FEUILLE D INFORMATION Office fédéral des assurances sociales Appareils auditifs : nouveau système forfaitaire dès le 1 er juillet 2011 Le système forfaitaire Actuellement, la fourniture d appareils auditifs par l assurance-invalidité est réglée par une convention tarifaire conclue avec les associations d audioprothésistes. Ce système sera remplacé par un remboursement forfaitaire versé directement à la personne concernée. Le système forfaitaire permettra par exemple à l assuré de se procurer son appareil auditif à l étranger aussi. Nouveau système (forfaitaire ; valable dès le 1 er juillet 2011) : fi Les malentendants obtiennent un montant forfaitaire, soit pour un appareil auditif, soit pour deux, incluant le service, y compris le suivi sur six ans. Le médecin ORL devra simplement établir si l assuré atteint le seuil du droit au remboursement. Appareillage monaural (TVA incl.) Appareillage binaural (TVA incl.) Forfait 840 CHF 1650 CHF Ancien système (convention tarifaire) : fi Les médecins ORL classent les malentendants en trois catégories (niveaux d indication) : cas simples (niveau 1), cas complexes (niveau 2), cas très complexes (niveau 3). Suivant le niveau d indication, l assurance paie aujourd hui pour six ans : Appareillage monaural (hors TVA) Appareillage binaural (hors TVA) Niveau 1 1395 CHF 2275 CHF Niveau 2 1750 CHF 2820 CHF Niveau 3 2100 CHF 3355 CHF De l avis des spécialistes, il n existe aucun lien démontré entre la gravité de la déficience auditive et l ampleur du travail d adaptation ainsi que le coût d un appareil auditif. C est pourquoi on a opté pour un système de forfaits uniques. C est le marché de référence allemand qui a été choisi comme base pour le calcul des forfaits, car il est comparable au marché suisse. Le montant des forfaits est cependant de 50 % plus élevé que la somme remboursée en Allemagne par les assurances-maladie, parce que les coûts sont légèrement plus importants en Suisse et aussi pour garantir la qualité de l appareillage. La contribution forfaitaire de 840 francs pour un appareillage monaural et de 1650 francs pour un appareillage binaural (TVA de 8 % incluse) couvre tous les frais (matériel et service) pour six ans, à l exception des frais de piles et de réparation. Les frais de piles sont remboursés à raison de, respectivement, 40 et 80 francs par année ; l assuré peut en présenter la facture une fois par année à l office AI. Deux forfaits sont également fixés pour les frais de réparation. Ils ne sont payés que si la
2/5 Feuille d information Appareils auditifs : nouveau système forfaitaire réparation est effectuée par le fabricant. Les réparations faites par le fournisseur ne sont pas remboursées. Pour les dommages électroniques, le forfait est de 200 francs ; pour tous les autres dommages, il est de 130 francs. Ces montants sont basés sur les prix des leaders du marché qui sont avantageux. Du fait de la garantie accordée par le fabricant, l AI ne finance aucune réparation au cours de la première année de fonctionnement de l appareil. La surdité augmente en général avec le temps. Il faut donc que l appareil auditif présente une marge d amplification suffisante pour répondre à la dégradation probable de l ouïe. Une nouvelle demande de forfait ne peut être présentée avant l expiration des six ans que si la déficience auditive s aggrave beaucoup plus que ce n est ordinairement le cas (par ex. perte subite de l audition). Un forfait est accordé aux conditions suivantes : un médecin ORL a constaté un trouble de l ouïe (dépassant le seuil du droit au remboursement) et recommande l appareillage auditif ; l appareil est admis par le METAS ; l appareillage est effectué par un professionnel 1, et les copies des factures, avec les indications requises, ont été remises à l office AI. Un monitorage des prix du marché sera réalisé sur la base de ces justificatifs. Ainsi, suivant l évolution des prix, les mesures nécessaires pourront être prises. La qualité de la fourniture des prestations et leur utilité effective pour les personnes malentendantes seront également évaluées dans le cadre de ce monitorage. Ce changement de système devrait permettre à l assurance-invalidité de réaliser, par rapport aux coûts de 2010, des économies annuelles d environ 20 millions de francs. «Cas de rigueur» Une réglementation des cas de rigueur est prévue pour les personnes qui exercent une activité lucrative, ou dont l activité relève des travaux habituels, ou qui suivent une formation, et pour lesquelles la fourniture d un appareil auditif est extrêmement difficile en raison de la gravité de leur déficience auditive. Les conditions requises pour bénéficier de cette réglementation sont sévèrement définies et nécessitent une justification audiologique. Il est vraisemblable que 3 à 5 % des personnes actives ayant des problèmes d audition seront concernées. Pour faire valoir ce droit, l assuré doit en particulier satisfaire à son obligation de collaborer et de réduire le dommage. Les demandes seront examinées, sur la base d une liste de critères, par les offices AI et par des cliniques ORL indépendantes désignées. Si cet examen aboutit à la présence d un cas de rigueur, l AI finance les coûts d un appareillage approprié, simple et adéquat qui dépassent le montant du forfait. 1 Dans certains cantons, seuls les professionnels au bénéfice d une autorisation peuvent remettre des appareils auditifs. 25 mai 2011 Office fédéral des assurances sociales CH-3003 Berne www.ofas.admin.ch
Feuille d information Appareils auditifs : nouveau système forfaitaire 3/5 Appareillage d enfants L appareillage des enfants n est pas financé par un système forfaitaire. Etant donné que, pour les petits enfants en particulier, les adaptations sont plus coûteuses que la fourniture d appareils à des adultes, un montant maximal est fixé dans ce cas pour le remboursement. Le coût effectif de l appareillage est ainsi remboursé à concurrence de 2830 francs pour une correction monaurale et de 4170 francs pour une correction binaurale (TVA de 8 % incluse). Cette limite se réfère à la fourniture de nouveaux appareils, y compris le suivi (maintenance, nouveaux réglages, embouts, etc.) pendant six ans. A ce montant s ajoute un forfait annuel pour l achat de piles (60 francs pour une correction monaurale, 120 francs pour une correction binaurale), qui est versé à l assuré sur présentation de la facture établie par ce dernier. Il n est pas exigé de justificatifs pour faire valoir le droit à ce forfait. Le montant maximal remboursé est valable pour tous les enfants et les jeunes jusqu à 18 ans. Pour la fourniture d appareils auditifs destinés à des enfants, il existe une ordonnance concernant l habilitation des audioprothésistes pédiatriques, qui fixe les conditions à remplir par les centres de remise (personnel, locaux, aspects techniques). Pour que l appareillage soit financé par l AI, il faut ainsi que l appareil ait été fourni par un centre reconnu par l office fédéral (personnes justifiant d une formation d audioprothésiste pédiatrique). Les conditions à remplir pour l appareillage d enfants sont basées sur les dispositions en vigueur jusqu ici. Les coûts de l appareillage d enfants sont remboursés directement aux centres de remise, car ceux-ci doivent les calculer préalablement sur six ans, si bien que la continuité du suivi est garantie. Appareillage pris en charge par l AVS L AVS continuera d accorder une contribution de 75 % pour une correction monaurale. Sur la base du forfait AI de 840 francs, cela donne un montant de 630 francs. A la différence de l AI (contribution forfaitaire pour six ans au moins), l AVS accordera déjà une nouvelle contribution après cinq ans de port de l appareil auditif. Comme aujourd hui, l AVS ne financera pas les frais dépassant ce montant. Ce changement de système devrait permettre à l assurance-vieillesse et survivants de réaliser, par rapport aux coûts de 2010, des économies annuelles d environ 10 millions de francs. Qui s est engagé par le passé pour l introduction d un forfait simple? Le Contrôle fédéral des finances (CDF) propose dans son rapport de juin 2007 (recommandation 3) de supprimer le système actuel d indication médicale et de le remplacer par un système prévoyant le remboursement par l assurance sociale au moyen d un montant fixe (limite supérieure). La branche des audioprothésistes préconise dans sa réponse à la consultation sur la révision 6a de l AI un système forfaitaire basé sur les principales recommandations du CDF [donc sans le système d indication à trois niveaux], qui amènerait une véritable concurrence et exercerait une très forte pression sur les prix pratiqués. La conseillère nationale Ruth Humbel demande par sa motion 08.3662 l introduction de forfaits simples, avec des dispositions spéciales pour les cas d extrême gravité, conformément à la recommandation du CDF. Le conseiller aux Etats Hannes Germann demande par sa motion 09.3156 l introduction d un forfait simple, comme le proposait le CDF. LKH-Schweiz (organisation d entraide pour les personnes malentendantes) préconise dans son communiqué de presse du 17 février 2009 un forfait simple conformément à la proposition du CDF.
4/5 Feuille d information Appareils auditifs : nouveau système forfaitaire Précisions sur les principales questions qui se posent concernant le nouveau système Remboursement : comparaison entre l Allemagne et la Suisse Les chaînes d audioprothésistes présentes en Allemagne et en Suisse offrent en Allemagne des appareils auditifs du type le plus récent pour 360 euros (correction monaurale) et 648 euros (correction binaurale), toutes prestations comprises (examen, réglage comparatif, suivi, etc.). Le forfait, en Suisse, est de 50 % supérieur au montant remboursé en Allemagne, et il est versé directement à l assuré (contrairement à ce qui est le cas en Allemagne). Le paiement direct du forfait responsabilise l assuré («empowerment») et renforce la concurrence entre les fournisseurs. Le coût des facteurs (coûts résultant de la fourniture des prestations des audioprothésistes) est moins de 10 % plus élevé en Suisse qu en Allemagne, selon une étude de la société BAK Basel Economics. Les appareils d un niveau supérieur à ce qui est «simple» et «approprié» (au sens de la LAI) sont vendus en Allemagne à peu près au même prix qu en Suisse. Cela devrait toutefois changer, car les audioprothésistes ont assuré qu avec le remboursement forfaitaire et le renforcement de la concurrence, les prix allaient baisser. Selon l étude du prof. Rudolf Probst (Hôpital universitaire de Zurich), la proportion de personnes bénéficiant d un appareillage auditif est légèrement plus élevée en Allemagne qu en Suisse. Les spécialistes en concluent que la fourniture d appareils est d un niveau élevé en Allemagne, bien que les montants remboursés par l assurance-maladie soient proportionnellement inférieurs. Selon la statistique de l assurance de rentes allemande, les malentendants bénéficiaires de rente sont nettement moins nombreux en Allemagne qu en Suisse. Expertise finale des médecins ORL L expertise finale coûte entre 251 et 335 francs. L AVS et l AI déboursent au total 11 millions de francs par an pour ces expertises. Par le passé, tant le CDF que la branche des audioprothésistes se sont prononcés en faveur de la suppression de l expertise finale. Même des malentendants et des médecins ORL étaient d avis que cet examen supplémentaire n avait pas d utilité réelle. Pour établir la qualité des appareillages, l OFAS mettra sur pied un monitorage permanent, qui sera plus parlant et bien plus avantageux que l établissement d une expertise par un médecin ORL pour tous les porteurs d appareil auditif du pays. Il va de soi que toute personne malentendante peut consulter un médecin ORL en cas de problème médical. Mais pour déterminer le droit au remboursement d un appareil auditif par l AI ou l AVS, une seule visite médicale suffit. Gravité de la déficience auditive et coût de l appareillage Il n y a pas de rapport entre la gravité de la déficience auditive et le coût de l appareillage : les spécialistes constatent aujourd hui qu il n est pas possible de déterminer à l avance qui constitue un cas simple et qui un cas difficile. Les personnes atteintes d une perte d ouïe importante sont dans la plupart des cas des porteurs d appareil auditif «entraînés», équipés depuis des années, à qui il suffit de fournir un appareil assez puissant. Il faut relever à ce propos que les appareils à forte amplification ne sont pas plus chers que les autres. Comme il n est pas possible de différencier les cas, on a prévu un système de forfaits uniques. Le forfait unique (sans différenciation) a été préconisé par le CDF, la conseillère nationale Ruth Humbel (motion 08.3662), le conseiller aux Etats Hannes Germann (motion 09.3156), LKH Schweiz (organisation d entraide pour les personnes malentendantes) et la branche des audioprothésistes. L AI prévoit cependant de rembourser, aux 3 à 5 % des assurés pour qui l appareillage est particulièrement difficile, un appareillage plus coûteux (réglementation applicable aux cas de rigueur). 25 mai 2011 Office fédéral des assurances sociales CH-3003 Berne www.ofas.admin.ch
Feuille d information Appareils auditifs : nouveau système forfaitaire 5/5 Une réglementation spéciale est introduite pour les enfants et les jeunes jusqu à 18 ans : ils auront droit à un montant maximal de remboursement deux à trois fois plus élevé que le forfait. Ce droit, contrairement à aujourd hui, n est pas réservé aux enfants jusqu à 7 ans et à ceux qui souffrent d un handicap, mais est étendu à tous les assurés jusqu à 18 ans. Des conditions particulières sont exigées des centres qui remettent des appareils destinés à des enfants. La raison principale en est que pour ces derniers, le développement du langage doit être garanti, afin d assurer, plus tard, leur capacité de gain. Qualité de l appareillage Il est clair qu aujourd hui, la fourniture d appareils auditifs est réglementée à l excès. Même le nombre de tours/minute de la perceuse dans l atelier de l audioprothésiste est fixé. La réglementation actuelle prescrit également des «cabines d adaptation» coûteuses. Beaucoup d audioprothésistes ne les utilisent pas, ou n en ont pas, car il possible de régler sans problème les appareils auditifs dans un bureau calme. La qualité de l adaptation se fondant largement sur la perception subjective du porteur de l appareil et ne pouvant pas être établie de façon fiable sur la base de critères audiologiques, seul le porteur de l appareil est en mesure de juger du succès de l adaptation et d influer directement sur la prestation du fournisseur. Les appareils auditifs numériques et les logiciels de réglage largement automatisés ont fait aujourd hui de tels progrès qu il est possible d obtenir de bons résultats avec un investissement moindre. Par ailleurs, l OFAS a recommandé aux associations d audioprothésistes de développer ellesmêmes un label de qualité ce qui est courant dans d autres branches afin de garantir la qualité. Après l introduction du système de remboursement forfaitaire, l OFAS procédera à un monitorage pour déterminer, entre autres, la qualité des appareillages et le taux de satisfaction des assurés. Renseignements Office fédéral des assurances sociales, Communication, tél. 031 322 91 95, kommunikation@bsv.admin.ch