!") - soyez à l'écoute du patient mais recentrez-le sur le sujet quand il s'égare trop - prenez des notes+++ sinon vous laisserez passer des informations noyées dans le discours du patient - vérifiez les informations recueillies (récupérez compte rendus opératoires, contactez le médecin traitant), traduisez les en langage médical, ne notez jamais dans l'observation quelque chose de faux ou d'imprécis EXAMEN PHYSIQUE - faîtes toujours un examen complet, en commençant par l'appareil dont se plaint le patient - avant de démarrer: désinfectez-vous les mains (solutions hydroalcooliques) et réchauffez les - vérifiez les constantes vitales (pouls, tension, température, fréquence respiratoire), état général, état nutritionnel (poids, amyotrophie) - patient installé à plat, genoux fléchis pour relâcher l'abdomen - identifiez la localisation des douleurs hypochondre droit épigastre hypochondre gauche flanc droit péri-ombilical flanc gauche fosse iliaque droite hypogastre fosse iliaque gauche - inspection cicatrices, circulation veineuse collatérale, ictère, pâleur, augmentation de volume de l'abdomen, respiration abdominale, ondulations péristaltiques - auscultation (doit précéder la palpation qui modifie les bruits) normalement un bruit de tonalité aiguë toutes les 10 secondes (attendre 2 minutes avant de conclure au silence), rechercher un souffle vasculaire (chez le sujet mince, un souffle présent en décubitus et disparaissant en position assise n'a pas de valeur pathologique = compression de l'aorte par le rachis) - percussion une main bien plaquée sur l'abdomen, l'autre main la percute, en commençant par l'épigastre (tympanisme de référence). Présence d'air = tympanisme, organe plein ou eau = matité - palpation de l'abdomen Version 2008 3
avec la pulpe des doigts, en démarrant dans la zone la moins douloureuse, palpation légère puis profonde. Rechercher une douleur provoquée, une masse, une défense (=contraction involontaire des muscles de la paroi provoquée par la palpation) ou contracture (=contraction permanente, invincible, tonique) - palpation du foie profondément, en commençant par la fosse iliaque droite et en remontant lentement vers le haut, faire inspirer le patient (voir question hépatomégalie). Percuter le bord supérieur du foie - toucher rectal (TR) * un patient ayant une pathologie digestive n'est pas surpris d'avoir un toucher rectal en fin d'examen * l'inspection de l'anus peut se faire en décubitus latéral ou en genupectoral. Déplisser les plis radiés et palper le périnée autour de l'anus. Chercher fissures, abcès, thrombose hémorroïdaire externe, marisque (excroissance cutanée séquellaire d'une hémorroïde) * le TR se fait en décubitus dorsal, avec un gant enduit de vaseline, on apprécie le tonus du sphincter anal, on sent la prostate à la face antérieure (consistance et volume d'une châtaigne), on palpe la muqueuse sur toutes ses faces (recherche cancer), on cherche une douleur dans le cul de sac de douglas (face antérieure), on examine la couleur des selles (méléna, rectorragies) - complétez par un examen général, sans oublier la recherche d'une encéphalopathie (astérixis), les aires ganglionnaires (sus-claviculaire), la bouche (aphtes, candidose, carences), les conjonctives (pâleur, ictère), la peau (angiomes stellaires, érythrose palmaire), les signes d'alcoolisme POUR PROGRESSER - après avoir vu un patient, vérifiez dans le poly que vous avez posé les bonnes questions et cherché les bons signes - ne recopiez jamais l'observation d'un autre, faîtes vous une idée neuve - examinez le plus de patients possible - ne vous précipitez pas à essayer de faire le diagnostic dès le début de l'interrogatoire, mais rassemblez tous les éléments avant de formuler une hypothèse diagnostique Version 2008 4
Minimum vital - l'interrogatoire doit être systématique et structuré - savoir décrire les 10 caractéristiques d'une douleur: mode de début, localisation, type, durée, intensité, irradiation, rythme, facteurs déclenchant ou apaisants, caractère diurne ou nocturne, signes associés - toujours faire un examen complet * constantes vitales (pouls, tension, température, fréquence respiratoire) * état général * état nutritionnel (poids, amyotrophie) * inspection cicatrices, circulation veineuse collatérale, ictère, pâleur, augmentation de volume de l'abdomen, respiration abdominale, ondulations péristaltiques * auscultation (doit précéder la palpation qui modifie les bruits) bruits intestinaux, souffle vasculaire * percussion air = tympanisme, organe plein ou eau = matité * palpation de l'abdomen en démarrant dans la zone la moins douloureuse rechercher une douleur provoquée, une masse, une défense (=contraction involontaire des muscles de la paroi provoquée par la palpation) ou contracture (=contraction permanente, invincible, tonique) * palpation du foie en commençant par la fosse iliaque droite et en remontant lentement, faire inspirer le patient, percuter le bord supérieur du foie * toucher rectal et inspection de la marge anale * compléter par un examen général recherche d'une encéphalopathie palpation aires ganglionnaires examen endobuccal aspect des conjonctives examen cutané recherche de signes d'alcoolisme etc Version 2008 5
DENUTRITION fréquent (30% des patients hospitalisés) grave (la dénutrition augmente de la morbidité et la mortalité) SIGNES CLINIQUES Signes fonctionnels - asthénie en milieu de journée - diminution des capacités de mémorisation et de concentration, désintérêt, dépression - fatigabilité, limitation de la motricité - diminution des fonctions sexuelles, aménorrhée - frilosité, douleurs osseuses. Examen clinique - Perte de poids 10% en 6 mois (ou 5% en 1 mois) par rapport au poids de forme (poids de forme = poids habituel du patient avant sa maladie) ou - Index de Masse Corporelle (IMC) < 18,5 kg/m 2 (normale: 18,5 à 25) chez le sujet jeune et < 21 chez le sujet de plus de 70 ans (le seuil est augmenté chez le sujet âgé pour prendre en compte la diminution de masse musculaire avec l'âge) IMC = poids (kg)/ [taille (m)] 2 Attention, un patient qui a perdu involontairement 10% de son poids doit être considéré comme dénutri même si son IMC est normal Signes associés - Amyotrophie (diminution des masses musculaires) Golfe temporaux creux, main plate (atrophie des éminences thénar et hypothénar), pseudo-arthrose (impression que les genoux sont gros du fait de la fonte des masses musculaires sus et sous-jacentes), structures osseuses trop visibles (côtes, clavicules,...), globes oculaires saillants, signe du «tabouret» (patient incapable de se lever d'un tabouret sans s'aider avec les bras) - Température corporelle basse (35,5-36 ). Rechercher une infection si température > 37 C - Bradycardie (pouls < 60/ min), hypotension artérielle. En cas de tachycardie, rechercher une insuffisance cardiaque associée - Oedèmes blancs, mous, symétriques et indolores (traduisant l'hypoalbuminémie) - Peau sèche, fine, plaques de pigmentation brune (mélanodermie) - Phanères: cheveux ternes, secs, cassants, dépigmentés, disparition de la queue du sourcil, cils longs. Ongles striés, concaves (= koïlonichie traduisant une carence en fer). - Muqueuses: langue rouge, dépapillée, fissurée, hypertrophique, fissures aux commissures des lèvres. - Troubles neurologiques: troubles de la sensibilité et de la motricité des membres inférieurs - Complications infectieuses, retard de cicatrisation, escarres qui compliquent la dénutrition Version 2008 6
SIGNES BIOLOGIQUES - Diminution de la protidémie et de l'albuminémie (albumine < 30 g/l) - Diminution de la préalbumine (ou transthyrétine) plasmatique (< 0,11 g/l) - Diminution de la créatininémie et créatininurie (reflétant la masse musculaire à condition que la fonction rénale soit normale) La préalbumine chute plus précocement (demi-vie de 48h) que l'albumine (21 jours). Ces critères biologiques ne sont ni sensibles (une dénutrition peut exister avec une biologie normale), ni spécifiques (d'autres pathologies peuvent entraîner une diminution de ces marqueurs, en particulier un syndrome inflammatoire: dans ce cas la CRP est élevée) PRINCIPALES CAUSES Déficit d'apport alimentaire - famine - anorexie mentale, régimes - anorexie secondaire à toute maladie organique (cancer, infection,...) - troubles de la déglutition - dysphagie Pertes excessives - digestives: diarrhée ou vomissements chroniques, malabsorption, maldigestion - rénales: protéinurie, diabète - cutanées: lésions cutanées étendues Augmentation de la dépense énergétique - cancer - infection - inflammation chronique - intervention chirurgicale lourde - hyperthyroïdie - toxiques: alcool, médicaments Minimum vital Signes de dénutrition (1 seul signe suffit) - Perte de poids involontaire 10% (signe le plus sensible et spécifique) - IMC < 18,5 kg/m2 chez le sujet jeune ou < 21 chez le sujet de plus de 70 ans - amyotrophie - hypoalbuminémie < 30 g/l (faussée en cas de syndrome inflammatoire) La dénutrition augmente la morbi-mortalité Version 2008 7
SURPOIDS - OBESITE fréquent (13% de la population est obèse et 30% en surpoids) grave (augmente la mortalité cardio-vasculaire et par cancer) CRITERES DIAGNOSTIQUES IMC diagnostic < 10 dénutrition grade V 10 à 12,9 dénutrition grade IV 13 à 14,9 dénutrition grade III 15 à 16,9 dénutrition grade II 17 à 18,4 dénutrition grade I 18,5 à 24,9 Normal 25 à 29,9 surpoids 30 à 34,9 obésité grade I (commune ou modérée) 35 à 39,9 obésité grade II (sévère) > 40 obésité grade III (morbide ou massive) définition selon l'oms IMC = poids (kg)/ [taille (m)] 2 FORMES CLINIQUES - obésité androïde (augmentation de la graisse abdominale) définie par un tour de taille > 90 cm chez la femme (>100 cm chez l'homme) et traduisant un risque cardiovasculaire accru - obésité gynoïde (répartition des graisses sur les hanches) dont le risque cardiovasculaire est plus faible SIGNES ASSOCIES - hypertension artérielle - signes d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance coronarienne - oedèmes des membres inférieurs (cardiaque, insuffisance veineuse ou lymphatique) - signes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement), glycémie à jeun - syndrome d'apnée du sommeil (entraînant un endormissement diurne) - douleurs articulaires (arthrose) - rechercher des signes de cancer (fréquence élevée en cas d'obésité: seins, utérus, côlon) Version 2008 8
Minimum vital IMC 25 à 30 = surpoids IMC > 30 = obésité La mesure du tour de taille permet d'estimer le risque cardio-vasculaire (F > 90cm, H > 100cm) L'obésité augmente la mortalité cardiovasculaire et par cancer Version 2008 9
DYSPHAGIE grave (peut révéler un cancer, même si la dysphagie a été fugace) DESCRIPTION Définition La dysphagie est une sensation non douloureuse d'arrêt des aliments apparaissant immédiatement après la déglutition. Classiquement elle survient progressivement d'abord pour les aliments solides, puis pour les liquides. L'aphagie est une dysphagie complète (impossibilité totale de déglutition). Siège Le plus souvent rétrosternale, la dysphagie peut intéresser tout le trajet de l'oesophage de la partie basse du cou (dysphagie cervicale) au creux épigastrique. Son siège, bien qu'il n'y ait pas souvent de coïncidence parfaite, est souvent sus-jacent à celui de la lésion responsable. Signes associés - régurgitations alimentaires (remontée d'aliments sans effort de vomissements) - douleurs - au passage des aliments: odynophagie - permanente: traduisant souvent l'extension locorégionale d'une tumeur - hypersialorrhée - toux - accès de toux lors de l'alimentation faisant évoquer une fistule trachéo-oesophagienne - permanente traduisant l'extension locorégionale d'une tumeur - infections bronchopulmonaires récidivantes - hoquet, signe classique d'irritation phrénique - amaigrissement - déshydratation - adénopathie sus-claviculaire "de Troisier" (en faveur du cancer de l'œsophage) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - anorexie (perte d'appétit) avec apractophagie au cours de laquelle le patient recrache les aliments longuement mâchés non déglutis ("les aliments tournent dans la bouche") - striction pharyngée survenant en dehors de toute prise alimentaire habituellement sans support organique ("boule dans la gorge") VALEUR SEMIOLOGIQUE Lésions de la muqueuse oesophagienne - cancer de l'oesophage La dysphagie du cancer est progressive survenant d'abord pour les aliments solides (pain, viande) puis intéressant les aliments liquides et même la salive (aphagie). - lésions peptiques (secondaires à un reflux gastro-oesophagien acide): oesophagite, sténose peptique. Version 2008 10
La dysphagie des lésions peptiques est intermittente, classiquement mais en fait rarement précédée des autres signes de reflux gastro-oesophagien. Compression extrinsèque (ou lésion sous-muqueuse) - tumeur de la musculeuse oesophagienne (léiomoyome) - compression médiastinale (cancer bronchopulmonaire ou médiastinite néoplasique) Troubles moteurs de l'oesophage - achalasie ou mégaoesophage: défaut de relaxation du cardia La dysphagie est souvent paradoxale (prédominant pour les liquides et non les solides) - diverticule pharyngo-oesophagien (de Zenker) La dysphagie est localisée au niveau du cou, elle s'accompagne de régurgitations. CONDUITE À TENIR Dans tous les cas, il faut immédiatement rechercher une lésion muqueuse de l'œsophage par une fibroscopie oesogastrique, même si la dysphagie a été provisoire Minimum vital La dysphagie est une sensation non douloureuse d'arrêt des aliments apparaissant immédiatement après la déglutition. Signes associés à rechercher: amaigrissement, ganglion sus-claviculaire, régurgitations, infection pulmonaire Une dysphagie est un cancer de l'œsophage jusqu'à preuve du contraire Version 2008 11
REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN fréquent SYMPTOMES TYPIQUES - Pyrosis: douleurs rétrosternales ascendantes. à type de brûlure. en période post prandiale. posturales: lors de l'antéflexion du tronc (signe du lacet) ou en décubitus. majorées par les repas abondants riches en graisses. soulagées par la prise d'anti-acides - Régurgitations acides : remontée de liquide acide dans la gorge sans effort de vomissement SYMPTOMES ATYPIQUES Doivent faire réaliser une endoscopie suivie d'une ph-métrie si l'endoscopie ne permet pas d'affirmer le RGO (absence d'œsophagite) - Signes pharyngés : gêne pharyngée à type de corps étranger ou de striction indépendante des prises alimentaires - Signes laryngés : enrouement, dysphonie du réveil - Signes pulmonaires : accès de toux ou de dyspnée nocturne - Douleurs pseudo angineuses (attention: éliminer avant tout une origine cardiaque) - Hoquet SIGNES D'OESOPHAGITE associés au pyrosis et aux regurgitations acides - Douleurs épigastriques - Localisées à la partie haute du creux épigastrique, rétroxyphoïdiennes - Intenses, elles sont le témoin de lésions sévères ou d'un ulcère de l'oesophage. - Dysphagie - intermittente, lors des premières bouchées Quels que soient ses caractères, elle doit toujours faire rechercher une complication : sténose peptique, cancer sur endobrachyoesophage. SIGNES D'ALARME Ces signes font craindre une forme sévère de RGO ou une affection néoplasique et imposent donc une endoscopie. - âge > 50 ans - amaigrissement - dysphagie - hémorragie digestive - anémie Version 2008 12
Minimum vital Signes de RGO Pyrosis (brûlures rétrosternales ascendantes) avec régurgitations acides Exploration par fibroscopie indispensable si âge > 50 ans ou symptôme d'alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie, anémie) Version 2008 13
SYNDROME ULCEREUX fréquent, surtout après prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoires DESCRIPTION Douleurs ulcéreuses typiques - localisées à l'épigastre - sans irradiation ou parfois irradiation dans le dos et les hypochondres (1/3 des cas) - à type de crampes, torsion, ou faim douloureuse - rythmées par les repas, post-prandiale tardive, survenant 1 à 4h après les repas - durant 1/2h à 2h - diurne et nocturne - calmées par les aliments ou les anti-acides - non traitées, évoluent par poussées de 1 à 6 semaines (poussée ulcéreuse) puis disparaissent pendant une période variable de quelques mois à quelques années Douleurs ulcéreuses atypiques - topographie inhabituelle : hypochondre, parfois uniquement dorsale, exceptionnellement région sous ombilicale - formes indolores révélées par une complication (perforation, hémorragie) VALEUR SEMIOLOGIQUE La douleur ulcéreuse est le seul symptôme de l'ulcère gastrique ou duodénal non compliqué. Elle n'est guère spécifique et se rencontre également: - au cours des lésions aiguës gastriques ou duodénales - lors du cancer gastrique. En pratique, tout syndrome ulcéreux doit donc impérativement être exploré par endoscopie. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - dyspepsie - inconfort digestif, lenteur de digestion, satiété précoce, pesanteur, ballonnements à rythme prandial - symptômes anciens, influencés par l'anxiété - état général conservé, poids stable - sténose chronique du grêle peut également être responsable d'une douleur à rythme prandial - syndrome pancréatico-solaire (cancer du pancréas) au début de son évolution peut être difficile à différencier d'un syndrome ulcéreux; intérêt ici d'une échographie abdominale Version 2008 14
- artériopathie digestive (insuffisance mésentérique supérieure) responsable de douleurs post prandiales précoces voire per-prandiale Minimum vital Syndrome ulcéreux = douleur épigastrique rythmée par les repas Un syndrome ulcéreux peut faire découvrir un cancer gastrique (fibroscopie systématique) Version 2008 15
VOMISSEMENTS grave (peut révéler une pathologie mettant en jeu le pronostic vital) DEFINITION Rejet brusque par la bouche du contenu gastro-duodénal au cours d'un effort comportant des contractions du diaphragme et de la paroi abdominale, ce qui différencie ce symptôme des régurgitations. ASPECTS CLINIQUES Selon leur nature, on décrit : des vomissements aqueux, bilieux, alimentaires, fécaloïdes (liquide de stase noir), les vomissements de sang (= hématémèse) PRINCIPALES CAUSES Vomissements aigus : - occlusion intestinale - organique (volvulus, hernie étranglée, tumeur) - réflexe (appendicite, péritonite, cholécystite, pancréatite aiguë, colique néphrétique ) - syndrome méningé (méningite, hémorragie méningée) - syndrome labyrinthique (ORL) - trouble métabolique - acidose, acidocétose diabétique - hypercalcémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, insuffisance rénale - insuffisance surrénale (attention: urgence médicale) - infarctus du myocarde (ECG systématique devant des vomissements) - gastroentérite infectieuse - migraine Vomissements chroniques Syndrome de sténose pylorique - Vomissements à distance des repas et alimentaires, abondants, d'abord intermittents puis constants après chaque repas en augmentant progressivement de volume. - Douleurs épigastriques, expliquées par la lésion responsable de la sténose, la distension gastrique, l'oesophagite induite par la répétition des vomissements. - L'examen clinique met en évidence des ondulations péristaltiques au niveau de l'épigastre, un clapotage à jeun lors de la palpation de l'estomac, une déshydratation, un amaigrissement. - causes. ulcère du pylore ou du bulbe,. cancer antro-pylorique.. compressions extrinsèques (cancer du pancréas, pancréatite chronique) Hypertension intra-crânienne Les vomissements neurologiques sont caractérisés par leur survenue en jet, sans efforts, particulièrement aux changements de position de la tête; ils s'accompagnent habituellement de céphalées. CONSEQUENCES Version 2008 16
Complications digestives - ulcération fissuraire de la jonction oesogastrique: syndrome de Mallory Weiss - exceptionnellement, rupture de l'oesophage ou syndrome de Boerhave Complications respiratoires - inhalation du contenu gastrique responsable du syndrome de Mendelson Complications hydro-électrolytiques - déshydratation - troubles de l'équilibre acido-basique (perte du H + ), alcalose métabolique Minimum vital Vomissement = rejet brusque par la bouche du contenu gastro-duodénal au cours d'un effort comportant des contractions du diaphragme et de la paroi abdominale. Tout vomissement n'est pas d'origine digestive Peut révéler une urgence médicale (insuffisance surrénale, infarctus, syndrome méningé, acido-cétose) ou chirurgicale (occlusion, péritonite) Version 2008 17
HEMORRAGIE DIGESTIVE grave HEMATEMESE Description Rejet de sang d'origine digestive par la bouche dans un effort de vomissement. Son aspect est variable. Le plus souvent, sang brunâtre, cailloté, mêlé de débris alimentaires mais aussi vomissement de sang rouge lorsqu'il s'agit d'un saignement abondant et/ou d'origine oesophagienne. L'hématémèse est un saignement macroscopique: la présence de sang microscopique détecté à la bandelette n'a aucune valeur diagnostique. Valeur sémiologique - S'explique par une lésion hémorragique située entre la bouche oesophagienne et l'angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz) explorée par fibroscopie après lavage aspiration de la cavité gastrique et compensation de la spoliation sanguine Diagnostic différentiel - hémoptysie (sang rouge, spumeux, émis au cours d'efforts de toux) - hémorragie bucco-pharyngée (pas d'effort de vomissement) - épistaxis (saignement du nez) déglutie - vomissement de stase gastrique (liquide noirâtre, au cours d'un syndrome occlusif) HEMORRAGIE PAR VOIE BASSE (extériorisée par l'anus) Description - Méléna Emission par l'anus de sang digéré : selles liquides noires, goudronneuses, d'odeur fétide. Peut suivre une hématémèse ou être isolé. Peut être méconnu par le patient lorsqu'il est peu abondant. Dans ce cas, le saignement digestif peut se traduire par un malaise lipothymique (malaise avec sensation de perte de connaissance imminente), une crise angineuse, une anémie incitant à rechercher le méléna par un toucher rectal systématique. Le méléna doit se distinguer d'une coloration anormale des selles d'origine médicamenteuse (la supplémentation en fer noircit les selles). - Rectorragie Emission de sang rouge par l'anus, soit hémorragies abondantes de sang rouge (plus ou moins foncé selon le niveau du saignement), soit hémorragies minimes de sang rouge vif survenant lors de la défécation. Valeur sémiologique - Le méléna s'explique le plus souvent par une lésion digestive haute (gastroduodénale), plus rarement par une lésion intestinale (grêle, côlon droit). - Une rectorragie abondante de sang rouge peut provenir de tout segment du tube digestif, mais dans 80% des cas la lésion est gastroduodénale: la fibroscopie oesogastroduodénale est donc le premier examen qui doit être fait. Les éléments orientant vers une hémorragie d'origine haute sont le contexte (prise d'anti-inflammatoires, antécédent d'ulcère ou de syndrome ulcéreux, signes d'hypertension portale), le terrain vasculaire (fistule aorto-duodénale) et l'abondance du saignement (état de choc, volume transfusé). La sonde nasogastrique (SNG) est un Version 2008 18
élément d'orientation car du sang à la SNG est en faveur d'une origine gastrique, mais un liquide clair à la SNG n'élimine en aucun cas une hémorragie post-pylorique. - Les rectorragies minimes survenant lors des éxonérations proviennent de la partie terminale de l'intestin. Elles ont la même signification pathologique qu'un syndrome dysentérique. Une origine proctologique (hémorroïdes) ne peut être retenue qu'après une coloscopie gauche négative. APPRECIATION DE LA GRAVITE Quelle que soit sa présentation clinique initiale, la constatation d'une hémorragie digestive nécessite une admission immédiate en service de spécialité pour que soient rapidement rassemblés les éléments pronostiques étiologiques permettant d'adapter le schéma thérapeutique. Signes cliniques de spoliation sanguine - abondance du saignement (extériorisé ou ramené par l'aspiration gastrique), - malaise - pâleur des conjonctives - tachycardie, pouls petit, filant - hypotension artérielle (signe tardif survenant pour une perte de plus de 20% de la masse sanguine) - signes de choc : soif, oligo-anurie, froideur des extrémités, sueurs, marbrures, tachycardie, tension basse et pincée, polypnée, confusion, agitation aiguë Signes biologiques La baisse de l'hémoglobine et de l'hématocrite, retardée par rapport à l'hémorragie, n'apparaît qu'après une hémodilution compensatoire. Volume de sang transfusé nécessaire au maintien de l'hématocrite Terrain Le pronostic des hémorragies digestives est d'autant plus sévère : - qu'il s'agit d'un sujet âgé de plus de 60 ans - qu'il existe une pathologie associée : cirrhose, insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale, insuffisance coronarienne (ECG systématique: infarctus fréquent, favorisé par l'anémie) - qu'il existe des signes en faveur d'une origine vasculaire (fistule aorto-digestive): terrain vasculaire, douleur et malaise initial Version 2008 19
PRINCIPALES CAUSES HEMORRAGIES OESO-GASTRO-DUODENALES Lésions des muqueuses gastro-duodénales - ulcères gastrique ou duodénal favorisés par la prise d'anti-inflammatoires ou d'aspirine (syndrome ulcéreux) - lésion aiguë fréquente chez le patient de réanimation (ulcération "de stress") - syndrome de Mallory Weiss (ulcérations de la muqueuse de la jonction oesogastrique après vomissement alimentaire ou bilieux important) - cancer gastrique (syndrome ulcéreux et amaigrissement) Hypertension portale - rupture de varices oesophagiennes ou cardio-tubérositaires HEMORRAGIES INTESTINALES Ne sont discutées qu'après avoir vérifié la normalité de la muqueuse gastro-duodénale puisque 8 fois sur 10 une hémorragie par voie basse traduit l'existence d'une lésion gastroduodénale. - anite hémorroïdaire: diagnostic d'élimination, ne peut être retenu qu'après exploration endoscopique - lésions rectales: ulcérations traumatiques, tumeurs, maladie inflammatoire (crohn, rectocolite hemorragique) - lésions coliques: angiodysplasie, diverticules, tumeurs - lésions jéjuno-iléales: diverticule de Meckel, tumeurs, angiodysplasie Minimum vital Hématémèse = vomissement de sang (origine oesogastroduodénale) Méléna = émission de sang digéré (d'allure goudroneuse) par l'anus (origine le plus souvent oesogastroduodénale, plus rarement grêle ou côlon droit) Rectorragies = émission de sang rouge par l'anus (si abondantes, l'origine est le plus souvent gastroduodénale) Toute hémorragie digestive justifie une hospitalisation et une recherche de signes de gravité: - terrain (sujet âgé, insuffisant coronarien, terrain vasculaire) - signes de choc : soif, oligo-anurie, froideur des extrémités, sueurs, marbrures, tachycardie, tension basse et pincée, polypnée, confusion, agitation aiguë Rechercher des éléments cliniques orientant vers l'origine de l'hémorragie (antiinflammatoires, syndrome ulcéreux, hypertension portale) Version 2008 20
DIARRHEE (GENERALITES) DEFINITION La diarrhée est un trouble du transit caractérisé par l'émission trop fréquente de selles liquides et trop abondantes (poids moyen supérieur à 300 g/24h) - aiguë: d'apparition brutale et ne dépassant pas habituellement une semaine (pouvant parfois aller jusqu'à 3 semaines) - chronique: évoluant depuis plus de 3 semaines DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - syndrome dysentérique (exonérations fréquentes mais afécales) - fausse-diarrhée du constipé (alternance de constipation et d'émission de selles surdigérées entourées de mucus ou de selles hydriques mélangées à des selles dures) - fécalome (irritation muqueuse entraînant une sécrétion d'eau, diagnostiqué au toucher rectal) - incontinence anale (évacuation involontaire de matières par perte du contrôle sphinctérien, les patients incontinents expriment rarement l'incontinence mais se plaignent plutôt de "diarrhée") MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES Plusieurs désordres physiopathologiques peuvent être associés: - Accélération motrice Souvent colopathie fonctionnelle ou due à l'alcool, rarement due à une cause endocrine (hyperthyroïdie, tumeur endocrine) ou neurologique (neuropathie diabétique) - Diminution de l'absorption intestinale de l'eau et des électrolytes Secondaire à une résection intestinale ou une diminution des capacités de résorption colique due à une inflammation. - Diminution de l'absorption des nutriments La diarrhée est la résultante d'une malabsorption des graisses (stéatorrhée), des protéines (créatorrhée). Les solutés retenus dans la lumière intestinale s'opposent à l'absorption de l'eau et favorisent également une diarrhée osmotique. La malabsorption peut être secondaire à une maldigestion en rapport avec une insuffisance pancréatique exocrine. - Exsudation avec perte de plasma, de sang, de pus, conséquence de lésions infectieuses, inflammatoires ou tumorales de la muqueuse. - Sécrétion intestinale d'eau et d'électrolytes Augmentation de la sécrétion entérocytaire d'eau et d'électrolytes, dépassant les capacités de résorption maximale du côlon, secondaire soit à une hyperosmolarité des selles (par exemple lactose ou laxatif), soit à une tumeur endocrine, soit à une infection (virale ou toxinique). Minimum vital Version 2008 21