N 24 Décembre 2006 Attitudes Angor stable : les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (III) Contraception estroprogestative et risque cardiovasculaire Les nouvelles recommandations de l ESC sur la fibrillation atriale : 2006 versus 2001 Registre RIVIERA : les voies d amélioration de la sécurité de l angioplastie coronaire dans le monde réel Interview Dominique Guedj-Meynier, présidente du CNCF Congrès American Heart Association session scientifique 2006 (Chicago) 18 e Congrès du Collège national des cardiologues français (Nantes) Medi Q uid
pour le praticien Éditorial DR Rédacteur en chef Nicolas Danchin Comité scientifique Éric Abergel Patrick Attuel Christophe Bauters Romain Cador Jean-Noël Fabiani Jean-François Leclercq Jean-Yves Le Heuzey Jean-Michel Mallion Hugues Milon Jean-Jacques Mourad Hanna Raffoul Simon Weber Comité éditorial Alain Berrebi Didier Blanchard Éric Bruckert Bernard Charbonnel Stéphane Cosson Yves Cottin Laurent Fauchier Pascal Guéret Alain Hagège Yves Juillière Serge Kownator François Luizy Nicolas Meneveau François Philippe Pascal Poncelet Directeur de la publication Yves Nadjari Directeur médical Anne Teyssédou-Mairé Éditeurs Alexandre Nadjari Fabrice Nadjari Secrétaire de rédaction Virginie Condamine Coordination commerciale Muriel Fixot Valérie Renouf Congrès Christine Albessard Christine Salinas Maquette Golden Design Couverture Valérie Mazoué MEDIQUID, 122, rue d Aguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex Téléphone : 01 55 38 91 85 Rédaction : redaction@mediquid.fr Publicité : publicite@mediquid.fr Virage L a cardiologie a été le théâtre de progrès considérables au cours des 25 dernières années: antiagrégants plaquettaires, bêtabloquants, statines, inhibiteurs de l'enzyme de conversion ont tour à tour démontré leur puissant effet protecteur pour la prévention secondaire (et dans certains cas également dans la prévention primaire) de la maladie coronaire; en parallèle, les IEC, les bêtabloquants et plus récemment les antagonistes de l'aldostérone ont transformé le pronostic des insuffisants cardiaques. L'hypertension maligne a disparu. Sur le plan interventionnel, le pontage coronaire, puis l'angioplastie et les stents ont révolutionné la prise en charge des patients, y compris au stade aigu de l'infarctus. En rythmologie, les défibrillateurs implantables et les techniques d'ablation ont, eux aussi, bouleversé notre approche, tandis que la resynchronisation a permis une thérapeutique interventionnelle de l'insuffisance cardiaque à la fois originale et remarquablement efficace. Enfin, les valvulopathies n'ont pas échappé au mouvement général : valvuloplastie mitrale, et, tout récemment, implantation percutanée de prothèses aortiques ou réparation de certaines insuffisances mitrales. Au fil de ces années fastes, les cardiologues se sont habitués aux «coups de théâtre» spectaculaires, avec pratiquement à chaque congrès important les résultats de plusieurs grandes études. Grisés par tant d'informations passionnantes, ils en sont venus à considérer qu'il s'agissait là de la norme. Mais les temps changent et après l'euphorie, il faut bien revenir, certes un peu brutalement, à plus de sobriété. La cardiologie est victime de son succès. Dans de nombreuses pathologies chroniques, dont la maladie coronaire est l'exemple, les traitements ont eu une telle efficacité qu'il devient beaucoup plus difficile de démontrer un quelconque effet additionnel pour un nouveau médicament: il faut alors réaliser des études incluant des dizaines de milliers de sujets, suivis pendant de longues années. Pour les entreprises du médicament, dont le seul espoir de profit doit se situer pendant la période, dorénavant trop courte, où la molécule reste brevetée, le pari devient alors particulièrement risqué, même quand les études initiales paraissent très favorables et il ne faut donc pas s'étonner qu'elles abandonnent régulièrement le développement de produits a priori intéressants. Et nous en venons à trouver nos congrès bien pauvres, comme cela a été le cas pour les manifestations récentes de Barcelone et de Chicago. Pourtant, il reste bien du travail à accomplir. Si les traitements ont effectivement considérablement progressé, la morbi-mortalité cardiovasculaire est toujours un problème majeur. Alors, vient la période de la réflexion sur la meilleure façon d'utiliser les ressources thérapeutiques dont nous pouvons disposer. Les études sont sans doute moins spectaculaires, mais non moins importantes. Et, plutôt que de gémir comme l'enfant-roi, le cardiologue devrait continuer de s'enthousiasmer pour l'une des disciplines qui a connu et continue de connaître d'extraordinaires succès et devrait goûter sans honte le plaisir de la maturité de sa discipline. Bref, pour la cardiologie, malgré les apparences, c'est encore Noël! Nicolas Danchin Rédacteur en chef ISSN : 1767-5162 Commission paritaire : 0606 T 84960 Corlet Imprimeur SA ZI, route de Vire 14110 Condé-sur-Noireau, France Prix au numéro : 4,50 3 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 24 Décembre 2006
Sommaire DR Quelle chance! C'est ce que nous devons penser en tant que cardiologues devant notre spécialité qui est exceptionnelle. Nous sommes en prise directe avec la cause n 1 de morbi-mortalité. Le champ d'action couvert est considérable. Tout d'abord en amont notre action de prévention touche au plus profond des comportements de notre société (tabagisme, lutte contre l'obésité, éducation sanitaire ). Nous avons la crédibilité pour le faire. Il nous appartient d'aller encore plus loin dans cette voie qui est parfois ingrate, mais d'une richesse humaine considérable. Nous disposons sur le plan diagnostique d'examens complémentaires de plus en plus performants, d'une thérapeutique constamment en mouvement tant sur le plan pharmacologique que technique et chirurgical. Lorsque nous avons également la chance d'être un observateur privilégié comme nous le sommes à travers notre journal, notre salon et le développement de notre groupe Consensus, c'est une évidence. Je rejoins la conclusion de Nicolas Danchin avec la conscience que nous sommes vraiment favorisés dans cette spécialité où tous les domaines sont en perpétuelle évolution. Surtout nous pouvons être un moteur de santé publique pour améliorer encore les chiffres de morbi-mortalité en animant autour de nous toutes les structures concernées par cette démarche. C'est le sens de la session plénière du vendredi 30 mars 2007 au Salon de Cardiologie Pratique & Consensus* sur le thème : «Cardiologie préventive : l'union fait la force». Faites-nous part de vos réflexions sur le site du journal : www.consensus-medical.com Bonnes fêtes de fin d'année. ÉDITORIAL Virage................................................. 3 Nicolas Danchin ATTITUDES Angor stable : les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie : le traitement (III).......................7 Nicolas Danchin Contraception estroprogestative et risque cardiovasculaire...........12 Michel Beaufils Les nouvelles recommandations de l'esc sur la fibrillation atriale : 2006 versus 2001........................................14 Jean-Yves Le Heuzey, Akli Otmani, Xavier Waintraub, Hervé Gorka, Thomas Lavergne et Maurice Pornin REGISTRE RIVIERA : les voies d'amélioration de la sécurité de l'angioplastie coronaire dans le monde réel................................16 François Philippe CONGRÈS American Heart Association session scientifique 2006 (Chicago)..............................................18 18 e Congrès du Collège national des cardiologues français (Nantes) Interview de Dominique Guedj-Meynier (présidente du CNCF) : «La pratique médicale évolue grâce aux observatoires».............41 ACTUALITÉS DU MÉDICAMENT..................... 47 Yves Nadjari Directeur de la publication ynadjari@mediquid.fr * Le 12 décembre 2006, 1 891 cardiologues étaient déjà inscrits à notre salon. En couverture : Alamy Ce numéro comporte un supplément Cardio Guide de 30 pages intitulé les XVII es Journées européennes de la SFC et le programme préliminaire du 23 e Salon Cardiologie Pratique & Consensus 5 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 24 Décembre 2006
Angor stable : les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (III) Nicolas Danchin, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris Attitudes La troisième partie du texte des recommandations fait des propositions pour le traitement de l'angor stable, avec deux objectifs : réduire le risque d'infarctus et de décès et améliorer la symptomatologie. Prise en charge générale Elle nécessite une information soigneuse du patient et de ses proches sur la maladie elle-même, ses causes, son évolution possible et sur les mesures à prendre pour la stabiliser. Traitement de la crise Il faut conseiller au patient d'arrêter l'activité responsable de la crise et d'utiliser des dérivés nitrés d'action immédiate, en le prévenant du risque potentiel d'hypotension. L'utilisation préventive de nitrés avant l'effort peut être encouragée. Enfin, il est nécessaire d'expliquer au patient qu'il faut contacter une structure médicalisée si la crise persiste pendant plus de 10 à 20 min après l'arrêt de l'effort et la prise de nitrés. Modification du mode de vie - Tabac : le tabagisme doit être arrêté, puisque son interruption améliore à la fois les symptômes et le pronostic. Si besoin, il faut adresser le patient dans des structures spécialisées et l'utilisation de dérivés nicotiniques est souvent utile. - Régime et alcool : il faut encourager le passage à un régime méditerranéen (fruits, légumes verts, céréales, laitages écrémés, viande maigre, poisson). Un régime hypocalorique doit être proposé en sus aux patients en surpoids. La consommation modérée d'alcool ne doit pas être découragée. - Oméga-3 : l'étude GISSI-prevenzione a montré un bénéfice d'une supplémentation en oméga-3 après un infarctus, avec une réduction du risque de mort subite. Un apport alimentaire de poisson au moins hebdomadaire peut être recommandé. En revanche, une supplémentation en oméga-3 ne semble pas nécessaire chez les patients stables s'ils ne sont pas à haut risque. - Vitamines et antioxydants : aucun effet bénéfique n'a été démontré. - Hypertension, diabète et autres situations : il est nécessaire de traiter soigneusement les facteurs de risque et maladies associées (hypertension, diabète, syndrome métabolique). Chez les coronariens, le traitement antihypertenseur pourrait être débuté à partir d'un seuil de 130/85 mmhg. - Activité physique : l'exercice physique, qui a des effets bénéfiques sur la tolérance à l'effort, la pression artérielle, le contrôle tensionnel, les lipides et la tolérance glycémique, doit être encouragé, en fonction de chaque cas individuel. La réalisation d'une épreuve d'effort peut guider la mise en route d'un programme de réentraînement à l'effort. - Conduite automobile : la conduite des véhicules légers, mais pas celle des poids lourds ou des transports en commun, est autorisée dans la plupart des pays, chez les patients stables. Il faut éviter un mode de conduite «agressif». - Activité sexuelle : l'activité sexuelle peut déclencher des crises d'angor. Le bon sens recommande de ne pas avoir de rapports sexuels trop éprouvants, sur le plan physique ou émotionnel. L'utilisation de nitrés avant un rapport sexuel peut être utile. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 peuvent être prescrits chez les coronariens ayant une dysfonction érectile, s'ils ne sont pas sous dérivés nitrés retard. Il faut avertir les patients de l'interaction entre ces médicaments et les dérivés nitrés. - Activité professionnelle : il est important d'évaluer le retentissement physique et psychologique du travail des patients. D'une manière générale, il faut encourager la poursuite de l'activité professionnelle, au besoin aménagée. Traitement pharmacologique de l'angor stable Médicaments destinés à améliorer le pronostic 1. Traitements antithrombotiques Les antiagrégants sont indiqués en raison de leur rapport bénéfice/risque favorable. L'aspirine à faible dose est le médicament de référence, mais le clopidogrel peut être utilisé dans certains cas. Pour l'aspirine, une dose de 75 à 150 mg/j est recommandée car elle assure un effet protecteur optimal, en minimisant le risque de complications digestives. Il est recommandé d'éviter l'utilisation d'inhibiteurs de la COX-2, qui diminuent la synthèse des prostaglandines et augmentent le risque d'événements vasculaires graves. Si nécessaire, il est recommandé d'associer de faibles doses d'aspirine à la prescription des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens ; l'ibuprofène et sans doute aussi le 7 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 24 Décembre 2006
Attitudes naproxène doivent cependant être évités car ils empêchent l'acétylation de COX-1 par l'aspirine. Le clopidogrel peut être proposé comme alternative à l'aspirine chez les patients intolérants à ce médicament ; le risque de complications digestives est un peu plus faible qu'avec l'aspirine. Le dipyridamole n'est pas indiqué en raison de son activité antiagrégante modeste et du risque de vol coronaire. Les anticoagulants oraux ne sont pas indiqués sauf dans certaines situations à risque, en association avec l'aspirine et chez les patients ayant des indications spécifiques telles que l'acfa. 2. Traitements hypolipémiants Les statines doivent être envisagées chez tout patient angineux. Les doses habituelles doivent être celles démontrées efficaces dans les essais randomisés (simvastatine 40 mg, pravastatine 40 mg, atorvastatine 10 mg) ; si la cible de LDL-cholestérol (< 0,96 g/l ou 2,5 mmol/l) n'est pas atteinte avec ces doses, il est licite d'augmenter la posologie en fonction de la tolérance du médicament. En début de traitement, il faut surveiller les enzymes hépatiques. Les fortes doses d'atorvastatine doivent être réservées aux cas à haut risque ; si la cible de LDL n'est pas atteinte avec les statines, ou si la tolérance des fortes doses est mauvaise, l'adjonction d'ézétimibe, qui inhibe l'absorption du cholestérol, est licite, bien qu'il n'y ait pas de démonstration d'efficacité sur les événements cliniques graves. La prescription d'autres hypolipémiants (fibrates, acide nicotinique ) peut être envisagée si les statines ne sont pas tolérées, ou parfois en association avec elles, notamment en cas d'hypertriglycéridémie avec hypohdlémie. Ces associations doivent être discutées au cas par cas et ne se justifient que si persiste un risque cardiovasculaire élevé (mortalité cardiovasculaire > 2% par an) après mise en œuvre de l'ensemble des mesures de prévention. 3. IEC Un traitement par IEC doit être envisagé chez les patients en angor stable avec présence d'une hypertension artérielle, d'un diabète, d'antécédents d'infarctus, d'une insuffisance cardiaque ou d'une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique. Chez les autres patients, le bénéfice potentiel des IEC doit être évalué au regard du coût du traitement et des effets indésirables éventuels. Les médicaments prouvés efficaces dans cette indication doivent alors être utilisés, aux doses évaluées dans les études. 4. Bêtabloquants Les bêtabloquants réduisent le risque de mortalité cardiovasculaire et de récidive d'infarctus de 30% après un infarctus. En revanche, il n'y a pas de preuve de leur efficacité sur la morbi-mortalité (à l'exception de l'effet antiangineux) en dehors du post-infarctus. Par ailleurs, les bêtabloquants sont bénéfiques chez les insuffisants cardiaques. Les bêtabloquants paraissent donc spécifiquement intéressants chez les patients ayant eu un infarctus ou ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque. Par extrapolation, on peut les recommander comme traitement antiangineux de première ligne s'il n'y a pas de contre-indication à leur utilisation. 5. Antagonistes calciques Il n'y a pas de preuve d'un effet bénéfique des antagonistes calciques sur la morbi-mortalité des patients coronariens. Les antagonistes bradycardisants constituent néanmoins une alternative au traitement bêtabloquant en cas d'intolérance chez les patients en post-infarctus, sans insuffisance cardiaque. 6. Traitement hormonal substitutif Le traitement hormonal substitutif n'est pas recommandé en routine dans un but de prévention cardiovasculaire. Traitements destinés à améliorer le pronostic chez les coronariens stables Classe I - Aspirine 75 mg chez tous les patients sans contre-indication spécifique (saignements digestifs, intolérance ou allergie à l'aspirine). (Niveau A) - Statines chez tous les coronariens (Niveau A) - IEC chez tous les coronariens avec indication conjointe (hypertension artérielle, diabète, antécédents d'infarctus avec dysfonction VG, insuffisance cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche) (Niveau A) - Bêtabloquants en post-infarctus ou chez les insuffisants cardiaques (Niveau A) Classe IIa - IEC chez tous les angineux avec maladie coronaire (Niveau B) - Clopidogrel chez les patients ne pouvant pas prendre d'aspirine (Niveau B) - Statines à forte dose chez les patients à haut risque (mortalité cardiovasculaire annuelle > 2%) (Niveau B) Classe IIb - Fibrates chez les patients diabétiques ou ayant un syndrome métabolique avec hypertriglycéridémie et niveau de HDL bas (Niveau B) Médicaments destinés à améliorer les symptômes et à réduire l'ischémie 1. Dérivés nitrés d'action immédiate Les nitrés constituent un bon traitement de la crise et peuvent être utilisés de manière «préventive» avant un effort. Il est important d'informer les patients des risques de surdosage et de la marche à suivre en cas de douleur persistant malgré la prise de nitrés. CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 24 Décembre 2006 8
Attitudes 2. Dérivés nitrés retard Les dérivés nitrés retard sont de bons antiangineux, mais le risque d'accoutumance nécessite de respecter des fenêtres thérapeutiques. Ainsi, les patchs doivent être retirés pendant une partie du nycthémère. 3. Bêtabloquants Les bêtabloquants ont une activité anti-ischémique bien documentée. Les médicaments β-1 sélectifs doivent être préférés en raison de leur meilleure tolérance (aténolol, métoprolol, bisoprolol, avec des doses cibles respectives de 100 mg, 200 mg et 10 mg). 4. Antagonistes calciques Il s'agit d'une classe thérapeutique hétérogène, mais dont l'efficacité antiangineuse est bien démontrée. Il faut préférer les formes retard ou à libération prolongée, qui minimisent les fluctuations des concentrations plasmatiques. Les antagonistes calciques sont particulièrement utiles dans l'angor spastique. Les effets anti-ischémiques des antagonistes calciques et des bêtabloquants sont souvent additifs, avec une préférence pour les dihydropyridines dans cette indication spécifique. En revanche, tous les antagonistes calciques sont susceptibles d'aggraver une décompensation cardiaque. L'amlodipine peut cependant être utilisée chez les patients angineux insuffisants cardiaques compensés si les symptômes angineux sont mal contrôlés par ailleurs. En l'absence d'antécédent d'infarctus, le choix entre bêtabloquants et antagonistes calciques repose sur des considérations individuelles de tolérance et d'efficacité. Toutes choses égales par ailleurs, les bêtabloquants doivent être antiangineux de première intention. Les nitrés retard n'ont pas d'avantage particulier par rapport aux bêtabloquants ou aux antagonistes calciques. 5. Activateurs des canaux potassiques Le nicorandil réduit les événements coronaires chez les angineux stables, mais la réduction du risque d'infarctus et de mortalité cardiaque dans l'étude IONA n'était pas significative. Une accoutumance peut exister avec le traitement au long cours par nicorandil, sans qu'il y ait d'accoutumance croisée avec les nitrés. 6. Autres antiangineux Les inhibiteurs du nœud sinusal (ivabradine) ont un effet chronotrope négatif au repos comme à l'effort et ont une activité antiangineuse bien documentée. Ils peuvent être utilisés comme alternative aux bêtabloquants en cas d'intolérance. Les agents métaboliques (trimétazidine et ranolazine) ont une action antiangineuse. Ils peuvent être utilisés en complément des médicaments à action hémodynamique. Leur intérêt pronostique n'est pas démontré. La molsidomine a une action semblable à celle des dérivés nitrés et, aux doses appropriées, elle a un effet antiangineux prouvé. Revascularisation myocardique 1. Pontage coronaire et angioplastie coronaire Le pontage coronaire peut être utilisé à des fins pronostiques ou pour soulager les symptômes. L'effet pronostique favorable est surtout marqué chez les patients à haut risque, essentiellement fonction de l'anatomie coronaire (sténoses du tronc commun, atteinte tritronculaire proximale, atteinte bitronculaire impliquant l'iva proximale); le bénéfice paraît d'autant plus marqué que la fonction ventriculaire gauche est altérée. Par ailleurs, l'amélioration des symptômes par la chirurgie est bien documentée. Sur le plan technique, les meilleurs résultats sont obtenus avec l'utilisation de l'artère mammaire implantée sur l'iva. L'angioplastie coronaire peut être considérée comme une alternative au pontage pour le contrôle des symptômes. Il n'a pas été démontré d'impact sur la survie par rapport au traitement médicamenteux chez les patients stables. Sur le plan technique, l'utilisation de stents, et plus encore de stents actifs, permet de réduire le risque de resténose. La méta-analyse des études randomisées comparant chirurgie et angioplastie montre une meilleure efficacité, en termes de survie et de contrôle des symptômes à long terme, avec la chirurgie chez les patients multitronculaires. En définitive, en dehors des patients à haut risque, pour lesquels la chirurgie a un impact favorable sur la survie, les deux techniques de revascularisation peuvent être envisagées. En règle générale, chez les mono- ou bitronculaires non diabétiques, l'angioplastie est préférée. À l'inverse, la chirurgie est la technique de revascularisation par défaut chez les diabétiques multitronculaires. 2. Indications de revascularisation Habituellement, les patients chez lesquels une coronarographie est indiquée et montre des lésions coronaires sévères sont des candidats potentiels à une revascularisation. En outre, la revascularisation peut être indiquée : - chez les patients mal contrôlés par le traitement antiangineux ; - chez ceux ayant une ischémie myocardique étendue ; - lorsque le risque de l'intervention est considéré comme acceptable ; - si le patient préfère cette option, une fois informé des risques éventuels de ce choix thérapeutique. DR 9 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 24 Décembre 2006
Attitudes Eléments guidant le choix de la technique de revascularisation 1. Risque comparé de morbidité et mortalité de l'intervention. 2. Efficacité pressentie du geste en fonction de considérations anatomiques. 3. Risque de resténose ou d'occlusion de greffon. 4. Degré de revascularisation comparé avec l'angioplastie ou la chirurgie. 5. Statut diabétique. 6. Résultats locaux de l'angioplastie et de la chirurgie. 7. Préférence du patient. Contre-indications à la revascularisation myocardique 1. Patients mono- ou bitronculaires sans sténose de l'iva proximale, asymptomatiques ou paucisymptomatiques, sans traitement médical adéquat et sans ischémie/ viabilité importante sur les tests non invasifs. 2. Sténose intermédiaire (50-70%) ailleurs que sur le tronc commun, sans ischémie documentée. 3. Sténose < 50%. 4. Risque de morbi-mortalité élevé (mortalité > 10-15%) sauf si le risque évolutif est majeur ou la qualité de vie très altérée. Recommandations pour la revascularisation à visée pronostique Classe I 1. Pontage pour les sténoses serrées du tronc commun ou équivalent (sténoses ostiales/proximales de l'iva et de la circonflexe) (Niveau A) 2. Pontage pour les atteintes tritronculaires proximales, en particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou d'ischémie réversible précoce ou étendue (Niveau A) 3. Pontage pour les atteintes monotronculaires ou bitronculaires avec atteinte de l'iva proximale avec ischémie réversible lors des tests non invasifs (Niveau A) 4. Pontage pour atteinte coronaire significative avec dysfonction ventriculaire gauche et viabilité démontrée lors des examens non invasifs (Niveau B) Classe IIa 1. Pontage pour atteinte mono- ou bitronculaire sans atteinte de l'iva proximale après arrêt cardiaque ressuscité ou tachycardie ventriculaire soutenue (Niveau B) 2. Pontage pour les diabétiques tritronculaires avec ischémie réversible (Niveau C) 3. Angioplastie ou pontage pour les patients avec ischémie réversible lors des tests non invasifs et épisodes fréquents d'ischémie dans la vie quotidienne (Niveau C) Recommandations pour la revascularisation à visée symptomatique Classe I 1. Pontage pour atteinte multitronculaire «pontable» chez les patients avec symptomatologie modérée à sévère non contrôlée par le traitement médical chez lesquels le risque de l'intervention n'est pas supérieur aux bénéfices attendus (Niveau A) 2. Angioplastie pour atteinte monotronculaire «dilatable» chez les patients avec symptomatologie modérée à sévère non contrôlée par le traitement médical chez lesquels le risque de l'intervention n'est pas supérieur aux bénéfices attendus (Niveau A) 3. Angioplastie pour atteinte multitronculaire avec une anatomie coronaire simple, «dilatable», chez les patients avec symptomatologie modérée à sévère non contrôlée par le traitement médical chez lesquels le risque de l'intervention n'est pas supérieur aux bénéfices attendus (Niveau A) Classe IIa 1. Angioplastie pour atteinte monotronculaire «dilatable» chez les patients peu ou modérément symptomatiques tolérant mal les symptômes, chez lesquels le risque de l'intervention n'est pas supérieur aux bénéfices attendus (Niveau A) 2. Pontage pour atteinte monotronculaire «pontable» chez les patients avec symptomatologie modérée à sévère non contrôlée par le traitement médical chez lesquels le risque de l'intervention n'est pas supérieur aux bénéfices attendus (Niveau A) 3. Pontage pour atteinte multitronculaire «pontable» chez les patients peu ou modérément symptomatiques tolérant mal les symptômes, chez lesquels le risque de l'intervention n'est pas supérieur aux bénéfices attendus (Niveau A) 4. Angioplastie pour atteinte multitronculaire «dilatable» chez les patients peu ou modérément symptomatiques tolérant mal les symptômes, chez lesquels le risque de l'intervention n'est pas supérieur aux bénéfices attendus (Niveau A) Classe IIb 1. Pontage pour atteinte monotronculaire «pontable» chez les patients peu ou modérément symptomatiques tolérant mal les symptômes, chez lesquels le risque de l'intervention n'est pas supérieur aux bénéfices attendus (Niveau B) CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 24 Décembre 2006 10
Attitudes Situations particulières Traitement du syndrome X Le traitement doit essentiellement viser à améliorer les symptômes. Il doit commencer par des nitrés, efficaces chez environ 50% des patients ; les antagonistes calciques ou les bêtabloquants peuvent être utilisés ensuite si les symptômes persistent. Le nicorandil ou la trimétazidine pourraient être utiles. Les IEC et les statines améliorent la fonction endothéliale et leur utilisation doit être envisagée. Différents traitements antalgiques (aminophylline, psychothérapie, électrostimulation, entraînement à l'effort) peuvent être utiles. Recommandations pour le traitement pharmacologique du syndrome X Classe I 1. Nitrés, bêtabloquants, antagonistes calciques seuls ou en association (Niveau B) 2. Statines chez les patients dyslipidémiques (Niveau B) 3. IEC chez les patients hypertendus (Niveau C) Classe IIa 1. Essai d'autres traitements antiangineux, nicorandil ou traitements métaboliques (Niveau C) Classe IIb 1. Aminophylline si la symptomatologie persiste malgré les traitements de classe I (Niveau C) 2. Imipramine pour persistance des symptômes malgré les traitements de classe I (Niveau C) Traitement de l'angor spastique Le traitement repose sur l'utilisation des nitrés et des antagonistes calciques, en plus de la suppression des facteurs de risque comme le tabagisme. Il est généralement nécessaire d'utiliser de fortes doses d'antagonistes calciques et ceux-ci peuvent être associés aux nitrés. Les alphabloquants pourraient être utiles dans certains cas, de même que le nicorandil. Les rémissions spontanées ne sont pas rares (50% des patients) après un traitement administré pendant une année, ce qui invite à diminuer le traitement 6 à 12 mois après l'apparition des premiers signes. En cas d'atteinte coronaire «fixe», les recommandations générales s'appliquent. Angor chez la femme Le diagnostic de maladie coronaire est souvent plus difficile chez la femme, et l'épreuve d'effort comporte un plus fort taux de faux positifs. Une fois le diagnostic établi de manière formelle, les femmes doivent faire l'objet de la même prise en charge thérapeutique que les hommes : les recommandations rappellent à cet égard que les enquêtes de pratique retrouvent régulièrement une moins bonne utilisation des traitements recommandés chez la femme. Angor chez le diabétique Le traitement du diabète nécessite une modification du mode de vie et une utilisation optimale des traitements antidiabétiques. Les antiangineux, les statines, les antiagrégants et la revascularisation myocardique doivent être utilisés comme chez les non-diabétiques. Les IEC sont indiqués. La maladie peut continuer à évoluer malgré l'utilisation de traitements de revascularisation. Populations âgées Chez le sujet âgé, la prise en charge médicamenteuse est plus délicate. Il est important d'évaluer les risques liés à la polymédication, les interactions médicamenteuses et les problèmes d'observance thérapeutique. Angor réfractaire Dans certains cas, l'angor reste rebelle au traitement médical et de revascularisation. Les traitements médicaux doivent être optimisés et utilisés aux doses maximales, généralement conjointement. D'autres techniques de traitement peuvent être envisagées : stimulation neurologique et spinale, anesthésie épidurale, sympathectomie thoracique par endoscopie, blocage du ganglion stellaire, laser transmyocardique, contrepulsion externe, angiogenèse, transplantation cardiaque, agents métaboliques. Pour toute correspondance avec l auteur : nicolas.danchin@egp.aphp.fr Recommandations pour le traitement de l'angor spastique Classe I Antagonistes calciques et nitrés, si nécessaire chez les patients avec coronarographie normale ou montrant seulement des plaques non significatives (Niveau B) 11 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 24 Décembre 2006