Méningite aiguë du nourrisson et de l enfant (diagnostic, stratégies thérapeutiques, critères d admission en réanimation). Antoine ROUGET DESC réa med 10, 11, juin 2009
Les méningites aigues Virales ¾ Enterovirus 80% = bénin Bacterienne ¼ Mortalité 5-10% < 5% Post-infectieuse Non infectieuse
CLINIQUE : Quand évoquer une méningite? chez le grand enfant Sémiologie Classique: Syndrome infectieux Syndrome méningé Faible sensibilité de la triade classique Fièvre + céphalée + raideur de nuque : Se=40% Kernig, Brudzinski: mauvaise sensibilité Attia J, JAMA 1999. van de Beek, N Engl J Med. 2004 Thomas KE,Clin Infect Dis 2002 + jeune = sémiologie PAUVRE & ATYPIQUE
CLINIQUE : Quand évoquer une méningite? Tableau progressifs, signes spécifiques tardifs Fièvre Sepsis (coloration anormale, myalgie) Rash cutané aspécifique Purpura extensif /H12 S méningés /H12-H15 S neuro ( conscience, convulsions) / >H15-H24 SENSIBILISATION des familles aux s. PRECOCES de SEPSIS en PREHOSPITALIER S. précoces Thompson MJ, LANCET 2006 Présentation Générale: ( teint, etat générale) Comportement (réactivité, interactivité) Fievre>39,5 C Pantell RH, JAMA 2004 Identifier les éléments les plus SPECIFIQUES de sepsis GRAVE, nécessitant une HOSPITALISATION (grade B)
CLINIQUE : Quand évoquer une méningite? Nourrisson < 3 mois HDN ( tachycardie, vasoconstriction peripherique ) Neuro ( hypotonie,fontanelle bombée, trble cpt, convulsion) Purpura Nourrisson > 3 mois 2 ans F + convulsions < 9 mois 1 an = Obligatoire Jusqu à 2 ans = indication large Apres 2 ans Sd méningé febrile Purpura fébrile Signes neuro + F +/-Voire céphalée fébrile PONCTION LOMBAIRE
Examens paracliniques Ponction lombaire Tomodensitométrie
La ponction lombaire (1) LCR Germes cellules protéinorachie glycorachie normal 0 1 à 5/mm³ 0,2 0,5 g/l 2/3 glycémie M.bactérienne + >1000 (87%) PNN M.virale 0 10-100 λ +++ < + Coloration de Gram: < dans l heure CG+ = pncq CG- = mgcq BG- = Hi / E.coli ( < 3mois) BG+ = Listeria ( < 2%) E-tests : pour les C3G lorsque CG+ (CMI) Culture /Antibiogramme
La ponction lombaire (3) Examen direct negatifs: Lactates / LCR : <3,2mmol/L = VPN (100%) M.bact Viallon A,Presse Med 2000 Forte suspicion de M.bact: ( anamnèse + bio) Detection Ag solubles / LCR (immunochromatographie) PCR pncq + mgcq PCR universelle Faible suspicion de M.bact PCR enterovirus Méningites Lymphocytaire PCR enterovirus Interferon / LCR PCR HSV
La tomodensitometrie Problématique: «pratique trop fréquente» Retard à la PL (diag) (5,3h) Retard à l antibothérapie ( ttt ) Hasbun R,New Engl J Med 2001 Contre- indications à la PL: les signes de localisation neurologiques (déficit, S.d engagement, comitialité) Hasbun R, New Engl J Med 2001 Zoons E, Neurology 2008 Coma CGS 11 Joffe AR; J Intens Care Med 2007
Traitement Antibiothérapie Corticothérapie
Antibiothérapie probabiliste Epidémiologie: pnq / vaccin < 2 ans Hib / vaccin % 2-11 mois 1-2 ans H.i 1 8 4 3-14 ans N.m 37 62 54 L.m 2 0 0 S.p 50 30 43 Epibac, 2007
Mono-thérapie (1) Absence de potentialisation de la bactéricidie de la C3G dans modèles expérimentaux de méningites à Pncq. Suntur B.N., Int J Antimicrob Ag 2005 Lee H., Int J Antimicrob Ag 2004 Inefficacité de la Vancomycine seule pour obtenir la guérison d une méningite. Kaplan SL, Clin Microbiol Rev 1998 Bénéfice de la Vanco + C3G que si Pncq CMI> 2mg/L ( modèles expérimentaux ) = situation exceptionnelle. En 2006, aucune souche de pncq R C3G // Pncq I C3G < 2% Diminution de la pénétration de de la vancomycine dans le LCR en cas de coadministration de dexamethasone. Ahmed A, Antimicrob Agents Chemother 1999 Risque néphrotoxique de la Vancomycine / dose élevées Ingram PR, J Antimicrob Chemother 2008
Bi-thérapie Selon le GPIP de la SFP: Maintien de l assoc céfotaxime (300mg/kg/j) + vanco ( 60mg/kg/j) Instabilité épidémiologique: récente(2007) de méningite à pncq sérotype 19A. Le plus souvent de sensibilité intermédiaire. Levy C,Arch ped 2008. Variabilité interindividuelle des C [C3G] dans le LCR. Pour 300mg/kg/j, ¼ des patients ont une C CMI du 19A Effet au moins additif de l association Faible toxicité rénale chez l enfant Doit C, Antimicrob Agents Chemother 1997 passage Vanco / LCR + DXM non confirmé Ricard JD,Clin Infect Dis 2007 Klugman KP, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995
Délai < 3 heure ; idéalement dans l heure d arrivée (gradeb) Antibiothérapie débutée avant la PL: Purpura fulminans Contre-indication à la PL Neurologique Hémodynamique Hémostase Éloignement - prise en charge hospitalière >90min Prélever une hémoculture avant PL après stabilisation
Corticothérapie Devenir Nb. étude s Nb. sujets RR CI 95% Mortalité globale 15 2074 0,99 [0.81 ; 1.20] Surdité sévère 13 1383 0.61 [0.44 ; 0.86] Surdité sévère / Hib 9 663 0.37 [0.20 ; 0.68] Surdité sévère / autres germes Surdité sévère / autres germes Malawi exclu 11 660 0.86 [0.57 ; 1.30] 10 0.42 [0.20 ; 0.89] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007
corticothérapie chez l enfant ou le nourrisson: méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae (gradea) méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l adulte ou le nourrisson de trois à 12 mois immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d antibiotique DXM : 0,15 mg/kg IV; toutes les six heures pendant quatre jours. n est pas recommandé chez les patients immunodéprimés ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale. méningite bactérienne est écartée méningocoque est mis en évidence chez l enfant, la dexaméthasone doit être arrêtée.
Critères d admission en Réanimation Purpura extensif ; Score de Glasgow inférieur ou égal à 8 ; Signes neurologiques focaux ; Signes de souffrance du tronc cérébral ; Etat de mal convulsif ; Instabilité hémodynamique. Sinon surveillance de la conscience et de l hémodynamique rapprochée (toutes les heures) pendant au moins les 24 premières heures.
Complications Répartition des méningites bacteriennes chez l enfant De janvier 2001 à decembre 2005, GPIP
Complications Convulsions Précoces, breves, géneralisées: Ne predisent pas d evolution defavorables Klein JO, Pediatrics 1986 Traitement de la crise conventionnel Prophylaxie non démontrée HTIC: Gestion classique des ACSOS (neuroréa) mannitol, glycérol, monitorisation PIC, DVE. Hydratation = pas de restriction (risque neurologique) Maconochie I, Cochrane Database System Rev 2008 Antipyrexie Lutte contre l hyperglycémie Proteine C activée: hémorragie intra-cranienne Vincent JL, Crit Care 2005
complications
conclusion Clinique atypique PL facile Antibiothérapie probabiliste urgente Surveillance neuro & HDN