ASPECTSENIMAGERIEDE EN L ATTEINTE THORACIQUE AU COURS DE LA GRIPPE A H1N1 Hantous-Zannad S., Trabelsi S., Ridène I., Zidi A, Baccouche I., Belkhouja K., Ben Romdhane K., Besbes M., Ghedira H., Ben Miled-M rad K. CHU Abderrahmane Mami Ariana Tunis Tunisie
INTRODUCTION La grippe A (H1N1) est une maladie respiratoire aiguë contagieuse provoquée par le virus de la grippe A du sous type H1N1. Le premier cas de grippe A H1N1 a été rapporté au Mexique en Avril 2009 et depuis cette maladie contagieuse s est répandue à travers le monde. En juin 2009 l OMS a déclaré l état de pandémie. En juillet 2009, 122 pays ont rapporté un total cumulatif de 94512 cas avec 429 décès soit un taux de mortalité évalué à 0,45%. En Tunisie, le premier cas a été diagnostiqué le 09/06/2009, et en février 2010, 3810 cas confirmés ont été rapportés avec 29 décès.
INTRODUCTION La grippe A H1N1, tout comme la grippe saisonnière, peut être grave dans de rares cas par 3 mécanismes: La surinfection bactérienne (rare depuis l accessibilité aux antibiotiques) L infection pulmonaire virale pouvant entraîner un SDRA (létal dans 50 à 60 % des cas) L aggravation de maladies pré existantes chez les personnes fragiles ( mécanisme de loin le plus fréquent)
INTRODUCTION Les personnes fragiles sont donc les plus vulnérables par rapport au virus de la grippe expliquant la gravité de la grippe saisonnière aux âges extrêmes. A la différence de la grippe saisonnière, la grippe A H1N1 a touché surtout des personnes jeunes, souvent celles ayant des maladies chroniques mais aussi, dans un pourcentage non négligeable des personnes sans antécédents médicaux et des femmes enceintes. Le but de ce travail est d exposer les aspects radiologiques et les complications potentielles pulmonaires liées à ce virus.
MATERIEL ET METHODES Étude rétrospective d une série de 61 patients porteurs d une grippe A H1N1 retenue sur un test rapide positif (n=7) ou confirmée par la technique PCR (n=54) et colligés sur deux mois (décembre 2009 et janvier 2010) dans un hôpital de pathologie thoracique. Nous avons relevé l âge et le sexe de ces patients ainsi que la présence éventuelle de facteurs de risque.
MATERIEL ET METHODES Tous nos patients ont été explorés par une radiographie du thorax de face et 10 par une TDM thoracique en cours d hospitalisation sans et/ou avec injection de produit de contraste.
MATERIEL ET METHODES Sur la radiographie du thorax de face les signes radiologiques suivants ont été notés: opacités alvéolaires non systématisées opacités réticulaires condensations alvéolaires étendues bilatérales Epanchement pleural Nous avons également noté la distribution des lésions en hauteur en divisant le poumon en 3 parties supérieure moyenne et inférieure ainsi que leur prédominance périphérique ou centrale.
MATERIEL ET METHODES La TDM thoracique a été réalisée chez 10 patients sans ou avec injection soit à la recherche d une embolie pulmonaire (n=8) ou à la recherche de lésions expliquant l aggravation de l état du patient hospitalisé en réanimation (n=2). Les signes scannographiques suivants ont été notés: embolie pulmonaire condensations parenchymateuses bilatérales étendues à prédominance déclive en rapport avec un SDRA plages d hyper densités en «verre dépoli» condensations péri bronchiques épanchement pleural
RÉSULTATS L âge moyen de nos patients était de 39,2 ans. Sex ratio : 0,96 8 patients avaient un déficit immunitaire: aplasie médullaire (n=1) leucémie myéloïde chronique (n=1) toxicomanie (n=2) grossesse (n=4) 5 patients avaient une pathologie pulmonaire sous jacente: séquelles de tuberculose (n=1) Dilatation de bronches (n=2) BPCO (n=2)
RÉSULTATS Quinze patients ont nécessité une assistance respiratoire dans un milieu de réanimation dont 10 une ventilation invasive. Parmi ces 10 patients : Trois (âge moyen 31 ans) n avaient aucune pathologie sous jacente et ont bien évolué cliniquement. Quatre patients sont décédés. Ces 4 patients étaient les suivants: Une femme enceinte Un toxicomane porteur d une endocardite infectieuse Un patient porteur d une aplasie médullaire Une patiente porteuse d un poumon blanc non exploré
RÉSULTATS La radiographie du thorax initiale était normale chez 15 patients soit 24,5 % de notre série. La durée moyenne d hospitalisation de ces patients était de 24 heures. Aucun patient ne s est aggravé. Aucune TDM thoracique n a été réalisée chez ces patients.
RÉSULTATS La radiographie du thorax initiale était pathologique chez 46 patients soit 75,5% de notre série. Les aspects radiographiques étaient les suivants: Opacités alvéolaires non systématisées prédominant en périphérie et aux 2/3 inférieurs des poumons chez 34 patients soit 55%. Opacités réticulaires (n=12) : 19,6% Condensations alvéolaires étendues bilatérales (n=7) : 11,4% Epanchement pleural de faible abondance unilatéral (n=4) : 6,6% Cinq patients avaient des lésions extensives nécessitant une hospitalisation en réanimation.
RÉSULTATS Femme âgée de 35 ans, radiographie du thorax initiale: opacités alvéolaires bilatérales et diffuses prédominant aux bases Homme de 41 ans, radiographie du thorax initiale : nodules alvéolaires prédominant aux bases avec condensation lobaire supérieure droite;
RÉSULTATS Homme de 52 ans, radiographie du thorax initiale : Nodules alvéolaires bilatéraux confluents prédominant en périphérie. Homme de 49 ans, radiographie du thorax : opacités alvéolaires prédominant aux 2/3 inférieurs des poumons et en périphérie.
RÉSULTATS Homme âgé de 34 ans, radiographie du thorax de face initiale : opacités alvéolaires prédominant aux 2/3 inférieurs des poumons. Femme âgée de 32ans, radiographie du thorax de face initiale : opacités réticulo nodulaires et alvéolaires prédominant aux 2/3 inférieurs des poumons.
RÉSULTATS Homme âgé de 44 ans, radiographie du thorax initiale Opacités réticulo-nodulaires gauches Femme âgée de 53 ans, radiographie du thorax initiale : opacités alvéolaires confluentes bilatérales prédominant à droite où elles réalisent une condensation lobaire moyenne.
RÉSULTATS Femme âgée de 60 ans, radiographie du thorax initiale : opacités alvéolaires au niveau des bases et réticulaires au niveau des sommets Femme âgée de 60 ans, radiographie du thorax : opacités réticulaires basales
RESULTATS L examen TDM a montré : Une embolie pulmonaire (n=3) Des condensations parenchymateuses bilatérales étendues à prédominance déclive en rapport avec un SDRA (n=4) Des plages d hyper densités en «verre dépoli» bilatérales de distribution hétérogène (n=4) Des condensations péri bronchiques (n=3) Un épanchement pleural (n=5)
Homme de 36 ans, hospitalisé en réanimation pour SDRA avec grippe A H1N1. la TDM thoracique a montré une embolie pulmonaire bilatérale ( ) avec des foyers d infarctus excavés, des micronodules centrolobulaires du LID, des condensations parenchymateuses sous pleurales et des plages d hyperdensité en verre dépoli ( ).
Femme de 60 ans hospitalisée en réanimation pour SDRA avec grippe A H1N1. La TDM thoracique a montré des condensations parenchymateuses et des plages d hyperdensité en verre dépoli bilatérales prédominant aux lobes inférieurs.
Homme de 34 ans. La TDM thoracique a montré des condensations parenchymateuses prédominant aux bases et des hyperdensités en «verre dépoli»de distribution hétérogène au niveau du reste du parenchyme aéré.
Homme de 60 ans hospitalisé en réanimation pour SDRA avec grippe A H1N1. La TDM thoracique réalisée à la recherche d une embolie pulmonaire a montré l absence d embolie pulmonaire, des condensations parenchymateuses et des plages d hyper densité en «verre dépoli» des deux lobes inférieurs.
DISCUSSION Le virus H1N1 peut affecter gravement les sujets jeunes et en bonne santé, en plus des personnes à risque (âges extrêmes, femmes enceintes, porteurs d une pathologie sous jacente) habituellement atteintes par la grippe saisonnière. Dans notre série, tout comme la littérature, l âge moyen des patients t atteints t de grippe A H1N1 est de 39,2 ans. 24,5% des patients de notre série ont eu recours à une ventilation assistée. Parmi ces patients, trois (âge moyen 31 ans) n avaient aucune pathologie sous jacente et ont bien évolué cliniquement. Les 4 patients décédés avaient un facteur de risque lié au terrain (grossesse, toxicomanie) ou à une pathologie sous jacente.
DISCUSSION La radiographie du thorax était normale chez 24,5% de nos patients contrairement à la série rapportée par Agarwal et al. qui rapporte 58% de radiographie du thorax normales. Ceci est du à un biais de sélection, notre étude ayant été réalisée dans un hôpital de pathologie respiratoire et 8,5% des patients avaient des lésions pulmonaires sous jacentes. * Agarwal P P, Cinti S, Kazerooni E A. Chest Radiographic and CT Findings in Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus (S-OIV) Infection.AJR 2009; 193:1488 1493.
DISCUSSION Sur la radiographie du thorax, les signes les plus fréquents sont ceux rapportés par toutes les études c est-à-dire les opacités alvéolaires parfois confluentes bilatérales à prédominance basale et périphérique réalisant l aspect de bronchopneumonie trouvés chez 55% des patients. L atteinte interstitielle réticulaire décrite chez 19,6 % de nos patients sur la radiographie du thorax de face n apasété explorée par la TDM qui n a été réalisée que devant des signes de gravité. L épanchement pleural n était retrouvé que chez 6,5% des patients sur la radiographie initiale, taux analogue à celui rapporté par Agarwal et al *. La radiographie pulmonaire chez les patients nécessitant une ventilation assistée montre des opacités alvéolaires d emblée extensives dans 50% des cas.
DISCUSSION La TDM thoracique a montré, comme dans les séries publiées, des hyperdensités en «verre dépoli» de distribution hétérogène associées, chez les patients atteints d un SDRA, à des condensations étendues déclives prédominant aux lobes inférieurs. Dans notre série, la grippe A H1N1 était associée à une embolie pulmonaire dans 5% des cas, association décrite par Agarwal et al. mais non retrouvée dans les autres séries publiées. Bien que le sepsis et le SDRA soient responsables d une hyper coagulabilité sanguine, l embolie pulmonaire ne représente pas une complication commune de la grippe saisonnière.
CONCLUSION La radiographie du thorax initiale est pathologique chez ¾ des patients de notre série atteints de grippe A H1N1, ce taux élevé étant expliqué un biais de sélection de nos patients. Les signes radiologiques les plus fréquents sont les opacités alvéolaires non systématisées bilatérales prédominant aux 2/3 inférieurs des poumons et en périphérie. En TDM en dehors des condensations déclives liées à un SDRA, les signes les plus fréquents sont les plages d hyperdensités en «verre dépoli» bilatérales de distribution hétérogène.
POINTS CLÉS Les opacités alvéolaires bilatérales de distribution hétérogène à prédominance périphérique et basale sont les anomalies radiologiques les plus fréquentes chez les patients atteints de grippe A H1N1. En dehors d un SDRA, les plages d hyperdensités en «verre dépoli» bilatérales hétérogènes représentent le signe TDM prédominant. Bien qu atteignant plus fréquemment les sujets jeunes, sa gravité reste liée au terrain.
QCM 1) Parmi les aspects radiographiques suivants quels sont ceux fréquemment observés au cours de la grippe A H1N1 : A/ Des opacités alvéolaires bilatérales à prédominance basale B/ Des micronodules à contours nets bilatéraux et diffus C/ Des nodules excavés D/ Des foyers condensations bilatéraux E/ Une radiographie du thorax normale 2) Quels sont parmi les signes TDM suivants ceux décrits au cours de la grippe A H1N1 A/ Des nodules excavés B/ Des hyperdensités en «verre dépoli» bilatérales de distribution hétérogène C/ Des condensations parenchymateuses bibasales déclives D/ Des lésions kystiques en «rayon de miel» E/ Des nodules acinaires confluents 3) Parmi les propositions suivantes concernant la grippe A H1N1, lesquelles sont vraies: A/ Elle atteint uniquement les âges extrêmes B/ Elle nécessite toujours une hospitalisation en milieu de Réanimation C/ La radiographie du thorax initiale est le plus souvent normale D/ L issue fatale est liée à la fragilité du terrain E/ Le décès est le plus souvent lié à une surinfection bactérienne. Réponses : 1: A, D,E / 2: B, C,E / 3: C, D.