Les algorithmes indispensables ou utiles en stimulation DDD (R)

Les algorithmes indispensables ou utiles en stimulation DDD (R) DIU Rythmologie/Stimulation cardiaque 2013 A Da Costa, CHU Saint Etienne

Fonctionnalités indispensables ou utiles en stimulation DDD 1. Hémodynamique : DAV et PRAPV 2. Troubles du rythme supra-ventriculaire : repli 3. Hystérésis et algorithmes de stimulation préférentielle 4. Tachycardies réentrantes électroniques 5. Autoseuils et autocapture 6. Autres algorithmes 7. Cas cliniques

Fonctionnalités indispensables ou utiles en stimulation DDD 1. Hémodynamique : DAV et PRAPV

Délai AV Équivalent électronique de l intervalle PR Valeur jusqu à 300 ms programmable: sur P détectée DAV optimal entre 80 et 120 ms sur P détectée DAV est une période réfractaire atriale qu un QRS spontané détecté peu interrompre sur P stimulée différence car DAV inclus le blancking ventriculaire et la fenêtre de sécurité

Différence délai AV détecté et stimulé Fonction destinée à: assurer la stabilité du DAV mécanique favoriser l émergence du QRS spontané [consommation énergieéviter la désynchronisation] Variation de 30 à 70 ms Différence minimale de 30 à 50 ms

Délai AV détecté / stimulé Délai électromécanique AV stimulé AV détecté Compenser le délai entre la stimulation A et la systole A proprement dite pour garantir un temps identique entre les systoles A et V, que l oreillette soit stimulée ou non DAV optimal électrique est en fait le DAV optimal mécanique

Délai AV hémodynamiquement optimal

Définitions des blanking et périodes réfractaires But: permettre un fonctionnement «physiologique» de la stimulation et éviter que des signaux «parasites» ne soient à tort entendus ou que des évènements précoces n induisent des Fréq. cardiaques trop rapides Période réfractaire: concerne des signaux de la cavité considérée Blanking: concerne des signaux de l autre cavité

Période réfractaire absolue N écoute pas, n enregistre pas et ne se recycle pas Évite la détection de l onde T

PR relative PRAPV Écoute, enregistre (arythmies) mais ne se recycle pas (pas de DAV)

Blanking post atrial Blanking post-atrial: intervalle de 10 à 60 ms initié après la stimulation atriale afin d éviter les écoutes croisées sur le ventricule (stimuli ou ondes P) si le blanking est trop court risque de surdétection du stimulus atrial sur le canal ventriculaire si le blanking est trop long risque de sous détection par exemple d ESV et risque de stimuler sur l onde T (pro-arythmogène) au cours du blanking pas de possibilité de détection ventriculaire PVARP Blanking AV stimulé AS = Détection auriculaire AP = Stimulation auriculaire VS = Détection ventriculaire 11 VP = Stimulation ventriculaire

Fenêtre de sécurité Blanking post-atrial ne prévient pas toujours l écoute croisée Fenêtre de sécurité: lorsqu un signal est détecté dans la fenêtre de sécurité va déclencher un stimulus ventriculaire de sécurité: - prévient le défaut de stimulation si écoute croisée du stimuli ou si interférence - prévient la stimulation de T sur ESV Fenêtre de sécurité: - débute au début du stimulus atrial - durée de 100 à 110 ms A S V P A P V S A P V P Blanking Fenêtre de sécurité AV stimulé AS = Détection auriculaire AP = Stimulation auriculaire VS = Détection ventriculaire 12 VP = Stimulation ventriculaire

Prévenir l écoute croisée 1. Meilleure prévention par la programmation des sondes en mode bipolaire 2. Si une écoute croisée est observée: diminuer l intensité du courant de sortie atrial (amplitude et/ou durée) diminuer la sensibilité sur le canal ventriculaire allonger le «blanking» ventriculaire post atrial (réglable de 10 à 60 ms) Programmer la fenêtre de sécurité 3. Tester l écoute croisée: FC au dessus de la fréquence du patient Raccourcir le DAV par rapport à celui du patient Programmer un courant de sortie atrial élevé Programmer une sensibilité ventriculaire élevée A S V P A P V S A P V P Blanking Fenêtre de sécurité AV stimulé AS = Détection auriculaire AP = Stimulation auriculaire VS = Détection ventriculaire 13 VP = Stimulation ventriculaire

Fenêtre de sécurité Ventricular Safety pacing Intervalle suivant une stimulation A pendant lequel tout signal enregistré sur le canal V induira une stimulation V précoce (DAV court) QRS spont ESV bruit

Fenêtre de sécurité exemple de mode de fonctionnement 15

Récapitulatif

PVARP = période réfractaire auriculaire postventriculaire PVARP = période réfractaire absolue + période réfractaire relative PVARP varie entre 280 ms et 350 ms période de temps après un VP ou un VS durant laquelle un évènement atrial ne peut initier un nouveau DAV PRAT= DAV + PRAPV PRAT= fréquence max de détection atriale rapide ou point de 2/1 A S V S A S V P PVARP A P V S A P V P AV stimulé PRAT PVARP AV stimulé AS = Détection auriculaire AP = Stimulation auriculaire VS = Détection ventriculaire 17 VP = Stimulation ventriculaire

Comportement à la fréquence de base jusqu à Fmax de suivi A V A V Blanking PRV DAV PRAPV PRAT la Période Réfractaire Atriale Totale regroupe DAV + PRAPV

Fonctionnement de la stimulation Intervalles en double chambre A détecté V détecté A détecté V stimulé A stimulé V détecté A stimulé V stimulé ECG Détection atriale Détection ventriculaire Intervalle AV (150 ms, nominal) PRAPV (250 ms, nominal) Blanking A après stimulation V (période de blanking atrial entre chambres de 80 ms) Intervalle VA & Allongement VA Période réfractaire ventriculaire (250 ms, nominal) Période réfractaire ventriculaire stimulée (250 ms, nominal) Blanking V après stimulation A (période de blanking ventriculaire entre chambres de 40 ms)

Exemples de programmation DAV+PRAPV PVARP: post ventricular atrial period Évite la détection atriale croisée [cross-talk]: stimulus ventriculaire; QRS; T DAV dynamique DAV max 150 ms DAV min 80 ms Correction DAV -30 ms PRAPV dynamique Évite la détection atriale d onde P rétrograde PRAPV max 250-300 ms PRAPV min 200-250 ms DAV + PRAPV = PRAT

Délai AV dynamique Reproduire le raccourcissement du PR à l effort comportement aux fréquences élevées amélioré (point de 2:1 dynamique) risque de survenue de TRE diminué

PRAPV dynamique Optimisation de l hémodynamique à l effort Surveillance du rythme auriculaire pour les arythmies rapide PRAPV fixe PRAPV dynamique

Délai AV Dynamique Raccourcissement PR à l effort Optimisation de l hémodynamique à l effort Prévention des TRE DAV max Correction DAV DAV min F min F max

Programmation DAV+PRAPV DAV dynamique DAV max DAV min Correction DAV 150 ms 80 ms -30 ms PRAPV dynamique PRAPV max PRAPV min 250-300 ms 200-250 ms PRAT «super dynamique»

Programmation DAV+PRAPV

Comment privilégier la conduction en 1/1? Programmer une fréquence maximale élevée Raccourcir le délai AV sans altérer le remplissage ventriculaire Réduire la PRAPV sans déclencher de TRE

Comportement à la Fmax programmée F MAX DAV PRAPV DAV Extension du DAV F MAX Si le rythme sinusal > Fréquence Max ventriculaire programmée=>allongement du DAV pour respecter l intervalle de F Max Comportement en Pseudo-Wenckebach

Fréquence atriale rapide: Wenckebach Le rythme atrial spontané est supérieur à la Fréquence maximale autorisée, allongement du DAV en pseudo Wenckebach Fréquence sinusale 140, fréquence max 125 bpm 125 125 80 125 DAV PRAPV F Max

Fréquence atriale rapide : bloc 2/1 Le rythme atrial spontané est supérieur au point de 2:1 L'onde P n'est détectée qu'une fois sur deux Fréquence sinusale 160, fréquence max 125 P V P P V P P V P DAV PRAPV F Max

Point de 2:1 Bas 150 cpm Point de 2:1 140 cpm F Max 150 cpm = 150 ms de DAV + 250 ms de PVARP Wenckebach Association 1 pour 1 Association 2 pour 1 chute de fréquence de 140 à 75 cpm

Point de 2:1 Elevé 260 cpm = 80 ms de DAV + 150 ms de PVARP 260 cpm Point de 2:1 140 cpm F Max Wenckebach Association 1 pour 1 Association 2 pour 1 chute de fréquence de 140 à 130 cpm

Le DAV adaptable Objectif : simuler le raccourcissement physiologique de l intervalle PR a l effort par une diminution du deĺai AV lorsque la fre quence augmente (et son allongement lorsque la fre quence diminue).

Fonctionnalités indispensables ou utiles en stimulation DDD 2. Troubles du rythme supraventriculaire : repli

Troubles du rythme supra-ventriculaires Risque de stimulation rapide des ventricules patient âgé, cardiopathie VVI, DDI... Incidences des Arythmies Auriculaires en stimulation double chambre: 30 à 50% des patients Defaye P, Pace 98, 2003 Garrigue S, Cazeau S, Arch 96 Lévy S, Arch 94 Benjamin Ej, JAMA 94 Kalman, Pace 92

Critères indispensables en DDD pour le bon fonctionnement du repli Reconnaissance et détection de l arythmie - détection bipolaire - détection pendant la PRAT Sensibilité et spécificité de l algorithme - critère de passage et de sortie du repli - mémorisation précise du signal EGM

Objectifs du repli Discrimination rythme sinusal/ activité auriculaire pathologique (ESA, courte salve A, Arythmie Auriculaire ) Prévenir les accélérations ventriculaires même en cas d ESA et salves A Prendre en compte les défauts d écoute de l arythmie Réassociation AV rapide et appropriée dès la fin du trouble du rythme

Tracé DDD avec arythmie avec et sans repli Sans repli tachycardie à 112/minute Avec repli repli à 60/minute

Les 3 fonctions du mode repli automatique «Automatic mode switching» Discrimination rythme sinusal/ activité auriculaire pathologique (ESA, courte salve A, Arythmie Auriculaire ): Critère basé sur la fréquence ou intervalle [Critère de nombre de complexes au dessus de la fréquence] Critère basé sur la FC moyenne comparée par rapport à la fréquence atriale de base Capteur d évaluation du rythme physiologique comme référence Algorithmes complexes comme pour les DAI: «onset»; stabilité; morphologie. Mode de repli: VVIR ou VDIR mode DDIR mode Réassociation AV rapide et appropriée dès la fin du trouble du rythme: resynchronisation

Les modes de replis courants CRITERES Critère de fréquence Fréquence moyenne Évaluation de la fréquence sinusale moyenne par capteur Complexe EXEMPLES Pulsar/Vigor/Meridian/Discovery Inos/Logos Kappa 400/700 Marathon DR Meta DDDR (model 1254/1256) Thera DR Trilogy DR Affinity Clarity/Diamond Marathon DR Meta DR (model 1250) Living 1/Living 1 Plus Marathon DR AT 500 INDICATIONS POUR LE MODE DE REPLI Incremental/decremental counter Ratio of short/total cycles (e.g., 4 of 7 consecutive cycles) Ratio of short/total cycles (e.g., 4 of 7 consecutive cycles) Consecutive short cycles Incremental/decremental counter Matched atrial interval computed from prevailing atrial rate Filtered atrial interval Single beat outside a physiological rate band (15 or 30 beats/min) SmarTracking rate range (accelerometer sensor) Sensor-controlled PVARP Sensor-indicated rate to define tachycardia detection SmarTracking and rate cutoff Rate cutoff and PR relationship

Les facteurs influençant le mode repli Liés à l arythmie Pacemaker related Configuration des électrodes Sensibilité atriale Atrial blanking Sous détection (sensibilité) Flutter atrial FA avec des signaux de faible amplitude ou des signaux avec amplitude variable Surdétection (spécificité) Sinus tachycardia Tachycardie atriale lente (actual or drug-induced) Sensibilité insuffisante pour détecter la FA Réduit la fréquence de la TA Détection unipolaire (far-field sensing R wave and myopotentials) Position basse de l électrode atriale Sonde dans le sinus coronaire Détection bi atriale blanking inadapté au cours de l intervalle A V et après la stimulation ventriculaire A V interval Réduit la fréquence de la TA (some devices) PVARP Réduit la fréquence de la TA (some devices) PVARP-mediated AMS: AMS survient après une tachycardie sinusale ou une ESA VA cross-talk Fréquence détectée augmentée AMS: automatic mode switching

Tracé DDD avec flutter et sans repli Sans repli tachycardie à 112/minute

Tracé expliquant les surdétections de TA Sans repli tachycardie à 112/minute

Tracés de suivi Sans repli tachycardie à 112/minute

Algorithmes de protection Réponse à l arythmie (commutation de mode) Rythme atrial (min -1 ) > 200 160 FA Mode Switching Fréq. Intervention 70 60 PMSR Fréq. Fréq. De base 0-1 0 1 2 Temps (min) De DDI à DDD PMSR : Post Mode Switching Response

Réponse Tachycardies Auriculaires : exemple Boston F Atriale > F RTA F RTA 1 2 3 4 5 6 7 8 8 5 4 F Max -> DDIR ou VDIR F Base Fréquence auriculaire Fréquence ventriculaire Fréquence capteur

Réponse Tachycardies Auriculaires : exemple Boston F Atriale < F RTA F RTA F Max 8 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3 2 1 0 DDD ou DDDR F Base Fréquence auriculaire Fréquence ventriculaire Fréquence capteur

Repli : exemple St Jude Perte de la synchronisation sur l onde P si la fréquence atriale moyenne excède la valeur de fréquence maximale programmée Après 2 à 6 secondes (durée/seuil de fréquence), la fréquence atriale moyenne excède la fréquence de tachycardie Mode DDI ou DDIR, à une fréquence programmable 52

Repli : exemple St Jude Retour en mode synchrone de l onde P Dès que la fréquence atriale moyenne redevient inférieure à la fréquence maximum synchrone, à nouveau synchronisation sur l onde P Surveillance de la fréquence atriale moyenne (durée/seuil de fréquence) Retour au mode DDD/R 53

Commutation de mode : exemple Medtronic Deux critères de commutation : Détection 4/7 (FA à fréquence élevée) Commutation si 4 intervalles AA spontanés sur les 7 derniers sont plus rapides que la fréquence de commutation programmée Recherche de flutter masqué: détection des ondes de flutter auriculaire masquées par les périodes de blanking du stimulateur, grâce à une modification sur un cycle de la PVARP

Commutation de mode : exemple Medtronic La commutation de mode 4/7 2,8 secondes en moyenne Commutation DDDR DDIR 342 ms 1 2 3 4 338 ms 342 ms 345 ms 335 ms 337 ms 335 ms Fréquence de commutation = 175 cpm (343 ms)

Stimulateur DDDR Au suivi : nombreux épisodes très brefs de repli et EGM mémorisés Expliquez le mécanisme induisant le repli 58

Les replis constatés s expliquent par le fait que le PM effectue une écoute croisée du ventricule dans le canal A (Cross-talk VA). Ce phénomène est confirmé grâce aux EGM et aux marqueurs endocavitaires qui après une onde P détectée As, suit une stimulation ventriculaire Vp et la fin du QRS est détectée dans la PRAPV (AS). Le PM compte donc 2 ondes P. Si la fréquence résultante dans l oreillette est supérieure à la fréquence de repli, celui-ci se met en marche. Solution : - diminuer la sensibilité auriculaire - augmenter le blanking A post V 59

Exemples de repli

Algorithme de lissage du rythme V en FA : Régulation de fréquence V 160 400 160 400 Rate (bpm) 120 80 Rate Interval Difference 300 200 R-R Interval Difference (msec) Rate (bpm) 120 80 Rate Interval Difference 300 200 R-R Interval Difference (msec) 40 100 40 100 0 0 0 1 2 3 4 5 Time (minutes) 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Time (minutes) Sans régulation Avec régulation

Algorithme d «overdrive» : exemple St Jude Principe La détection de 2 ondes P spontanées (consécutives ou non), parmi 16 événements, provoque l augmentation de la fréquence de stimulation. P P Augmentation de la fréquence Algorithme inutile 63

Algorithme d «overdrive» : exemple St Jude Overdrive F. de base Fréquence atriale spontanée Fréquence AF Suppression Algorithme inutile 64

Fonctionnalités indispensables ou utiles en stimulation DDD 3. Hystérésis et algorithmes de stimulation atriale préférentielle

Programmation des stimulateurs DDD en cas d activité spontanée Physiologie et durée de vie du PM Recherche d hystérésis de fréquence - privilégier le rythme sinusal Recherche d hystérésis de conduction AV - privilégier la conduction intrinsèque

Recherche d Hystérésis de fréquence Privilégie le rythme spontané Améliore la longévité Recherche de fréquence d hystérésis tous les 256 à 4096 cycles Fmin/FC S S S 254 255 256 D D D D D D D S S Hystérésis // S Exemple Guidant

Recherche d hystérésis de fréquence VA VA VA 254 255 256 VA+hys Rythme sinusal privilégié

Recherche d hystérésis de fréquence Recherche de rythme spontané Toutes les 5-10-15 ou 30 minutes de stimulation atriale, le stimulateur allonge l intervalle de stimulation auriculaire, afin de rechercher un rythme spontané. la détection d une onde P spontanée permet de nouveau le fonctionnement à la fréquence d hystérésis. Exemple St Jude 69

Recherche d hystérésis AV BAV effort-dépendant ou intermittent Dysfonction sinusale Allongement DAV tous les x cycles de 10 à 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 Conduction AV intrinsèque privilégiée

Hystérésis DAV ou Préserver la Conduction Spontanée Toutes les 5 minutes, le stimulateur allonge le délai AV/PV pour rechercher un complexe ventriculaire conduit. s il détecte un complexe conduit, il poursuit avec ce délai prolongé, pour fonctionner en pseudo AAI en général le délai AV allongé pour un cycle, si V détecté DAV reste allongé Exemple St Jude 71

Exemple Sorin/Ela : DDD CAM DDD CAM : séquence PR Mesure de l'intervalle PR Fenêtre de surveillance ventriculaire = PR + 47 ms Extension = 47 ms

DDD CAM : séquence AR Mesure de l'intervalle AR Fenêtre de surveillance ventriculaire = AR + 47 ms Extension = 47 ms

DDD CAM : bloc AV AAI Bloc AV DDD PR + Ext.47ms Fenêtre de Surveillance Ventriculaire PV = PR mesuré Adaptation permanente du DAV en fonction du PR du patient

Des effets délétères de la capture ventriculaire... Création d asynchronismes: atrio-ventriculaire intraventriculaire interventriculaire Conséquences: hémodynamiques rythmiques

Limites des hystérésis du DAV DAV adapté au PR mesuré en AAI - L intervalle PR/AR maximum autorisé = 300 / 350 ms Algorithmes non adapté aux patients avec PR long (BAV I, LW, bloc bifasciculaire, stim A permanente, etc)

Mode Safe R (Sorin Ela), MVP (Medtronic), RMS (Boston), Vp suppression (Biotronik) Aucun DAV Seulement une stimulation AAI Associée À une surveillance ventriculaire Préserver au maximum l activité naturelle du ventricule par le système His-Purkinje mode double chambre à architecture AAI qui associe les avantages de la stimulation AAI analyse constante de l activité ventriculaire back-up ventriculaire en cas de BAV sévère

Commutation de mode (AAI<->DDD) Management Ventricular Pacing (MVP) [Medtronic] AAI SafeR [Sorin ELA] Reverse Mode Switch (RMS) [Boston] Autres: Biotronik (VIP) Saint Jude medical

Des effets délétères de la capture ventriculaire... Limites des modes conventionnelles Limites du mode AAI : - risque de BAV non négligeable - absence de stimulation V si passage en FA - risque de surdétection canal A => Indications de la stimulation AAI limitées Limites du mode DDD + DAV long : - réduction du pourcentage de stimulation V limitée - risque de TRE en cas de BAV - périodes réfractaires longues (DAV + PRAPV) - asynchronisme mécanique => préservation de la conduction intrinsèque limitée

Conséquences cliniques de la stimulation ventriculaire droite apicale par rapport à la stimulation atriale préférentielle Études n FA %/an AVC %/an IC %/an Décès %/an - - - Sutton 3239-85% Markewitz 592-69% - - - Ebagosti 408-62% - 100% - - 27% Langelfeld 1265-83% - - - Rosenqvist 636-85% - 15% - 59% - 64% Sasaki 112-100% - 100% - 73% - 7% Bianconi 1301-39% - 43% - - 40% Feuer 807-44% - - - 44% Santini 1582-88% - 81% - - 64% Stangl 981-64% - - - 35% Sgarbossa 2789-48% Total - 72% - 66% - 62% - 45% Réduction de morbi-mortalité lors de la stimulation auriculaire préférentielle par rapport à la stimulation ventriculaire droite

Conséquences cliniques de la stimulation ventriculaire droite apicale chez les patients avec dysfonction VG Etudes Année N VVI DDD VVI DDD p DAVID DAVID II MADIT II JAMA 2002 JACC 2009 JCE 2005 506 256 250 13.3% 22.6%.03 600 300 300 11.1% 11.% ns 567 369 198 17% 30% <. OO1 INTRINSIC RV Circulation 2007 988 486 502 [AVSH+] 9.5% 6.4%. 07 Risque d insuffisance cardiaque dans les études randomisées entre une stimulation ventriculaire droite sentinelle et une stimulation double chambre

Conséquences cliniques de la stimulation ventriculaire droite apicale chez les patients sans dysfonction VG Études Andersen Connolly Kerr Lamas Nielsen Type AAI vs. VVI CTOPP Extended CTOPP MOST AAI vs. DDD n 225 2568 2568 2050 177 Indication DS Toute indication Toute indication Suivi [ans] 5.5 3.1 6.4 2.7 2.9 Mode Pacing Réduction FA / an AAI Physio. Physio DDDR AAI. vs. VVI vs. VVIR vs. VVIR vs. VVIR vs. DDDR 46% 18% 20% 21% 73% p. 012. 05. 009. 008. 02 Risque de Fibrillation Atriale dans les études randomisées entre la stimulation auriculaire préférentielle et la stimulation VD [- 36%] DS DS

Meta-Analysis on Atrial-Based Versus Ventricular Pacing A meta-analysis of 5 randomized clinical trials including more than 7,000 patients compared atrial-based with ventricularbased pacing. Healey JS et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data Circulation 2006;114:11-17

Stimulation apicale délétère pour tous? Études n % de patients avec détérioration FE Suivi Facteurs Prédictifs Sweeney MO Circulation 2006 Zhang XH JCE 2008 286 9% 20 mois FE 40% 304 26% 7.8 ans coronaropathie largeur QRS Hory H Europace 2011 Zangh Q Am Heart 2008 Gebauer R European Heart J 2009 Sagar S Circulation 2010 367 16% 10 ans Cardiopathie FE 40% 456-31 mois Stimulation > 50% FE 82 13.4% 7.4 ans Stimulation épicardique 103 28% 10 ans ACAN TOTAL 1598 18.5% 6 ans FE basse

Exemple Safe R (Sorin Ela) Commutations AAI DDD si - 2 ondes P consécutives bloquées : critère de BAV III - 3 ondes P bloquées sur 12 cycles (auriculaires): critère de BAV II - 6 cycles consécutifs avec PR/AR long (> 350/450 ms) : critère de BAV I DDD AAI si - 12 cycles consécutifs en conduction AV spontanée - Tous les 100 cycles en mode DDD

SAFE R (Sorin ELA) Après 12 évènements ventriculaires consécutifs Après 100 cycles V stimulés Contrôle journalier En cas de BAV persistant et de passage en DDD «durable»

SAFER (Sorin ELA) 1] BAV III 2 évènements auriculaires consécutifs bloqués 2] BAV II 3 évènements auriculaires non consécutifs bloqués sur 12 cycles 3] BAV I Gestion du BAV1 personnalisée >> Pour le patient, stimulation nécessaire quand les PR * deviennent trop longs. PR * patient > PR * long, 7 fois de suite * AR

Fonctionnement du MVP (Medtronic) AAI(R) DDD(R) Perte soutenue de conduction AV Stimulations ventriculaires de secours 1 1 2 2 Passage en mode de stimulation double chambre si absence de conduction AV sur 2 des 4 derniers intervalles AA 1 1 2 2 3 3 4 4 Rétablissement de la conduction AV DDD(R) AAI(R) Après un passage en DDD(R), des tests de conduction AV réguliers : 1, 2, 4, 8 min 16 heures puis toutes les 16 h

Le MVP : principe de base Respect de la conduction AV spontanée Le mode AAI(R): Stimulation atriale permettant la conduction AV intrinsèque Un back Up ventriculaireune stimulation ventriculaire en cas de perte transitoire de la conduction

Réduction de la stimulation ventriculaire Commutation DDD(R) -> ADI(R) Biotronik, Vp suppression

Réduction de la stimulation ventriculaire Critères de commutation de ADI(R) DDD(R) 2 cycles consécutifs sans Vs Ou 3 * sur 8 cycles sans Vs Ou 2 secondes sans Vs Commutation DDD->ADI plus de 15 fois par heure Absence d un rythme propre DDD(R) Biotronik, Vp suppression

VIP Biotronik Une conduction naturelle préservée grâce à une recherche fréquente d évènement ventriculaire spontané Principe En allongeant le délai AV, le VIP laisse au ventricule le temps de s exprimer spontanément. Dans ce cas, le délai AV restera prolongé jusqu à une perte de conduction auriculo-ventriculaire. 92

Un bénéfice clinique validé par des diagnostics spécifiques Vérification des taux de conduction et durées des intervalles AV Délais AV programmés : spontané : 150 ms stimulé : 200 ms Programmation VIP : Extension : 100 ms Intervalle de recherche : 1 minute Nombre de cycles : 3 Une stimulation ventriculaire seulement si nécessaire: à la fin du DAV prolongé (250-300 ms) en cas de perte de conduction spontanée aux DAV programmés après la perte de conduction (150 ms - 200 ms) lors du test de seuil ventriculaire (DAV à 170 ms - 200 ms) en réponse à une détection dans la fenêtre de sécurité (DAV 120 ms) 93

Un synchronisme AV maintenu cycle à cycle grâce à une capture ventriculaire dès la perte de conduction Principe A la fin du délai AV prolongé, si aucun évènement ventriculaire n a eu lieu, une stimulation ventriculaire est délivrée. Le délai AV prolongé sera maintenu durant le nombre de cycles programmé puis reviendra à une durée optimale de stimulation avant la prochaine recherche de conduction spontanée. 94

Une mise en œuvre rapide en quelques clics 3 paramètres permettent d affiner le fonctionnement de VIP : Extension VIP qui sera appliquée au DAV programmé (stimulé ou détecté) Intervalle de recherche : intervalle de temps entre chaque recherche de conduction spontanée Nombre de cycles : stimulation à un DAV prolongé en cas d absence de conduction, avant de revenir au DAV programmé 95

Fonctionnalités indispensables ou utiles en stimulation DDD 4. Tachycardies réentrantes électroniques

Principe de la TRE Une TRE est une boucle utilisant le PM comme voie antérograde et la jonction nodo-hissienne comme voie rétrograde.

Conduction rétrograde: condition nécessaire La conduction VA existe chez de nombreux patients (50%) Temps de Conduction VA : 200 à 400ms le temps de conduction VA est variable: dans le temps, la fréquence de stimulation, les catécholamines, les drogues... le temps de conduction VA est stable pour une même fréquence de stimulation

Les facteurs prédisposants aux TRE Temps de conduction VA long Délai AV long PVARP courte FC de base stimulée élevée

Tachycardie par réentrée électronique Conduction rétrograde perméable Désynchronisation AV (ESV, ESA, défaut d écoute/de stimulation) Démarrage TRE (baisse de l hémodynamique) P P P ESV Onde P rétrograde détectée déclenchant un DAV et une stimulation V

Association AV et conduction rétrograde P V quand le délai AV est normalement programmé, les périodes réfractaires naturelles empêchent la remontée VA

Dissociation AV et conduction rétrograde P P' P' V V

5 différents types de TRE ESV P P P' P' P' P P P' P' MYOPOT. P Défaut d écoute Perte de capture P Far field sensing de la portion terminale du QRS avec P dissocié [PVARP trop courte P P P' P' P' AV détecté AV détecté + extension AV Programmation d un délai AV trop long P P P' P'

Anti TRE Objectif : de tecter et interrompre une tachycardie par reéntreé électronique, c est a dire ne plus synchroniser une stimulation ventriculaire sur une onde P re trograde (elle me me dećlencheé par une stimulation ventriculaire preće dente). Crite re de de tection : pour le stimulateur, un eṕisode de TRE est caracteŕise par 8 intervalles «VP AS» consećutifs infeŕieurs a 400 ms. La PRAPV suivant la 9e me stimulation ventriculaire est alors e tendue a + de 400 ms afin de casser la TRE. La de tection de la TRE est deśactiveé pendant les 90 secondes suivant l intervention.

Anti TRE

Réduction des TRE Détection (8 cycles) Mesure du temps de conduction rétrograde (VP) Suspicion de TRE si intervalles VP stables et courts (< 450 ms) Confirmation (2 ou 4 cycles) Modulation du DAV (pour vérifier la stabilité du VP) Réduction (1 cycle) "PVARP" allongée à 500 ms sur 1 cycle Exemple Sorin

Réduction des TRE : exemple Sorin Ela 200 ms 140 ms phase de détection Intervalles VP courts et stables Modulation DAV 500 ms

Algorithme ANTI-TRE : exemple Boston/Guidant PRAPV 16 séquences V stim. P dét. consécutives à la F Max Stabilité du VP 32 ms (TRE) Extension PRAPV à 500 ms sur 1 cycle

Votre diagnostic?

Exemple de réentrée électronique après un défaut de capture auriculaire

Fonctionnalités indispensables ou utiles en stimulation DDD 5. Agorithmes de seuil automatique ou l autocapture

Algorithmes de seuil automatique Confirmation, cycle par cycle, de la capture Stimulation de secours sur perte de capture Mesure périodique du seuil de stimulation Adaptation de l amplitude en cas d élévation spontanée du seuil de stimulation: le seuil varie au cours du temps le seuil varie en fonction des patients et de leurs pathologies le seuil varie en fonction de l équilibre métabolique et ischémique le seuil varie avec certains médicaments 113

AutoCapture Ventriculaire ECG IEGM La réponse évoquée correspond à la dépolarisation myocardique induite par la stimulation électrique 114

Algorithme de l autocapture Signal de réponse évoquée (2.5 à 15 mv) Blanking de 15 ms Fenêtre de détection du signal RE : 65 ms 115

Stimulation de secours 80-100 ms Stimulation de secours si ER non détectée: après 100 ms du V stimulus à 4,5 V / 0,5 ms Unipolaire ou Bipolaire La stimulation de secours est délivrée si la capture n est pas confirmée à la fin de la fenêtre de détection 116

Besoins et Avantages potentiels des algorithmes de seuils automatiques Besoins Avantages Autoseuil Augmentation longévité de la batterie Optimisation des avantages de la prothèse en utilisant les capteurs, le algorithmes de détection des arythmies, la stimulation multisite Réduction de la taille des batteries Réduction du temps de programmation des PM 117

Facteurs interférants avec la réponse évoquée Principaux facteurs Interface-tissu électrode Polarisation des électrodes Électrode : espacement électrode distal-anneau Type électrode Fusion et pseudo fusion Spike du pacing 118

Pourquoi développer des algorithmes de capture automatique 4.8 Incidence de non-capture : 1% - 5% Conséquences potentielles en cas de stimulo-dépendance Possibilité de modification des seuils de stimulation d un jour à l autre Amplitude (V) 3.9 3.0 2.1 1.2 0.3 2.5 V Fixed Output Patient Threshold Changes Time 119

Incidence d absence de capture : 1-5% Perte de capture chez un patient dépendant (PM sans capture automatique) 120

Fonctionnement des algorithmes de capture automatique La capture est déterminée par la détection de la Réponse Evoquée(ER) à l extrémité de la sonde Visualisation de la Réponse Evoquée à chaque battement Si pas de Réponse Evoquée Contre-stimulation Initial Pulse Loss of Capture Back up Pulse 121

AutoCapture : préservation de la longévité du stimulateur L amplitude est automatiquement ajustée à +0.25V au dessus du seuil, limitant la consommation de la batterie

Seuils automatiques: algorithmes commercialisés Companies Automatic threshold Automatic capture ST JUDE V 1995 + 1995 BOSTON V 2004 + 2004 Lead Bip. low pol. All leads BIOTRONIK (+telecardiology) V 1998 + 2004 All leads SORIN ELA V 1998 - All leads MEDTRONIC V 1998 LV 2006 - All leads A 2004 - All leads 123

Perte de capture, un battement Initial Pulse Back-Up Safety Pulse Beat to beat autocapture 0,25 V above threshold St Jude Medical 124

ECG V IEGM V ER Algorithm design to work with all the leads on the market (passive or active, high or low impedance, uni/bipolar) A non capture is identified and a backup pulse is delivered Boston 125

Calibration ( 2x2V) Threshold test (1,75V à 0,25V) Loss of capture Security back up spike (2,5V;1ms) at 63ms Automatic threshold test every 6 hours Sorin Ela medical 126

Ela Medical Sorin 127

Seuil automatique V transmis par télécardiologie (Biotronik) 128

Conditions de recherche de seuil automatique Le PM détecte une perte de capture sur 2 battements consécutifs: l amplitude du courant diminuée de -0.25 V jusqu à la perte de la capture sur 2 battements puis pacing de secours le courant est augmenté de + 0.25V jusqu à la capture sur 2 battements = détermination du seuil Toutes les 8 heures si absence de perte de capture Stimulation de secours sur perte de capture Manuellement 129

Seuil automatique atrial 2 méthodes d évaluation de la capture phase de veŕification de la stabilite du rythme (8 cycles) 1) Recyclage de l onde P sinusale après stimulation auriculaire RCA est utiliseé pendant les phases de rythme sinusal normal et stable Si 8 e veńements AS sont de tecteś avec fre quence < 87 CPM : la me thode RCA est choisie un test de capture auriculaire devrait interrompre le rythme intrinsèque et recycler l intervalle sinusal suivant absence de modification du cycle sinusal signifie absence de capture 2) Observation de la réponse ventriculaire afin de déterminer si la stimulation auriculaire est conduite via le NAV (AV conduction method): Une conduction AV 1:1 stable est observeé apre s une stimulation atriale si 8 e veńements VS sont de tecteś et que l intervalle AP-VS est < 296 ms : la me thode Conduction AV est utiliseé Medtronic 130

Seuil automatique auriculaire Test atrial délivré précocément sur un rythme sinusal AP = impulsion test No AR = capture AR sensing = no capture (Loss Of Capture) AP = impulsion test 131

Recyclage Cycle Auriculaire

2) Méthode d ela conduction AV patients qui ne sont pas en RS spontané mais avec conduction AV 1/1 Increasing of 15 bpm atrial pacing and delivery of a prematured atrial test at 70 ms A pacing rate + 15 bpm AP = impulsion test Atrial back-up pulse 70 ms later and compared to the previous AV delays AP-VS delay observed 133

Observation de la réponse ventriculaire afin de déterminer si la stimulation auriculaire est conduite via le NAV (AV conduction method) Note: LVCM is only available in the Concerto device.

Capture de l oreillette confirmée par analyse réponse évoquée et non pas sur l amplitude ACap Confirm : stimulation atriale Nouvel algorithme basé sur la morphologie de la réponse évoquée et non plus sur l amplitude du signal Surveillance du seuil : - avec ou sans adaptation de l amplitude de stimulation - avec une marge de sécurité en fonction du seuil - ne nécessite pas de configuration initiale - à la première programmation : - seul le réglage Moniteur est disponible (Mesure du seuil) * Publication sur demande à votre représentant St. Jude Medical Note: LVCM is only available in the Concerto device.

Capture de l oreillette confirmée par analyse réponse évoquée et non pas sur l amplitude Trois paires de stimulation sont délivrées pour tester la morphologie de la réponse évoquée avant chaque mesure de seuil Les tests 2 et 3 sont utilisés pour la mise à jour du modèle de perte de capture Note: LVCM is only available in the Concerto device.

Capture de l oreillette confirmée par analyse réponse évoquée et non pas sur l amplitude ACap Confirm : morphologie du signal RE Réactualisation en permanence La morphologie de la perte de capture est mémorisée. Le modèle de morphologie RE est réactualisée en permanence : moyenne des 16 dernières mesures Les tests 2 et 3 sont utilisés pour la mise à jour du modèle de perte de capture 137 Note: LVCM is only available in the Concerto device.

Capture de l oreillette confirmée par analyse réponse évoquée et non pas sur l amplitude ACap Confirm : coeffitient de morphologie Par La le morphologie coefficient de corrélation perte de de capture Kendall est mémorisée. qui Le permet modèle de de comparer morphologie ACap la morphologie Confirm RE est réactualisée : Comment de deux est signaux, en calculé permanence le score de : moyenne morphologie? des sans 16 dernières tenir compte mesures de leur amplitude. Coef 138 : +1+1+1+0..+1 Max =300 Note: LVCM is only available in the Concerto device.

Capture de l oreillette confirmée par analyse réponse évoquée et non pas sur l amplitude ACap Confirm : exemple de perte de capture APP : double stimulation atriale durant le seuil PDC : Perte de Capture (LOC : Loss Of Capture) Par La le morphologie coefficient de corrélation perte de de capture Kendall est mémorisée. qui Le permet modèle de de comparer morphologie ACap la morphologie Confirm RE est réactualisée : Comment de deux est signaux, en calculé permanence le score de : moyenne morphologie? des sans 16 dernières tenir compte mesures de leur amplitude. 139 Note: LVCM is only available in the Concerto device.

Automatic threshold and longevity Ribeiro AL, Am Heart J 2004, 147:127-31

F PF PF PF PF PF F Un problème persistant : les fusions

Fusion Avoidance during beat to beat capture control Initial Pulse Extension of the AV delay by 100 ms (St Jude) by 64 ms (Guidant) 142

Fonctionnalités indispensables ou utiles en stimulation DDD 1.Autres Algorithmes

Amplitude (mv) 30 25 20 Filtrage du signal ESV 15 Onde R 10 5 Onde T Onde P Myopot. 0 1 10 100 1000 Fréquence (Hz)

Contrôle Automatique de Sensibilité Amplitude des ondes R (6 mv max) 1/2 amplitude onde R 1/4 amplitude onde R Sensibilité programmée EGM Fenêtre de mesure : 64 ms Réfractaire absolue: 95 ms 1 er plateau : 156 ms 2 ème plateau : 500 ms

Cas de Biotronik

Sensibilité automatique Detection hold-off period Atrium: Detection Peak Step duration ½ Peak ¼ Peak +/- Maximum Sensitivity DHP: Step duration: 101ms 82ms Max. sensitivity: A uni = 0.5 mv A bi = 0.2 mv +/- Dynamic sensitivity threshold Target Detection Threshold (from the previous event)

CAS de St Jude Medical

Contrôle Automatique de Sensibilité Le principe : 1. Adapter la sensibilité en fonction de l onde R précédente, par exemple à 50 %, sans excéder 3 mv. 2. Augmenter ensuite la sensibilité au cours du cycle, afin de rechercher un éventuel signal de faible amplitude. Sensibilité limitée à une valeur réglable. R R R R

Niveau d adaptation Il est réglable à 50, 62.5, 75 ou 100 %. Il faut privilégier ce réglage si le double comptage est précoce et d amplitude importante Niveau d adaptation : 50% Niveau d adaptation : 62.5% Onde T détectée Retard d adaptation : 0 ms Retard d adaptation : 0 ms

Retard d adaptation Il est réglable à 0, 30, 60, 95, 125, 190 or 220 ms. Il faut privilégier ce réglage si le double comptage est tardif et d amplitude importante Niveau d adaptation : 62.5% Niveau d adaptation : 62.5% Onde T détectée Retard d adaptation : 0 ms Retard d adaptation : 125 ms

Fonctionnalités indispensables ou utiles en stimulation DDD 1.Interprétation d ECG patients porteurs d un stimulateur cardiaque

Exemple 1

Défaut de capture élévation du seuil ventriculaire déplacement de la sonde ventriculaire

Exemple 2

Défaut de capture et de détection défaut de capture et de détection dans les 2 cavités patient avec chirurgie aortique et mitral: section accidentelle des 2 sondes

Exemple 3

Fusions et pseudo fusions Rhythm strip showing ventricular paced beats with varying degrees of ventricular fusion. Note the changing morphology of the beats; beat 1 is fully paced, beats 2 through 4 show fusion beats, beats 5 through 7 show pseudo-fusion beats, and beat 8 shows intrinsic sinus rhythm.

Exemple 4

Pseudo fusions

Exemple 5

Auto capture Saint Jude Médical AutoCapture algorithm with Beat-by-Beat Capture Confirmation (St. Jude Medical, Little Canada, MN) in action: - mesure du seuil avec démarrage à haute énergie avec diminution graduelle amplitude de stimulation - perte de capture en B [asterisks] (triggers an automatic backup safety pulse two closely spaced pacing spikes) Automatique programmation au dessus du seuil de stimulation mesuré

En pratique AutoCapture : résultat de la mesure de seuil automatique 163 PDC : perte de capture ; VPP : double stimulation ventriculaire

Exemple 6

Défaut de capture Multiple-channel recording that includes surface lead II (top), intracardiac electrogram (middle) and marker channel (bottom) obtained from a patient with a 10-year-old VVI pacemaker generator. The electrocardiogram lead shows intermittent pacing failure, with absence of paced QRS complexes on two occasions. On the first occasion, a pacing spike failed to capture, and the second episode was associated with absence of any pacing spike. The marker channel and intracardiac electrogram channels, however, indicate that the device was delivering pacing output on both occasions. P, Paced event; S, sensed event.

Exemple 7 Homme de 70 ans avec PM DDDR implanté depuis 8 ans

Exemple 7 Homme de 70 ans avec PM DDDR implanté depuis 8 ans 2 premiers complexes avec AS-VP et AP-VS puis AS sans VP Marqueur avec AS-VS puis AP-VS par inhibition de VP (asterisk). Diagnostic différentiel: - batterie défaillante - surdétection ventriculaire - pacing algorithm

Exemple 8

Hystérésis de fréquence The first two beats represent ventricular pacing at 50 beats/min (bpm). Intrinsic beats at roughly 70 beats/min inhibit subsequent pacing, beginning at the beat marked by asterisks. Because the hysteresis rate is 40 beats/min, ventricular pacing cannot begin again until the heart rate drops below this threshold. Once pacing output is initiated, the pacing rate resumes at 50 beats/min. Vp, Paced ventricular rhythm; Vs, sensing of intrinsic ventricular rhythm.

Exemple 9

MVP fonction Normal function of two aspects of the Managed Ventricular Pacing (MVP Algorithm, Medtronic, Minneapolis, MN) in a patient with an Adapta dual-chamber permanent pacemaker (Medtronic). A, The device is functioning in AAI(R) mode with atrial pacing while allowing for intrinsic atrioventricular (AV) conduction. B, Transient loss of AV conduction with backup ventricular pacing (BVP). The occurrence of consecutive A-A intervals without a ventricular-sensed event triggers a BVP 80 ms after the scheduled atrial pace (if pacing is occurring in the chamber) or after the inhibited atrial pace (i.e., 80 ms after the escape A-A interval). C, When loss of AV conduction occurs twice within a window of four consecutive A-A intervals, the device reverts to the DDD(R) mode. The paced AV delay is 120 ms in this example. After switching to DDD(R) operation, the device will perform the scheduled conduction checks to determine whether intrinsic AV conduction has resumed and if the device can return to the AAI(R) mode. D, If no conducted VS occurs, the device continues to operate in DDD(R). Failure to recognize the signature electrocardiogram features of the algorithm can result in the misdiagnosis of pacemaker malfunction. AP, Atrial-paced event; VS, ventricular-sensed event; VP, Ventricular-paced event.

Exemple 10

Exemple 10 Twelve-lead electrocardiogram demonstrating pacemaker upper rate behavior in a patient with a dual-chamber permanent pacemaker and paroxysmal atrial fibrillation. The upper rate behavior is due to tracking of the atrial rate during a bout of atrial fibrillation.

Exemple 11

Exemple 11 Surface electrocardiogram lead II showing two different ventricular pacing stimuli artifacts (left ventricular pacing stimulus [LVP] and right ventricular pacing stimulus [RVP]) in a patient with a cardiac resynchronisation therapy implantable cardioverter defibrillator. This difference was noted when the interventricular pacing output timing (V-V timing) was programmed so that the LV pacing stimulus preceded RV pacing output by 50 ms. When the V-V interval was 0 ms, only a single ventricular pacing stimulus was seen

Exemple 12

Exemple 12 Exemple 12 Electrocardiograms (ECGs) of the three most commonly used methods of cardiac stimulation. ECG strip A shows AAI pacing, with the pacing spike before the P wave. Note that the pacemaker does not inhibit during ventricular or nodal extrasystoles (beat 5). ECG strip B shows VVI pacing. In beats 2, 5, and 8, pacemaker activity fuses with simultaneous intrinsic or ectopic heartbeats, whereas the pacemaker inhibits on an early ventricular extrasystole (beat 9). ECG strip C shows DDD pacing. The pacemaker behavior in beat 5 clearly demonstrates the advantage of DDD pacing: ventricular synchronized pacing (tracking) on a premature atrial beat. All the other atrial complexes are preceded by a spike.

Exemple 13 Tracé : Stimulateur cardiaque DDD 178

179 VVI avec syndrôme du pacemaker

Exemple 13 Tracé : Stimulateur cardiaque DDD Défaut d entraînement auriculaire, syndrôme du pacemaker intermittent occasionné par une conduction rétrograde à partir de la stimulation ventriculaire Réglage de l énergie sur le canal auriculaire avec contrôle du seuil Vérification radiologique de la sonde auriculaire Envisager le remplacement de la sonde A si nécessaire. Utilisation de l autocpture 180

Exemple 14 Patient de 82 ans, se plaint d essoufflement a été implanté d un stimulateur cardiaque sur indication d un BAV III en 2003; pas de suivi depuis 2 ans

Exemple 14 Patient de 82 ans, se plaint d essoufflement a été implanté d un stimulateur cardiaque sur indication d un BAV III en 2003; pas de suivi depuis 2 ans Stimulateur en EOL ERI+++ Fréquence de stimulation ventriculaire à 42 cp mn-1 en mode VVI Ce patient n a pas eu de FU les deux dernières années.

Exemple 14 183

Délai AV Vs à l intérieur Fenêtre Sécurité AV Blanking V Vp après 100 ms Délai AV de sécurité

Philos II DR Mesure d impédance de sonde Toutes les 90min, l impédance des sondes est mesurée sur 4 cycles maximum avec une amplitude de 4,8V. Elle permet de suivre l évolution de l impédance indépendamment du réglage de l amplitude. 185

Exemple 15 186

Exemple 15 187

Exemple 15 Ecoute croisée 188

Exemple 16 PM DDD 189

Exemple 16 PM DDD Fibrillation auriculaire qui est irrégulièrement détectée par le stimulateur cardiaque réalisant un entraînement ventriculaire rapide et irrégulier. Le mode de repli du stimulateur n a pas été programmé. 190

Mode de Repli Rythme sinusal Fibrillation atriale Commutation dans un mode non tracking DDI(R), VDI(R) Rythme sinusal Commutation inverse dans un mode tracking DDD(R)

Mode de Repli Biotronik X out of 8 On DDD (R) DDI (R) Intervention rate 1 out of 8 2 out of 8... 3 out of 8 4 out of 8 0 out of 8 0 out of 8 1 out of 8 1 out of 8... shorter interval (higher rate) longer interval (lower rate)

Mode de Repli Biotronik Z out of 8 Off DDI (R) DDD (R) Intervention rate 2 out of 8 2 out of 8 3 out of 8 4 out of 8 5 out of 8 0 out of 8 0 out of 8 0 out of 8 1 out of 8... shorter interval (higher rate) longer interval (lower rate)

Exemple 17 Algorithme Anti-TRE en marche Fonctionnement : - Détection atriale - 16 stimulations V consécutives à la F Max - Vérification de la stabilité des intervalles Vp-As ( 32ms) - Si stable (-32ms) Extension PRAPV à 500 ms sur 1 cycle - Si instable (+32 ms) Pas d extension (Tachy sinusale)

Exemple 18 (As) = détection A pendant la Période réfractaire A post V (PRAPV). Qu est-ce-qu on fait?

Exemple 18 (As) = détection A pendant la Période réfractaire A post V (PRAPV). Qu est-ce-qu on fait? mode bipolaire-modification de la sensibilité auriculaire (diminuer)-allongement PVARP

Exemple 18 Changement de PM Après vissage (solide) des 2 sondes bipolaires, mécanisme de l absence de stimulation (sans aimant) traitement?

Exemple 18 Changement de PM Après vissage (solide) des 2 sondes bipolaires, mécanisme de l absence de stimulation (sans aimant) traitement? L absence de stimulation avec l émergence d un rythme autonome lent laisse à penser qu il s agit d une panne de stimulateur. Le test à l aimant permet de se rendre compte que les sondes sont connectées à l envers.

Quel est le seuil de stimulation? Faut-il modifier le réglage? VVI 70 cpm 3.5V/0.5 ms (tracé continu depuis le démarrage du test de seuil : 100 cpm) ELA Opus G implanté depuis 3 ans

La 18eme impulsion est inefficace suivie d une onde R conduite. La 17eme est une pseudo fusion, il est impossible de savoir s il y a capture ou non. Seuil ventriculaire inférieur ou égal à 1 volt/0.5ms (tracé continu depuis le démarrage du test de seuil : 100 cpm) ELA Opus G implanté depuis 3 ans

PM DDDR 70-140 b.p.m Stimulation auriculaire 1.5V/0.5 ms Stimulation ventriculaire 2.5V/0.5 ms hpmdddr 202

DDD 62 cpm, DAV 250 ms, sens. atriale 1,2 mv a. La stimulation A est elle efficace? b. La détection V est elle bonne? c. Votre diagnostic?

Stim A efficaces suivies de pseudofusions sur détection V tardive Ondes R9 et R10 détectées car survenant dans DAV alors que les ondes P ne sont pas détectées.

DDD sens A = 0.75 mv DAV = 175 ms sonde atriale à vis dans la paroi de l OD La détection des ondes P et R est-elle bonne? Stimulation A et V?

1- Détection atriale intermittente 2- Détection normale des ondes R (stimulus atrial 5 est suivi d une onde R sans stimulus V) 3- Stim A efficace à condition qu ils surviennent à la fin de la stimulation de la période réfractaire de l oreillette (1 et 3). 2 et 4 surviennent de façon trop précoce après une onde P. 4-complexes de fusion (R5 et R7) générés par le défaut d écoute auriculaire

DDD ECG après implantation Votre diagnostic?

DDD ECG après implantation Inversion des sondes

Cet enregistrement montre une anomalie (laquelle?) Comment la corriger? Quelle est la fréq. A spontanée?

Défaut de stim. A intermittent Détection normale des potentiels atriaux Fréq A sinusale à 41 cpm (1440 ms)

Tracé enregistré quelques jours après l implantation L appareil détecte-t-il les ondes P et/ou R: - parfaitement? - de temps à autre? - pas du tout? Quelle programmation recommandez-vous?

Espace PR est nettement supérieur au DAV programmé = Défaut de détection A Ondes R parfaitement détectées