DOCUMENTS A RETOURNER OBLIGATOIREMENT pour l ouverture d un compte-chèques Crédit Coopératif

DOCUMENTS A RETOURNER OBLIGATOIREMENT pour l ouverture d un compte-chèques Crédit Coopératif La demande d ouverture de compte et de souscription de produits et services associés en 2 exemplaires, La photocopie, recto-verso, de DEUX pièces d identité différentes en cours de validité (CNI, Passeport, permis de conduire) du titulaire et du co-titulaire le cas échéant Un justificatif de domicile de moins de trois mois (photocopie quittance EDF, Téléphone Hors facture téléphonie mobile), Un chèque personnel à l ordre du Crédit Coopératif, de 300 minimum, tiré sur VOTRE banque habituelle (Organisme financier établi dans un état membre de la Communauté Européenne ou dans un autre Etat partie à l accord sur l Espace économique européen) Autre(s) document(s) : Votre dernier bulletin de salaire et/ou votre dernier avis d imposition ou de non imposition.... 1/6

D e m a n d e d o u v e rr tt u rr e d e c o m p tt e e tt d e s o u s c rr i p tt i o n d e p rr o d u i tt s e tt s e rr v i c e s ** TT ii i t uu ll l aa ii i r ee C oo - t ii i t uu ll l aa ii i r ee Civilité : Mme Mlle M. Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le :... à... Nationalité :... Situation familiale :... Profession :... Employeur :... Adresse :...... Code postal :... Ville :... Pays :... Je déclare être : résident français non résident français Adresse fiscale (si différente de l adresse mentionnée ci-dessus) :... Code postal :... Ville :... Pays :... Adresse e-mail :... Téléphone :... Pièce d identité :... N :... Civilité : Mme Mlle M. Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le :... à... Nationalité :... Situation familiale :... Profession :... Employeur :... Adresse :...... Code postal :... Ville :... Pays :... Je déclare être : résident français non résident français Adresse fiscale (si différente de l adresse mentionnée ci-dessus) :... Code postal :... Ville :... Pays :... Adresse e-mail :... Téléphone :... Pièce d identité :... N :... M oo nn // / N oo t r ee cc oo m pp t ee dd ee dd éé pp ôô t J ouvre (nous ouvrons) un compte de dépôt : individuel joint (choix obligatoire en présence d un Titulaire et d un Co-titulaire) Ce compte sera ouvert auprès de l Agence de banque à distance Coopabanque. Je (nous) choisis (choisissons) un chéquier (format portefeuille), qui me (nous) sera envoyé en recommandé à mes (nos) frais (1): Je m abonne (nous nous abonnons) au service de banque en ligne Coopanet Comptes (gestion de mon compte par Internet) (2): Abonnement individuel Abonnement joint (choix obligatoire en présence d un Titulaire et d un Co-titulaire) Je (nous) souhaite (souhaitons) être accompagné(s) dans mon (notre) changement de banque et ainsi bénéficier gratuitement du service «Bienvenue au Crédit Coopératif» (cf. dépliant joint). (1) Sous réserve d acceptation par le Crédit Coopératif (2) Abonnement gratuit pour les clients Coopabanque 2/6

Visa Electron Agir (3) M aa C aa r t ee A gg ii i r Titulaire Co-titulaire Visa Classic Agir (3) A débit immédiat A débit différé Visa Premier Agir (3) (4) A débit immédiat A débit différé Nom de l association bénéficiaire des dons (cf. liste 1) Je choisis l option «Solidaires Ensemble» Montant du don par opération (retrait et paiement) (0.05 mini, 50 max) Nota : Seuil d alerte à définir par le Client lors de la mise en place Cette (ces) carte(s) bancaire(s) me (nous) sera (seront) adressée(s) gratuitement en recommandé. (3) Sous réserve d acceptation par le Crédit Coopératif. Modalités particulières de fonctionnement : montant par défaut (voir conditions générales jointes) (4) Sous condition de revenus supérieurs à 30 500 brut/an SS ii i gg nn ee zz ee t dd aa t ee zz Dispositions particulières à la vente à distance (articles L. 121-20-8 et suivants du Code de la Consommation) : * La présente demande d ouverture de compte et de souscription de produits et services associés est soumise à l acceptation expresse, par le Crédit Coopératif, du dossier présenté. En cas d acceptation du dossier par le Crédit Coopératif, confirmée par courrier, le présent document vaudra convention de compte au sens de l article L. 312-1-1 du Code monétaire et financier et convention de souscription des produits et services associés. Si cette convention vous convient, vous devez faire connaître à la Banque que vous l acceptez en lui en renvoyant un exemplaire à l adresse indiquée ci-dessus après avoir apposé votre signature et paraphé chaque page des conditions particulières. Après avoir accepté la convention, vous pouvez revenir sur votre engagement dans un délai de quatorze jours à compter de votre acceptation en renvoyant le bordereau joint par lettre recommandée avec accusé de réception à l adresse indiquée après l avoir signé. Votre convention devient définitive après accord du Crédit Coopératif et à l expiration du délai de rétractation. Néanmoins, vous pourrez procéder à l utilisation des services éventuellement mis à votre disposition par le Crédit Coopératif (comme par exemple votre carte bancaire) avant l expiration du délai de rétractation ; dans ce cas, en cas de rétractation de votre acceptation, vous serez tenu du règlement des opérations effectuées au moyen de votre carte bancaire ainsi qu'au paiement proportionnel des services effectivement fournis, à l'exclusion de toute pénalité. - Je (nous) déclare (déclarons) que les informations fournies sur ce formulaire sont exactes et sincères. - Je (nous) déclare (déclarons) avoir pris connaissance et accepté les conditions générales telles que reprises dans le document référencé VAD-CC 12/2010 ainsi que les conditions générales de tarifications actuellement en vigueur au Crédit Coopératif dont un exemplaire m a (nous a) été préalablement fourni. - J autorise (nous autorisons) le Crédit Coopératif à prélever, sur le compte de dépôt objet de la présente demande d ouverture, la tarification et les frais liés à l ensemble des produits et services associés souscrits dans le cadre du présent document. - En cas d insuffisance de provision à présentation d un chèque émis, j ai (nous avons) noté que je (nous) serai (serons) avisé(s) par téléphone au numéro indiqué ci-dessus et par courrier. - Dans le cadre de l abonnement au service de banque en ligne Coop@net Comptes, je (nous) déclare (déclarons) donner procuration réciproque générale sur l ensemble des comptes accessibles dans cet abonnement dont les co-abonnés sont titulaires ou co-titulaires (ne s applique qu en cas d abonnement joint) et adhérer au service d ajout automatique des comptes. Les signataires prennent note que le Crédit Coopératif pourra conserver la présente convention sous la forme numérisée. Ils acceptent donc expressément comme mode de preuve la version électronique du présent document conservée par les systèmes de la Banque. Les informations communiquées, obligatoires, sont à l usage exclusif du Crédit Coopératif, sauf communication à des tiers dans les cas prévus par la loi. Ces données seront utilisées pour le traitement de votre demande, à des fins de gestion et/ou de prospection. Vous pouvez néanmoins, lors de la signature du présent document (en cochant cette case : ) ou ultérieurement, vous opposer, sans frais, à ce que ces données soient utilisées à des fins de prospection, notamment commerciale. Vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition dans les conditions prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée. Ces droits peuvent s exercer auprès du Crédit Coopératif (33, rue des Trois Fontanot 92000 Nanterre). Fait à :... le :... Signature du Titulaire Signature du Co-titulaire Crédit Coopératif (signature scannée) R éé ss ee r vv éé B aa nn qq uu ee N de dossier : 3/6

L i s t e d e s o rr g a n i s m e s b é n é f i c i a i rr e s C a rr t e A G I R Agir Associations AGIR POUR LA SOLIDARITE INTERNATIONALE Action contre la Faim combat la malnutrition dans le monde par des opérations d urgence et favorise l autonomie alimentaire des populations par des programmes de réhabilitation. 4, rue Niepce - 75662 Paris cedex 14 www.actioncontrelafaim.org AGIR Abcd actions de solidarité par la mise à disposition bénévole de l expérience professionnelle et humaine de retraités. 8, rue Ambroise Thomas - 75009 Paris www.agirabcd.org Aide et Action œuvre pour le droit à l éducation, l accès à l éducation et la mise en place de structures éducatives qui conduisent à des changements durables. 53, bd de Charonne - 75545 Paris cedex www.aide-et-action.org Fédération Artisans du Monde réseau de distribution, associatif et militant, qui défend l'idée d'un commerce équitable à trois dimensions : économique, éducative et politique. 53, bd de Strasbourg - 75010 Paris www.artisansdumonde.org Fondation Energies pour le Monde contribue à l amélioration des conditions de vie des populations démunies en fournissant de l énergie à ceux qui en sont privés, dans le respect de l environnement. A ces fins, elle utilise les énergies renouvelables (soleil, vent, eau, biomasse) qui sont disponibles localement. 146, rue de l Université - 75007 Paris fondem@energies-renouvelables.org Handicap International agit en faveur des personnes handicapées dans 60 pays du monde. 14, av. Berthelot - 69361 Lyon cedex 07 www.handicap-international.fr Médecins du Monde soigne les populations les plus vulnérables dans des situations de crises et d exclusion partout dans le monde et en France, en suscitant l engagement volontaire et bénévole de médecins, d autres professionnels de la santé. 62, Rue Marcadet - 75018 Paris www.medecinsdumonde.org Solidarités International aide les populations victimes de conflits armés ou de catastrophes et répond à leurs besoins vitaux : boire, manger et s abriter. 50, rue Klock - 92110 Clichy www.solidarites.org Agir Associations AGIR POUR LA PLANETE France Nature Environnement fédère plus de 3000 associations qui luttent pour la protection de l environnement. Elle se bat pour le respect et l amélioration du droit de l environnement et lance l alerte à chaque menace pour l environnement : marée noire, accident industriel, espèce en danger, etc. 57, rue Cuvier - 75231 Paris cedex 05 www.fne.asso.fr Surfrider Foundation Europe œuvre pour la défense, la sauvegarde, la mise en valeur et la gestion durable du littoral, de l'océan, des vagues et de la population qui en jouit. 120, avenue de Verdun - 64200 Biarritz www.surfrider-europe.org Terre et Humanisme s engage pour la dignité humaine, le droit des peuples à se nourrir par euxmêmes. Elle s appuie sur l agro-écologie. Mas de Beaulieu BP 19-07230 Lablachère www.terre-humanisme.org Agir Associations AGIR POUR UNE SOCIETE PLUS JUSTE AIDES soutient directement les personnes séropositives et leur entourage, informe les publics sur l épidémie et alerte les pouvoirs publics pour faire évoluer la législation et le système de santé lorsqu ils induisent l inégalité d accès aux soins ou aux droits. Tour Essor - 14, rue Scandicci - 93500 Pantin www.aides.org APF mouvement de défense et de représentation des personnes atteintes de déficiences motrices et de leurs familles 17, bd Auguste Blanqui - 75013 Paris www.apf.asso.fr CASP lutte contre toutes les formes d exclusion et de détresse. Son action est préventive, palliative et curative. Elle va de l accueil de jour à l insertion professionnelle, de l hébergement d urgence à l accès à un logement durable. 20, rue Santerre - 75012 Paris www.casp.asso.fr Habitat et Humanisme action contre le mal-logement, accès à un logement décent de faible loyer dans un quartier équilibré. 69, Chemin de Vassieux - 69647 Caluire et Cuire www.habitat-humanisme.org Réseau Cocagne jardins maraîchers biologiques à vocation d insertion sociale et professionnelle pour des publics en difficulté. 2, Grande Rue - 25220 Chalezeule www.reseaucocagne.asso.fr SNC accompagnement vers l emploi et création d emplois solidaires grâce à une chaîne de solidarité composée de bénévoles et de donateurs. 2, cité Bergère - 75009 Paris snc@snc.asso.fr 4/6

SOS Villages d Enfants redonne à des frères et sœurs qui ne peuvent pas vivre avec leurs parents le bonheur de grandir ensemble selon un mode de vie familial. 6, cité Monthiers 75009 Paris www.sosve.org UNAPEI représente et défend les intérêts des personnes handicapées mentales et de leurs familles et agit que toute personne déficiente intellectuelle dispose d une solution d accueil et d accompagnement et soit le plus intégrée possible dans la société. 15, rue Coysevox 75876 Paris Cedex 18 www.unapei.org Agir Associations AGIR LOCALEMENT Aquitaine Active Echo-Mer (La rochelle) facilite le financement de la création ou du développement, d'activités génératrices d'emplois pour des personnes exclues du marché du travail. agit pour la protection de la nature et de l homme par la promotion d'un nautisme et d'activités liées à la mer qui respectent la mer et le littoral. 111, cours du Maréchal Galliéni 33000 Bordeaux www.aquitaineactive.org Case 65 Quai Louis Prunier - 17000 La Rochelle www.echo-mer.com SNL Union (Ile de France) mobilise à l échelle locale, réunit les moyens pour acquérir et réhabiliter des logements, accueille et accompagne les familles très démunies. 35, rue Duris - 75 020 Paris www.snl-union.org Mountain Riders (Grenoble) œuvre pour la mise en place d un développement durable et un tourisme soutenable en station de montagne. 41, cours Dr Long - 69003 Lyon www.mountain-riders.org Remarque importante : La Fédération Artisans du Monde, association déclarée, est habilitée à recevoir des dons, mais son statut fiscal actuel ne l autorise pas à émettre des reçus fiscaux permettant aux particuliers de bénéficier de la réduction d impôt au titre des dons aux œuvres. 5/6

Réservé à la vente à distance F o rr m u l a i rr e d e rr é t rr a c t a t i o n (( ( pp oo uu rr r ll l aa vv ee nn tt t ee àà dd ii i ss tt t aa nn cc ee )) ) Si vous souhaitez renoncer à votre demande d ouverture de compte et de souscription de produits et services associés, ce formulaire est à renvoyer au plus tard quatorze * jours après votre acceptation, par lettre recommandée avec accusé réception à : CREDIT COOPERATIF COOPABANQUE BACK OFFICE MB5 / 816 33 rue des Trois Fontanot 92000 Nanterre. Cette rétractation n'est valable que si elle est adressée avant l'expiration des délais rappelés ci-dessus, lisiblement et parfaitement remplie. Le délai commence à courir à partir du jour suivant votre signature de la convention. Je soussigné (nom, prénom), déclare renoncer à la demande d ouverture de compte et de souscription de produits et services associés auprès du Crédit Coopératif, que j'avais acceptée le Date :, le Signature du titulaire : (*)Si ce délai expire un samedi, dimanche ou un jour férié ou chômé, il sera prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant. 6/6