Fièvre de l enfant
Physiopathologie Symptôme Elévation de la température centrale «Modification du Thermostat» Vasoconstriction, métabolisme Réponse immunitaire primaire Rarement: d origine centrale Différent de l hyperthermie : Elévation de la température au dessus de la valeur normale en raison d une accumulation de chaleur exogène (chaleur, effort)
Fièvre: symptôme fréquemment rencontré aux Urgences pédiatriques 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 4719 4516 Rhinopharyngite GEA 2361 2234 1901 1747 1741 1546 1337 1241 1122 793 670 633 563 524 513 Douleur Otite Bronchiolite Asthme Fièvre Constipation Angine Bronchite Vomissements Pneumopathie bact. Laryngite Inquiétude RGO Convulsions SAU pédiatrique Robert Debré 66,565 passages en 2007 46.183 consultations médicales 14 méningites à entérovirus, 4 méningites bactériennes Grippe 3
Que faire devant une fièvre Apprécier sa tolérance Evaluer le terrain de l enfant Préciser la cause de la fièvre Assurer sa prise en charge Toute fièvre peut être le témoin d une infection sévère Impression générale+++ Enfant joue? Apathique, parents inquiets?
En dehors du traitement de la cause Le traitement de la fièvre est un traitement de confort >38 5C Découvrir l'enfant Ne pas surchauffer la pièce. Augmenter les apports hydriques Monothérapie en première intention En continu dans les 24 premières heures Médicaments: Doliprane : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os ou rectales. Aspégic : 60 à 80 mg/kg/j en 4 à 6 prises per os. Advil : 20 à 30 mg/kg/j (dose poids/6 heures per os de la suspension buvable).
Attention, ne pas utiliser les AINS si < 6 mois Atteinte cutanée (varicelle +++) ou des tissus mous car risque de fasciite nécrosante Risque hémorragique (geste invasif ou intervention chirurgicale potentiels) Insuffisance hépatique ou rénale ou deshydratation Antécédent d asthme
Convulsions fébriles La convulsion fébrile : une affection du nourrisson ou de l enfant qui survient entre 3 mois et 5 ans, associée à de la fièvre sans infection intra-cérébrale apparente ou cause définie Crise convulsive hyperthermique simple: 2 à 5 % des enfants de 1 à 5 ans ( +++2 ans) Pas d antécédent neurologique d'emblée généralisée, de durée inférieure à 15 minutes examen neurologique normal après la crise, notamment pas de signe de méningite sans récidive dans les 24 heures.
Convulsions fébriles Crises compliquées (risque récidive, risque de développer une épilepsie) âge inférieur à 1 an convulsion prolongée supérieure à 15 min ou répétée lors du même épisode fébrile convulsion focalisée et/ou suivie d un déficit postcritique antécédents personnels neurologiques antécédents familiaux d épilepsie Indication à hospitalisation Discussion +++ pour traitement de fond par dépakine
Bilan CCH (Académie américaine Pédiatrie 2011) 1ere CCH (non sytématique) Bilan métabolique : iono sanguin (natrémie), glycémie, calcémie Bilan infectieux : NFS, CRP, hémocultures, ECBU, Rx thorax PL si: Âge>6 mois; <1an : si statut vaccinal non connu signes méningés Antibiothérapie suspicion d encéphalite (crise focale ou déficit post-critique) interféron, PCR et sérologie herpès et prescrire Zovirax 20 mg/kg 3 / j EEG si : CCH compliquée enfant hospitalisé 2ème crise hyperthermique (prendre RdV sans urgence) âge > 5 ans (prendre RdV sans urgence) Imagerie cérébrale : CCH compliquée
Prise en charge: Arrive aux urgences et ne convulse plus: position latérale de sécurité. Ne rien donner per os. Surveillance jusqu au réveil complet Convulse: PLS liberation VAS : aspiration buccopharyngée, vidange gastrique) Contrôle hémodynamique: scope O2 DIAZEPAM : 0,5 mg/kg (= 0,1ml/kg) sans dépasser 10 mg (1 amp) IV ou IR à l aide d une canule Antipyrétiques Convulsions fébriles
Tolérance de la fièvre
Spécificité des signes cliniques? Signes peu spécifiques dans la fièvre de l enfant -Irritabilité -léthargie Lancet 2010
Situations particulières Terrain Nourrisson < 3 mois (risque de bactériémie plus important que chez l enfant plus âgé) Enfant immunodéprimé Signes cliniques Purpura Collapsus Mauvaise tolérance de la fièvre Convulsion fébrile Déshydratation aiguë
Avant 3 mois: éliminer une infection bactérienne sévère
La CRP est à 6mg/l, procalcitonine 0,17 CAS nouveau né de 8 jours Rhinite sans fièvre Détresse respiratoire pendant kiné Réa pédiatrique, CPAP puis VS Deux ECBU + avec leucocyturie et 3 germes retrouvés dont un E. coli K1 IF nasale + à VRS, pas d ATB PUIS: Pauses respiratoires, bradycardies, hypotonie, sans fièvre, Mauvaise circulation périphérique Remplissage au sérum physiologique 20ml/kg Ponction lombaire: Antigènes solubles + pour E.Coli K1 Traitement par claforan + ciflox
La CRP est à 6mg/l, procalcitonine 0,17 CAS nouveau né de 8 jours Rhinite sans fièvre Détresse respiratoire pendant kiné Réa pédiatrique, CPAP puis VS Deux ECBU + avec leucocyturie et 3 germes retrouvés dont un E. coli K1 IF nasale + à VRS, pas d ATB PUIS: Pauses respiratoires, bradycardies, hypotonie, sans fièvre, Mauvaise circulation périphérique Remplissage au sérum physiologique 20ml/kg Ponction lombaire: Antigènes solubles + pour E.Coli K1 Traitement par claforan + ciflox
Infections maternofoetales Infections néonatales précoces (<7 jours de vie) Infections néonatales tardives (2-12 semaines) Facteurs de risque: Portage maternel uro-génital de Streptocoque B ou E. coli Rupture prématurée ou prolongée des membranes Fièvre maternelle Liquide gastrique néonatal positif Infections tardives: Attention Allaitement maternel Germes fréquents: Strepto B, E. coli K1, Listeria Gravité: Choc, méningite (+++ dissémination hématogène)
Enquête prospective GPIP / ACTIV Méningites 2002-2004
Enquête prospective GPIP / ACTIV. 2002-2004
Diagnostic méningite Signes aspécifiques: Hypotonie, irritation, geignement, fontanelle bombée Ponction lombaire : Contre indiquée si instabilité respiratoire, hémodynamique + thrombopénie sévère Nécessaire / indispensable si <1 mois +++ signe neurologique (70 %) Hémoculture (+) Hémoculture (-) mais «état infectieux» si LCR stérile sous antibiothérapie: glucose, cellules, PCR 16S si sous antibiotique ( SGB, E coli K1)
Diagnostic méningite LCR Nouveau né >1 mois GB >9 (0-29) >5 PNN (%) >50% présents Protéines (g/l) >1 >0,4 Glycorachie/glycémie <0,5 <0,6 Si ponction lombaire traumatique: GB attendus = GR LCR x (GB sang / GR sang )
Complications méningite du nouveau né Mortalité 10 à 15% Complications précoces Abcès cérébraux (16%) infarctus, ventriculite Séquelles: 20-50% Motrices Intellectuelles Neurosensorielles ( surdité ++) Convulsions,hydrocéphalie Troubles du langage,...
Principes de l antibiothérapie Posologie β-lactamine x 2 Cefotaxime 200mg/kg/jour Amoxicilline 200mg/kg/jour Durée prolongée Gentamycine 5mg/kg/jour SGB 15 à 21jours Autres, au moins 21 jours Suspicion Listeria si Gram avec BG+ ou Gram non parlant ou syndrome grippal maternel : trithérapie ( + Amoxicilline) E. coli: + Ciprofloxacine pendant les 4 à 5 premiers (?) jours : 20(<J8) à 30mg/kg/jour Si abcès ventriculite: Durée C3G prolongée et poursuivre ciflox++++
Fièvre chez l enfant >3mois Fièvre mal tolérée - Hospitalisation systématique - Bilan infectieux : NFS, CRP, Hémoc, ECBU, +/- Thorax, PL, goutte épaisse - Antibiothérapie: Claforan +/- genta si probabiliste, adaptée si foyer identifié - Tenir compte du portage BMR si connu++ Fièvre bien tolérée - Si foyer clinique (+/- ECBU, Thorax): antibiothérapie adaptée - Sinon: origine virale probable, pas d antibiothérapie; revoir à H48 ou H72 pour faire un bilan si la fièvre persiste
Spécificité de la pédiatrie: Infections urinaires Recommandations American College of Physicians Ann Emerg Med 2003;42:530-45 On doit penser à l infection urinaire chez les enfants de moins d un an sans foyer infectieux clinique (A) Idem chez les filles fébriles de 1 à 2 ans (B) Le recueil d urines est au mieux réalisé par sondage urétral ou ponction sus pubienne (B)
Spécificité de la pédiatrie: Infections urinaires Diagnostic : bandelette urinaire (si >3mois) Si nitrite et/ou leucos+ : ECBU Poche urinaire Cathétérisme urétral Jet Traitement probabiliste: Ceftriaxone ou cefotaxime +/- amikacine Amikacine seul possible Cefixime per os (>3mois, pas ATCD, pas de sepsis) Relai en fonction ATBgramme (durée totale 10 jours sauf si ciflox: 7j) Si BLSE: ciprofloxacine, TMT SMX, amikacine, carbapénème en dernier recours Penser à échographie rénale: lithiase, malformation
Spécificité de la pédiatrie Pneumonie possible sans signes auscultatoires (Rx thorax au moindre doute) Penser à regarder les tympans+++ Douleur abdominale: signe non spécifique pouvant être en faveur de: Choc Pneumonie Adénite mésentérique sur syndrome viral ou infection bactérienne ORL! (mime l appendicite) Importance des signes cliniques associés Place des marqueurs biologiques d infection bactérienne?
Pneumonies Etiologies des pneumonies communautaires en France Age < 18 mois, n =75 Age > 18 mois, n = 104 Virus 35 dont VRS 24, surinfectés 10 Virus 30 dont VRS 10 Pneumo 7 H. influenzae 2 Coqueluche 1 Tuberculose 1 Staph aureus 1 Inconnu 27 Pneumo 12 Pneumo + Mycopl 2 Mycoplasme 41 Chlamydia pneum 1 Staph aureus 1 Inconnu 17 Hôpital Saint Vincent de Paul, Arch Ped 1999 & EJCMID 1997
8 ans, retour d Abidjan, 39 depuis 48 heures, toux Reste fébrile sous amoxicilline Disparition de la fièvre sous macrolides IgM Mycoplasme +
Pneumonies = la radiographie n est pas un examen microbiologique Pneumocoques (hémoculture +) 40 à 50 % PFLA 10% bilatérales Mycoplasmes 10 à 20 % PFLA 20 à 30% bilatérales Virus 10 à 20 % PFLA 20 à 30% bilatérales
Stratégie thérapeutique AVANT 2 ANS : penser Pneumocoque, Haemophilus, virus a) Bonne tolérance : en ambulatoire Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j b) Mauvaise tolérance : hospitaliser Amoxicilline IV ou C3G IV ± aminoside c) Si épanchement pleural important Craindre staphylocoque (oxacilline, parfois glycopeptide) d) Si pas d'antibiotique car virus probable Rediscuter traitement à 24 heures
Stratégie thérapeutique APRES 2 ANS : penser Pneumocoque, Mycoplasme, virus a) Si fièvre élevée et/ou mauvaise tolérance clinique Amoxicilline (100 mg/kg) per os ou IV Si l'amélioration est rapide : pneumocoque probable continuer idem Si la fièvre persiste : Mycoplasme probable passer à un macrolide + contrôle Rx: pleurésie? b) Si bonne tolérance clinique et pneumonie atypique Mycoplasme probable : macrolide c) Si infection virale probable Signes ORL, CRP/PCT basse Pas d'antibiotique : rediscuter traitement à 24 heures
Marqueurs biologiques dans les infections sévères Objectif : Obtenir des marqueurs pour différencier en urgence les infections virales et bactériennes et réduire l antibiothérapie probabiliste Spécificité et sensibilité Valeurs prédictives positives et négatives Facilité de dosage en urgence Stabilité à la conservation UN MARQUEUR BIOLOGIQUE EST UNE AIDE A LA CLINIQUE
J Pediatrics 1996 CRP (mg/ml) 1000 C-Reactive Protein Materno-fetal infections 100 10 1 Groups 1 2 SEPSIS 3 3b 4 5 Controls Distress Viral Bacterial infection colonization
J Pediatrics 1996 PROCALCITONIN (ng/ml) 100 Materno-fetal infections 10 1,1,01 Groups 1 2 SEPSIS 3 3b 4 5 Controls Distress Viral Bacterial infection colonization
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Sensibilité ROC areas PCT 0.98* CRP 0.89 Protéinorachie 0.88 PNN-LCR 0.87 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Spécificité Procalcitonin to Distinguish between Bacterial and Aseptic Meningitis: a European Multicenter Validation Study F Dubos et al, ESPID, Basel 2006 ng/m 1000 l 100 10 1 0.1 0.01 Sp = 83% (95% CI = 74-90) Viral 0, 5 Se = 99% (95% CI = 94-100) Bactérie n Garçon 21 mois N meningitidis
Merci