Controverse UDM télésurveillée Pour P. Simon Association Nationale de Télémédecine
Controverse Peut-on être en 2013 opposé au développement de la télémédecine? Pourquoi les patients en insuffisance rénale chronique doivent bénéficier aujourd hui de la télémédecine?
Pourquoi la télémédecine se développe partout dans le monde L accès aux soins des patients atteints de maladies chroniques doit s améliorer dans tous les pays, notamment dans les régions isolées. Le développement constant des maladies chroniques liées au vieillissement conduit à revoir les organisations et la coordination des soins. «Un changement de paradigme de notre système de santé» La révolution numérique du XXIème siècle arrive à point nommé pour aider à ce changement de paradigme. La télémédecine, «pratique médicale à distance» est l objet d un consensus politique et sociétal dans tous les pays. C est un exercice légal (pour la France art.78 de la loi HPST). La TLM doit conserver une médecine clinique de qualité au plus proche des patients dans la grande tradition de l Ecole de Médecine Française qui rayonne depuis 150 ans (décret de télémédecine du 19 octobre 2010)
Proportion des personnes âgées de 65 ans au moins, par région, en 2000 et en 2050 Source : U.S. Bureau of the Census (2000). 4
Controverse Peut-on être en 2013 opposé au développement de la télémédecine? Pourquoi les patients en insuffisance rénale chronique doivent bénéficier aujourd hui de la télémédecine?
L insuffisance rénale est devenue une maladie chronique du vieillissement Les études épidémiologiques des dix dernières années ont révélé l ampleur de ce problème de santé publique : Une maladie silencieuse touchant des millions de personnes, Le besoin d un dépistage précoce pour une prévention de l IRT, Une journée mondiale du rein pour sensibiliser et informer les populations. L âge médian de survenue de l IRT est aujourd hui supérieur à 70 ans avec > 30% de prise en dialyse en urgence chez les gens âgés de > 70 ans.
Le recours à la «télénéphrologie» Téléconsultations/télé-expertises néphrologiques avec les médecins généralistes se développent dans les pays développés ou émergeants, Pour prévenir les IRT et les arrivées en urgence en dialyse ( en France les expériences en cours du CHU de Grenoble, AGDUC et Calydial) Pour mieux suivre les patients greffés ( en France, les expériences en cours des CHU de Nancy et de Nantes) Pour permettre une dialyse de proximité ou à domicile afin de garantir le «bien être» des patients (en France, les expériences d UDMT du CH St Brieuc et de Diatélic en DP de l ALTIR Une excellente revue récente de la littérature internationale : (Gordon EJ et al. Telenephrology: a novel approach to improve coordinated and collaborative care for chronic kidney disease, Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 972 981)
Le développement de la TLM chez les patients en Insuffisance rénale chronique La coordination des soins et la coopération multidisciplinaire améliorent significativement la morbidité et la mortalité chez les patients en IRC et retardent le stade d IRT. (Ravani P et al, J Nephrol 2003;16:870-77, Bayliss E et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:704-10, Chan MR et al, Am J Med 2007;120:1063-70, Patwardhan M et al, Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:277-83). Un besoin de coordination entre médecins de soins primaires et néphrologues pour ralentir l évolution de l IRC sévère vers l IRT. (Mosley C et al, Semin Dial 2000;13:346-50, Rettig R et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1902-10, National Kidney Foundation, clinical practice guidelines for chronic kidney disease) 2002;39:S1-S266, Diamantidis C et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:334-343). Le Home Tele Monitoring (HTM) en IRC pré-irt, en dialyse (télédialyse) et/ou en transplantation améliore la qualité de vie des patients et réduit les coûts d hospitalisation et de transport. ( Simon P et al. Techniques Hospitalières 2005; 692: 60-4. Gallar P et al. J telemed Telecare 2007;13:288-92, Bougeard D et al, Soins. 2010 Nov; (750):43-4. Kessler et al. European Research in Telemedicine 2013 ;2 (1) : 5-10, Gordon EL et al, Nephrol Dial Transplant (2013) 28:072-981, Charasse C et al, Nephrol Ther. 2013 Jun;9(3):143-53.)
La télémédecine clinique appliquée à la dialyse Dispositif de télédialyse Patient + IDE Tiers technologique «communicant» 3 Actes TLM pour le médecin* Visioconférence pour contact entre PS Débit numérique symétrique 2 Mbit/sec Générateur de dialyse = DMC Transferts d information médicale Dossier médical * Télésurveillance médicale, téléassistance médicale, téléconsultation La consultation médicale à distance est une pratique légale depuis 2010
Les «plus» de la télémédecine «à la française» appliqués à la télédialyse La télémédecine clinique à différencier de la télémédecine informative anglo-saxonne Des logiciels experts de retraitement immédiat des données transmises par le générateur de dialyse communicant permettant de prévenir les complications et de définir une nouvelle sémiologie «en temps réel» du traitement par dialyse (prédiction d une sténose de FAV, dépistage précoce de l HTA volume dépendant, les prises de poids «sodium dépendant», etc..) un acte intellectuel de téléconsultation médicale en fin de séance prenant en compte les données de télésurveillance de la séance et leur retraitement par les logiciels experts. Une médicalisation de la dialyse «hors centre» qui renforce la qualité et la sécurité.
Les «plus» de la télédialyse de proximité en UDMT pour le «bien être» des patients Une meilleure intégration sociale («le bien être») des patients (moins de temps de transport, horaires mieux adaptés, fatigue post-séance moindre) traduite dans des questionnaires de satisfaction Un suivi médical à distance qui conserve un caractère humain (le dialogue par visioconférence est jugé de bonne qualité humaine, intérêt des personnes âgées pour les nouvelles technologies, etc.), compris comme un complément et non comme une substitution. Maintien de la consultation régulière en face à face. Un cadre de soins qui peut être plus personnalisé (petites unités, IDE disponibles et attentives, nouveau rôle des IDE) Une prise en charge médicale qui ne s est pas avérée inférieure à celle du Centre : nouvelle possibilité de traitement pour les patients de centre, stabilisés dans leur traitement.
Le sujet qui fâche : le financement de la TLM Il n existe pas aujourd hui en France de projets sérieux de télémédecine (reposant sur des besoins avérés) qui ne soient pas financés pour l investissement. (financements fléchés, prise en compte des excédents, etc.) Le financement du fonctionnement médical est-il à la hauteur du temps médical passé? Oui en médecine salariée néphrologique au sein d établissements de santé financés par la T2A Oui en médecine libérale néphrologique où le modèle économique doit être mieux défini (forfait plutôt que rémunération à l acte) Le financement du fonctionnement paramédical est inclus dans le tarif, la télémédecine ne crée pas de coût supplémentaire Le financement du «dispositif technologique», notamment de la conciergerie, doit être pris en compte. une revalorisation du tarif de séance de l UDM d environ 10 à 15% couvrirait les frais de fonctionnement technique qui ne sont pas aujourd hui financés
La télédialyse est une nouvelle prise en charge médicalisée des patients hémodialysés. Décret de sept. 2002 Décret de février 2012 Temps médical apporté en cours de séance par téléconsultation Équipe néphrologique sur place Cs/ mois Cs et visite/mois Visite/sem Consentement du patient Dialyse à domicile Autodialyse simple Autodialyse assistée UDMT de proximité Centre Patient stabilisé dans son traitement