Apport de la mésothérapie en médecine générale dans l algodystrophie post-chirurgicale du canal carpien à propos de trois cas.

Université Pierre et Marie Curie Faculté de médecine Pitié-Salpétrière Année universitaire 2002-2003 Apport de la mésothérapie en médecine générale dans l algodystrophie post-chirurgicale du canal carpien à propos de trois cas. Mémoire en vue de l obtention du diplôme inter-universitaire de mésothérapie. Dr Catherine Wiart Sous la direction de Monsieur le Professeur Michel Perrigot Mai 2003

SOMMAIRE 1. INTRODUCTION... 3 2. DESCRIPTION DES CAS CLINIQUES... 5 2.1. MME ANNIE S.... 5 2.2. MME MARIE-ANNICK D.... 7 2.3. M. VICTOR C.... 9 3. DISCUSSION... 10 3.1. PLACE DE LA MESOTHERAPIE DANS L ALGODYSTROPHIE... 10 3.2. PHARMACOLOGIE... 11 3.3. PROTOCOLE DE MESOTHERAPIE... 12 4. CONCLUSION... 13 5. BIBLIOGRAPHIE... 14 Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 2

1. Introduction Le syndrome du canal carpien est la plus commune des neuropathies périphériques. Dans la plus part des cas, le traitement chirurgical classique donne de bons résultats sur les quatre points clés : paresthésie souvent nocturne, douleur diurne et nocturne, faiblesse musculaire du pouce, anesthésie [1]. Le diagnostique de l algodystrophie est essentiellement clinique devant la présence ou l association de douleur, de gonflement de l extrémité opérée et de raideurs prédominant plus souvent sur le secteur d enroulement que sur celui d extension [4,6] (Voir tableau des critères page 4). Les signes cliniques d instabilité neurovégétatives apparaissent au décours de la chirurgie du canal carpien avec une fréquence de 2,6% au trentième jour. En général, l algodystrophie est très précoce dans cette étiologie (en moyenne autour du quinzième jour, maximum six semaines) [4,5,6]. En l absence de reconnaissance ou de traitement post chirurgical, l algodystrophie peut conduire à des séquelles parfois invalidantes sous forme de raideurs digitales [6]. Cette complication redoutable peut émailler le cours de tout acte chirurgical, même bénin, mais reste de traitement difficile : seuls 65 à 70% de résultats satisfaisants après plusieurs mois de traitement [4]. D étiopathogénie mystérieuse, les syndromes algodystrophiques réagissent à des thérapeutiques de nature fort diverses avec des succès variés, mais le plus couvent incomplet surtout lorsque les protocoles sont mis en route tardivement. Les médications telles que les corticoïdes, les bêta-bloquants, la calcitonine sous-cutanée ou intramusculaire, ont montré une certaine efficacité clinique ; leur mode d action se situe certainement au niveau de la membrane vasculaire pour en modifier la perméabilité. Une équipe de chirurgiens de la main a suggéré une action favorable du naftidrofuryl sur les signes classiques neurovégétatifs [4]. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 3

Critères pour le diagnostique des algodystrophies [2] Groupe A B C D E Critères 1- Douleur de type mécanique ou inflammatoire locorégionale ou locale 2- Hyperesthésie cutanée locorégionale ou locale. 3- Troubles vasomoteurs : hyperthermie ou hypothermie locorégionale ou locale 4- Modification des téguments : rougeur, pâleur, ou cyanose locorégionale ou locale 5- Hypertrichose ou ralentissement de la pousse des poils 6- Accélération ou ralentissement de la pousse des ongles 7- Hyperhidrose locorégionale ou locale 8- Œdème locorégional ou local 9- Rétraction aponévrotique tendineuse ou capsulaire 1- Hypertransparence osseuse homogène ou hétérogène locorégionale ou locale, sans condensation, sans érosion ou déformation des surfaces osseuses, et sans altération de l interligne articulaire. 2- Hyperfixation osseuse ou hypofixation osseuse isotopique locorégionale ou locale à la scintigraphie osseuse 1- Absence de signe biologique d inflammation 1- liquide articulaire paucicellulaire. 2- Histologie synoviale avec congestion vasculaire sans infiltration cellulaire notable 3- Histologie osseuse normale ou avec raréfaction des travées osseuses ou avec hyperostéoclastose ou hyperostéoblastose 1- Efficacité spectaculaire de la calcitonine et (ou) des blocs sympathiques régionaux prolongés. Le diagnostique est défini ou certain : Si au moins un des critères de chacun des groupes A,B,C ou A,C,E est satisfait. Le diagnostique est probable : Si un de chacun des groupes B,C,D est satisfait ou si deux critères du groupe A et au moins un critère des groupes C et D ou encore deux critères du groupe A et le critère E sont satisfaits. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 4

2. Description des cas cliniques 2.1. Mme Annie S. Mme Annie S, 49 ans, droitière, femme de ménage, n a pas d antécédent particulier. Elle décrit quelques douleurs nocturnes des deux mains, inconstantes, depuis un an. Elle fait une chute d un escabeau pendant son travail le 27 Juin 2001. Elle présente un hématome du coude droit, de l avant bras droit et de la hanche droite. Elle est mise sous traitement allopathique classique per os immédiatement (Brexin, Ketum gel). Dans les trois semaines qui suivent, elle décrit des paresthésies douloureuses, à type de décharges électriques, nocturnes et diurnes des trois derniers doigts de la main droite. Elle se plaint de difficultés à ouvrir la main et d une faiblesse musculaire. Le signe de Tinel est positif ainsi que le Phalen, avec hypoesthésie de tous les doigts accompagnée d une moiteur de la main. Je lui prescris un électromyogramme effectué le 19 juillet. Il montre à la fois un syndrome du canal carpien droit d intensité modérée, et un syndrome canalaire sur le cubital droit au niveau du coude. Il n y a pas d atteinte radiculaire cervicale C8 droit associée. N étant formée à la technique que depuis quelques semaines, je lui prescris d abord du Rivotril et du Xanax, et l adresse au chirurgien le 18 septembre. Une intervention classique a lieu le 13 octobre avec neurolyse du nerf médian, synovectomie des fléchisseurs et dégagement du nerf cubital. Dans les suites précoces de l intervention, trois semaines après, des douleurs nocturnes du troisième et quatrième doigt récidivent avec un œdème chaud et douloureux, du coude et de la main avec raideur, et une EVA à 8/10. Le chirurgien conclu le 29 novembre à «des douleurs bien banales après ce type d intervention. Tout va aller en s arrangeant progressivement». Quelques jours auparavant, je lui avais proposé la mésothérapie comme traitement antidouleur. Date : 12/11/2001 Matériel : Kit MPS 13 mm diamètre 29/100. Mélange utilisé : Xylocaïne 2% (1 ml) Feldène (1 ml) Fréquence : 2 séances à 10 jours d intervalle. Protocole : Trois points en IDP seul sur la zone cicatricielle du coude et du poignet. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 5

Il existe une amélioration de 20% de la douleur après deux séances espacées de dix jours. Conjointement, j avais débuté des séances de Diapulse trois fois par semaines. L apparition d œdème avec trouble vasomoteur et impotence douloureuse entraîne un arrêt de travail prolongé. En raison du contexte d accident du travail, la sécurité sociale demande une expertise auprès d un chirurgien de la main le 14 janvier 2002. Il préconise l électrothérapie par éponge humide sur le coude et poignet en courant continu de 9 volts, associé au Diapulse. Il y adjoint la rééducation avec massages de la cicatrice et mésothérapie afin de limiter le passage à la chronicité de la neuroalgodystrophie. Un traitement hebdomadaire par mésothérapie est proposé et appliqué sur le poignet, le coude et le rachis cervical en raison de contractures musculaires. Date : 21/01/2002 Matériel : Kit MPS 13 mm diamètre 29/100. Fréquence : 3 séances à 8 jours d intervalle. Protocole : Première seringue : Mésocaïne 1% (1 ml) calcitonine de Saumon (1 ml) buflomédil (1 ml) En MPS sur le poignet et le coude Deuxième seringue : Mésocaïne 1% (1 ml) Coltramyl (1 ml) En épidermique sur le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien droit. Dès la troisième séance, la patiente décrit une nette amélioration de 50% avec l EVA à 2/10. Elle me quitte le 12 mars 2002 suite à la mutation de son mari, sans signe de phase chaude ou froide d algodystrophie, et un moral au beau fixe Je lui avais confié une lettre pour un médecin mésothérapeute, mais en juin 2002, suite à un contact téléphonique, j apprend qu elle va très bien sans traitement et ne présente que quelques douleurs du poignet après huit heures de travail intensif. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 6

2.2. Mme Marie-Annick D. Mme Marie-Annick D., 54 ans, restauratrice souffrait depuis un an d un canal carpien de plus en plus invalidant dans son travail. L électromyogramme du 10 décembre 2001 montre un syndrome purement sensitif principalement à droite. Elle se fait opérer de son poignet droit le 30 Juillet 2002, avec section du ligament annulaire antérieur sous anesthésie locale pure et endoscopie. Je la voie pour la première fois le 20 août 2002, soit 20 jours après la chirurgie pour des douleurs nocturnes importantes au niveau de l éminence hypothénar irradiant sur l avant bras, insomniantes. Un traitement anti-inflammatoire per os est prescrit et la mésothérapie avec kinésithérapie est préconisée si pas d amélioration rapide. Le 27 juillet, la main est chaude, douloureuse, œdématiée, moite avec des troubles vasomoteurs et une raideur complète du poignet. La douleur remonte jusqu à l épaule et n est pas calmée par le repos. Elle revoit son chirurgien le 12 septembre, qui note «la décompensation douloureuse après la section du ligament annulaire avec une note algodystrophique». Il prescrit de la rééducation avec massages réflexes (20 séances). Date : 10/09/2002 Matériel : Kit MPS 13 mm diamètre 29/100. Fréquence : 3 séances à 8 jours d intervalle, puis 6 séances à 15 jours d intervalle. Protocole : Première seringue : Mésocaïne 1% (1 ml) calcitonine de Saumon (1 ml) piroxicam (1 ml) En technique mixte sur le poignet et l avant bras Deuxième seringue : Mésocaïne 1% (1 ml) Coltramyl (1 ml) En épidermique sur le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien droit. Ce protocole s est accompagné de séances de Diapulse (3 par semaines). Conjointement, la patiente commence des massages réflexes qui sont arrêtés dès la deuxième séance. Des douleurs exacerbées apparaissent après chaque séance. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 7

Les séances de mésothérapie effectuées tous les quinze jours, bien supportées, ont apporté une amélioration de la symptomatologie. Le chirurgien la revoie le 31 octobre, et constate une nette amélioration avec un signe de Tinel négatif, paresthésie absente, signe de Phalen positif dans le 5 ième doigt. Il note des douleurs résiduelles de l avant bras et du coude, sans raideur. L EVA est à 5/10. Il n a pas demandé à la revoir. La patiente bénéficie dans les deux mois qui suivent, de 15 séances de Diapulse et 5 séances de mésothérapie. J ai effectué la dernière séance de mésothérapie le 20 janvier 2003 avec une EVA à 2/10. Elle utilise couramment sa main droite dans son métier. La douleur disparaît complètement le week-end, lors de la fermeture du restaurant. A la dernière consultation, le 1er mars 2003, elle n a plus de douleur du poignet. Cette patiente a donc présenté une phase fluxionnaire de quelques semaines. Il n y a pas eu de séquelles atrophiques. Il n y a à ce jour aucune rétraction tendineuse, aucune acrocyanose, aucune amyotrophie de l éminence thénar. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 8

2.3. M. Victor C. Dans la littérature consacrée à la mésothérapie, le Docteur JARMARCHE [3] décrit le cas de cet exploitant agricole qui subit, à la suite d un grave traumatisme de la main gauche, une intervention chirurgicale réparatrice. Ce patient de 56 ans développe une algodystrophie importante un mois et demi après le geste chirurgical. Après un an et demi d évolution douloureuse, il bénéficie de quatre mois de mésothérapie à raison d une séance par semaine pendant un mois, puis deux séances par mois pendant un mois, puis une par mois pendant six mois. Date : Juin 1995 Matériel : Aiguilles de Lebel 4mm. Fréquence : 4 séances à 8 jours d intervalle, 2 séances à 15 jours d intervalle, 1 séance par mois pendant 6 mois. Protocole : Première seringue : Mésocaïne 1% (2 ml) Cibacalcine 0.50 (2 flacons secs) En nappage sur la face dorsale de la main et du poignet et sur l articulation de l épaule face antérieure et postérieure. Deuxième seringue : Conjonctyl (2 ml) Fonzylane (2 ml) Le long de la colonne cervico dorsale sur le trapèze bilatéralement et le long des axes vasculaires des membres supérieurs bilatéralement. Le docteur JARMACHE note une amélioration nette des signes fonctionnels et physiques dès le quatrième mois (8 séances). Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 9

3. Discussion 3.1. Place de la mésothérapie dans l algodystrophie Les résultats fonctionnels obtenus dans ces trois dossiers sont la conséquence de thérapeutiques complémentaires : mésothérapie, physiothérapie, électrothérapie, massages et soutien psychothérapique. En effet, devant un accident du travail, il ne faut pas négliger la composante importante de la reconnaissance médicosociale. Tous s accordent pour que le traitement de l algodystrophie soit précoce, afin de minimiser l importance des signes cliniques, de la chronicité et des séquelles. Les syndromes algodystrophiques réagissent à des thérapeutiques de natures fort diverses avec des succès variés, mais le plus souvent incomplets lorsque les protocoles sont mis en route tardivement. La multiplicité des méthodes utilisées témoigne de la difficulté de traitement de cette maladie : la physiothérapie, la rééducation fonctionnelle, les blocs sympathoplégiques, la neurostimulation électrique transcutanée, les antidépresseurs, les bêtabloquants, les corticoïdes, la calcitonine sous cutanée ou intra musculaire, ont montré une certaine efficacité clinique. Leur mode d action se situe certainement au niveau de la membrane vasculaire pour en modifier la perméabilité [4]. Les thérapies physiques font partie intégrante de l arsenal thérapeutique et accompagne ou complètent la panoplie des traitements médicaux. Dans l étude récente du Docteur CHAISE F., l efficacité préventive post opératoire immédiat du naftidrofuryl serait liée au blocage par la molécule des récepteurs de type S2 à la sérotonine, responsable de la vasoconstriction et l hyper agrégabilité plaquettaire et érythrocytaire. Le naftidrofuryl améliore ainsi la circulation artériolaire, limitant l apparition de l oedème et des phénomènes douloureux [4]. Les algodystrophies franches sont des maladies relativement rares (en moyenne 3% en post opératoire). Evaluer l efficacité de deux traitements dans cette pathologie est complexe en raison du recrutement limité. De plus, une étude prospective en double aveugle avec un placebo me paraît délicate : pour la mésothérapie il existe toujours une aiguille, ce qui est déjà un traitement [4,5] Cependant, au regard de la pharmacopée et de son application au lieu même des symptômes, la mésothérapie paraît être une thérapeutique logique, au moins dans son action antalgique. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 10

3.2. Pharmacologie Le choix de la thérapeutique est guidé par la physiopathologie de la maladie. L algodystrophie est une atteinte synoviale accompagnée de troubles vasomoteurs et trophiques en rapport avec des perturbations neurovégétatives orthosympathiques [6]. L utilisation de produits allopathiques injectables en mésothérapie est le fruit d une expérience mûrement réfléchie pour chaque produit, fruit de consensus des Maîtres de stage enseignants. Les produits pouvant être utilisés : La Mésocaïne est utilisée pour ses propriétés de modificateur de membrane, d atténuation de la douleur d injection et potentialisation des molécules associées. Le piroxicam est un anti inflammatoire non stéroïdien et anti prostaglandine. Il est utilisé pour ses propriétés anti inflammatoires intra ou péri articulaire et sur la douleur d origine inflammatoire localisée. Les Calcitonines ont un effet trophique osseux, cartilagineux, à effet antalgique et micro circulatoire. Il est extrêmement antalgique surtout si les troubles sont anciens et d une grande efficacité dans les cas d algoneurodystrophies. La Procaïne est un anesthésique local ayant des effets complémentaires : vasodilatateur rhéologique alpha bloquant, stimulant immunitaire non spécifique, stimulant neuropsychique et thymoanaleptique. L Etamsylate est un vasculoprotecteur et veinotonique. Il est utilisé dans oedèmes localisés post opératoires et inflammatoires. Le Pentoxifylline a un rôle micro circulatoire et rhéologique. C est un anti radiculaire utilisé dans les maladies dégénératives. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 11

3.3. Protocole de mésothérapie Le traitement préconisé en mésothérapie dépend de la phase à laquelle le patient est vu pour la première fois. A la phase aigue, c'est-à-dire chaude, «fluxionnaire», le mélange doit comporter comme dans tout traitement de douleur nociceptive, inflammatoire : Mésocaïne 1% (1 ampoule) Piroxicam (1 ampoule) Calcitonine de saumon 100U (1 ampoule) à raison d une séance par semaine en technique mixte, en MPS et épidermique, sur le poignet, le coude et le bras. Le traitement de fond intervient après la phase aigue lors de la phase froide. Il existe à ce stade une atrophie séquellaire : Procaïne 2% (1 ampoule) Calcitonine de saumon 100U (1 ampoule) Etamsylate (1 ampoule) Pentoxifylline (1 ampoule) à raison d une séance tous les 15 jours puis tous les mois en technique épidermique ou IDS, sur les zones enraidies. La mésothérapie diminue la douleur et permet les traitements complémentaires ; à cette période la kinésithérapie rééducation s impose [3,6]. Ces séances itératives permettent l établissement d une relation de confiance favorisant une bonne prise en charge psychologique du patient. La diminution progressive de la douleur rassure le patient, permet les traitements complémentaires et la reprise progressive d une activité normale. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 12

4. Conclusion Dans les cas cliniques présentés, le principe thérapeutique de mésothérapie convient à cette pathologie : Accès simple à la technique dans un cabinet médical Utilisation de produits pharmaceutiques ayant une activité sur le dérèglement du système sympathique, sur les troubles vasculaires et donc sur la douleur. Peu ou pas d effets secondaires. Association possible avec l électrothérapie. Adaptation du mélange et de la dose suivant la phase et la zone examinée. Dès la première consultation post opératoire, il doit impérativement exister un dépistage particulier de ce type d évolution rare mais très pourvoyeuse de séquelles. Le dépistage précoce permet un traitement rapide et peu onéreux, une diminution de la durée du traitement et donc un coût médico-social moindre. L intérêt de cette technique est double : Pour le patient : o Douleur rapidement soulagée o Méthode non dangereuse o Bien supporté o Durée de traitement raccourcie. Pour le praticien : o Méthode rapide o Sans investissement lourd o Sans effets secondaires o Coût faible. Dans une pathologie longue, douloureuse et onéreuse comme l algodystrophie, l intérêt de cette technique est évident. Même si la mésothérapie n est pas reconnue comme une thérapeutique supérieure aux autres, elle en est un complément important, ne serait-ce que par sa propriété antalgique qui permet d apporter au patient un premier confort, et de pouvoir bénéficier d autres traitements éventuels. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 13

5. Bibliographie 1. CARLES D.,Le Concours.2002, T. 124-34, 2231-34 Troubles musculo-squelettiques : Première cause de maladie professionnelle. 2. LIENS D., La Revue du Praticien.1997,47. 341-344 Algodystrophie. 3. JARMACHE R., Bull. Soc. Fse de Mésothérapie n 98 Novembre 1996 Algodystrophie post-traumatique de la main. 4. CHAISE F., GUEST M., BELLEMERE Ph., FRIOL J.P., GAISNE E., LEHERT Ph. Ann. Chir. Main., 1994, 13, n 3, 214-221 Efficacité du naftidrofuryl sur les signes neurovégétatifs survenant dans les suites de la chirurgie du canal carpien. 5. WAEGENEERS S., HAENTJENS P., WYLOCK P. Acta Orthopaedica Belgica, Vol. 59-4 61993 Operative treatment of carpal tunnel syndrome. 6. SIMON L., ALLIEN Y. Collection de pathologie locomotrice. n 5 Poignet et médecine de rééducation, Masson 1981. 7. DUCHATEAU S.A., MOERMAN J.P. Ann. Chir. Main, 1994, n 3 227-231 Le symptôme du canal carpien : évolution des symptômes après intervention chirurgicale. 8. LE COZ J., PROVOT M. 4eme Congrès Int. Mésothérapie, Paris, 1985, 38-42 Algodystrophie en phase chaude. Traitement par mésothérapie. Docteur Catherine Wiart Mai 2003 Page 14