Quoi de neuf dans les rhumatismes inflammatoires Dr André BASCH Rhumatologie Infirmerie Protestante Caluire Hôpital Henry GABRIELLE- St Genis Laval
Discussion autour de cas cliniques
Cas 1 Femme de 32 ans Mariée, une fille 3 ans Ingénieur Sport : Footing 4/semaine
Histoire Suite à un footing habituel de 10 km Gonflement douloureux du genou droit Persistance malgré le repos depuis deux semaines Comment menez vous votre interrogatoire?
Interrogatoire Horaire de la douleur Notion de craquement, de dérangement interne ATCD similaire ATCD psoriasis, rachialgie inflammatoire, aphtose bipolaire, infection digestive ou génitale récente, fessalgie, diarrhée chronique, rectorragie, éruption cutanée, fièvre, uvéite, Morsure de tique, Raynaud, syndrome sec, ATCD familial de RIC
Interrogatoire Horaire inflammatoire Pas de craquement 1 er épisode Pas d ATCD pertinent
Examen clinique Trouble de la statique Amplitudes Tiroir, laxité Choc rotulien, kyste poplité Testing méniscal Testing tendineux Point douloureux Autres articulations Porte d entrée infectieuse
Choc rotulien
Examen clinique Trouble de la statique : Non Amplitudes : 0-140 Tiroir, laxité : Non Choc rotulien : Oui Monoarthrite genou Testing méniscal : Indolore Testing tendineux : Indolore Point douloureux : Non Autres articulations : RAS Porte d entrée infectieuse : Non
Quels examens paracliniques? Urgence : infection Ponction en urgence Hémoculture NFP, VS, CRP
Quels examens paracliniques? Urgence : infection Ponction en urgence Hémoculture NFP, VS, CRP
Autres examens biologiques? Tout ou rien VS, CRP NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, Gamma GT, PAL, uricémie, glycémie à jeun FR, Anti CCP, ACAN, Anti ADN, Anti ENA, ECA Sérologie Lyme, VIH, VHB, VHC
Autres examens biologiques? VS : 53 mm CRP : 35 mg/l NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, Gamma GT, PAL, uricémie, glycémie à jeun : normaux FR, Anti CCP, ACAN, Anti ADN, Anti ENA, ECA : négatif Sérologie Lyme, VIH, VHB, VHC : négatif
Examens d imagerie? Rx? Scanner? IRM? Echo? Scintigraphie osseuse?
Intérêt de la radiographie simple
Intérêt de la radiographie simple
Intérêt de la radiographie simple
Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner? IRM? Echo? Scintigraphie osseuse?
Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM? Echo? Scintigraphie osseuse?
Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM : doute sur une lésion méniscale Echo? Scintigraphie osseuse?
Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM : doute sur une lésion méniscale Echo : Genou non mais Scintigraphie osseuse?
Echographie / IRM Echographie : opérateur dépendant IRM : synovites et oedeme osseux chez sujets sains! Echographie > IRM Rhumatologue > Radiologue dans RIC Nieuwenhuis W et al.,
Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM : doute sur une lésion méniscale Echo : Genou non mais Scintigraphie osseuse
Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM : doute sur une lésion méniscale Echo : Genou non mais Scintigraphie osseuse :Non
Examens d imagerie Rx normales
Traitement? AINS Efficacité individu-dépendant Naproxène > autres > coxib > diclofénac Coxib + IPP > Coxib >Autres + IPP > Autres Corticoïdes Efficacité individu-dépendant Médrol < Cortancyl et Solupred 2 recettes : bonne dose courte / petite dose long cours Association possible AINS et corticoïdes
Traitement? Infiltration Antalgiques : peu utiles Glace, cataplasme argile, chou vert,
Traitement de fond? Non
Histoire L épisode disparait Récidive polyarticulaire depuis 3 semaines 12 articulations atteintes dont les MCP Raideur matinale de 30 minutes VS et CRP élevées Rx normales Auto Anticorps négatifs
Diagnostic Est-ce une PR?
Critères ACR 1987 Atteinte des mains Atteinte symétrique Atteinte d au moins 3 articulations Raideur matinale > 60 minutes Facteur rhumatoïde présent Lésion radiologique typique Nodule rhumatoïde Evolution > 6 semaines
Critères ACR/EULAR 2010 Ne peut pas être classée PR 1 articulation gonflée Non Oui Expliquée par 1 autre pathologie Non Oui Erosion typique sur les Rx simples Non Appliquer les critères de classification Oui Ne peut pas être classée PR Classée PR
Critères diagnostiques Atteinte articulaire 1 moyenne ou grosse articulation 0 2-10 moyennes ou grosses articulations 1 1-3 petites articulations 2 4-10 petites articulations 3 > 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5 Sérologie FR et ACPA négatif 0 FR ou ACPA positif à un faible titre 2 FR ou ACPA positif à un titre élevé 3 Durée de la synovite < 6 semaines 0 6 semaines 1 Réaction à la phase aiguë VS et CRP normales 0 VS ou CRP élevée 1 Score 6 Classé PR
Polyarthrite Diagnostic Intérêt de ces nouveaux critères? Introduction rapide d un traitement de fond Soulager les symptômes Eviter les dégradations structurales Fenêtre d opportunité
Polyarthrite Fenêtre d opportunité 1 e voire 2 premières années de vie d une PR Introduction d un traitement de fond Objectif la rémission Possibilité de rémission sur du long terme SANS TRAITEMENT
Polyarthrite Fenêtre d opportunité TTT TTT Diagnostic de PR = «Urgence»
Traitement de fond? Méthotrexate Recours à une biothérapie?
Stratégie «Gentille» PR «Méchante» PR
Polyarthrite Facteur de mauvaise pronostic Début polyarticulaire aigu Atteinte extra articulaire Destruction précoce Syndrome inflammatoire très marqué FR et CCP précoce et très élevé HLA DR B1 04 Mauvaise réponse au ttt de fond Statut socio économique défavorisé
Stratégie «Gentille» PR «Méchante» PR Biothérapie Biothérapie + traitement de fond traditionnel Traitement de fond traditionnel Traitements symptomatiques
Biothérapie PR 2000 2000 2002 2003 2004 20072009 2009 2012 20142015
Les anti TNF alpha Efficacité clinique et structurale majeure Anti TNF + MTX > Anti TNF Injection
Injection
Les anti TNF alpha Efficacité clinique et structurale majeure Anti TNF + MTX > Anti TNF Injection Risque allergique
Risque allergique Alerte Banal
Les anti TNF alpha Efficacité clinique et structurale majeure Anti TNF + MTX > Anti TNF Injection Risque allergique Risque infectieux
Fièvre sous anti TNF alpha Avis médical ± Antibiotique Reporter injection
Vaccinations recommandées Grippe annuelle Pneumococoque Prevenar puis Pnemo23 2 mois plus tard Pas de revaccination
Les anti TNF alpha Efficacité clinique et structurale majeure Anti TNF + MTX > Anti TNF Injection Risque allergique Risque infectieux Risque tumoral
Risque tumoral Arrêt en cas de découverte de cancer Surveillance dermatologique annuelle Surveillance gynécologique annuelle Surveillance prostatique annuelle
Les anti TNF alpha Enbrel Remicade Humira Cimzia Simponi Sous cut Intra veineux Sous cut Sous cut Sous cut Fev 2000 Juin 2000 Sept 2003 Oct 2009 Sept 2012 7 jours 8 semaines 14 jours 14 jours Un mois 13105 6000 à 13537 11283 25000 11246
Anakinra Mars 2002 Kineret Action structurale Faible efficacité clinique Sous cutanée quotidienne Peu utilisé
Tocilizumab Sept 2009 RoActemra Perfusion hospitalière avec ou sans MTX Adaptée au poids (9.500 à 19.000 ) Attention lipide à 3 mois injection sous cutané 2015
Rituximab Aout 2006 Mabthera 1 Cycle = 2 perfusions J1-J15 Perfusion intra veineuse : 4h15 2h 2 e intention en association au MTX 10.546 Attention lenteur d action
Abatacept Mai 2007 Orencia Perfusion intraveineuse en association au MTX 15552 (10.348-20.696 ) Sous cutanée depuis 2014
Tofacitinib USA Novembre 2012 Anti Jak1 et Jak3 Xeljanz 2 comprimés par jour en association au MTX En France?
Biosimilaires Génériques
Biosimilaires Génériques Séquence ADN Milliers de conformations 3D actions différentes
Biosimilaires Génériques Séquence ADN Milliers de conformations 3D actions différentes Conformation 3D la plus similaires
Biosimilaires EMA établit ligne de protocole et délivre autorisation 6 à 9 ans de développement 50 à 200 millions Prix a priori inférieur de 20 à 30%
Biosimilaires Etudes en cours Original Industrie Biosimilaire Développement Indication Pfizer (USA) PF-05280586 Phase 2 (USA) PR Teva (Israel) TL011 Interrompu PR Samsung (Corée) SAIT 101 Interrompu PR Rituximab Sandoz (Suisse) GP2013 Phase 2 (EU, Argentine) Celltrion (Corée) CT-P10 Phase 1 (Corée) PR PR Boehringer BI 695500 Phase 3 (USA, EU, Am Sud, N. Zel) PR Merck MK8803 Phase 1 (EU) PR Goncalves
Biosimilaires Etudes en cours Original Industrie Biosimilaire Développement Indication Hanwha (Corée) HD 203 Phase 3 (Corée) PR Etanercept Adalimumab Mycenax (Taiwan) TuNEX Phase 3 (Japon et Corée) LG (Corée) LBEC0101 Phase 1 achevée (Corée) Boehringer B1695501 Phase 1 achevée (N. Zel) PR PR PR Infliximab Celltrion CT-P13 Autorisé (Corée) Phase 3 achevé (EU) Phase 1 (EU) PR et SA PR SA Goncalves
Et les traitements non médicamenteux?
Repos
Activité sportive
Kinésithérapie Physiothérapie anti inflammatoire Lutte contre l enraidissement (surtout SA)
Thermothérapie
Médecines douces
Régimes alimentaires Aucune preuve scientifique Constats d efficacité Fondement intellectuel Attention Carence
Cures thermales En dehors des crises Bien fait sur les douleurs mécanique Peut diminuer la fréquence des poussées Attention Crise thermale
Compléments alimentaires Arthrose Respect des concentrations Prix
Arrêt du tabac Provoque la polyarthrite
Parondotopathie
Suite de l histoire Elle vous apprend qu elle souhaite le 2 e enfant AINS Diminution de fertilité Methotrexate Malformatif CRAT : Arrêt en même temps que la pilule Anti TNF Données gastro entérologiques rassurantes
Fin de l histoire Elle souhaite une diminution des traitements Si rémission atteinte Pendant au moins deux ans Diminution progressive AINS Corticoïdes Methotrexate Biothérapie
Des questions?
Cas 2 Femme de 72 ans Mariée, 2 enfants proches Retraitée
Histoire Apparition brutale il y a deux mois Douleur des épaules D horaire inflammatoire Asthénie intense VS : 102 mm
Questions Diagnostic PPR Traitement Corticoïdes : 0,25 mg/kg/jour
Corticodépendance Sevrage impossible Pas de consensus de définition
PPR corticodépendante Diagnostics? Paranéoplasique Chondrocalcinose articulaire Endocardite infectieuse Polymyosite PR du sujet âgé
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP?
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque Polymyosite
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque Polymyosite : CPK, aldolase, anti ENA, IRM musculaire?
PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque Polymyosite : CPK, aldolase, anti ENA, IRM musculaire? PR du sujet âgé
Epidémiologie PR Age de début de plus en plus tardif
PR à début rhizomélique Mime PPR Mais corticodépendant Auto Ac souvent négatifs Savoir les refaire Eliminer les diagnostics différentiels
PR à début rhizomélique Traitement? Methotrexate Le plus précocement possible Epargne cortisonique dans les vraies PPR Rémission Décroissance corticoïdes puis MTX Caporali R et al.
Histoire Elle va nettement mieux Sauf son genou gauche Douleur matinale et en fin de journée Arthrose ou arthrite?
Arthrose ou arthrite Dérouillage matinale Réveils nocturnes CRP, VS Radio Ponction articulaire Test thérapeutique
Histoire Et si cela avait été une douleur de la 2 e MCP Arthrose ou arthrite?
Des questions?
Cas 3 Homme de 35 ans Lombalgie depuis 10 ans Evolution par crise avec parfois des sciatalgies droites Fréquence s intensifie depuis deux ans On lui a parlé d une spondylarthrite
Comment menez vous l interrogatoire? Horaire de la douleur Travail, activité sportive Circonstance de déclenchement ATCD psoriasis, infection digestive ou génitale récente, fessalgie, diarrhée chronique, rectorragie, uvéite, talalgie, ATCD familial Essai AINS
Comment menez vous l interrogatoire? Horaire bizarre Travail (cariste), pas de sport Circonstance : effort ou stress ATCD : père psoriasis AINS : efficace mais rechute à l arrêt
Examen clinique Très pauvre Syndrome rachidien peu intense Douleur sacroiliaque droite
Examens paracliniques de débrouillage? Rarement utiles VS, CRP : 1/3 cas normales NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, gamma GT, PAL Radiographies simples
Aspect radiographique Sacroiliite : 4 stades Stade 1 : pseudo élargissement des berges
Aspect radiographique Sacroiliite : 4 stades Stade 2 : érosions en timbre poste
Aspect radiographique Sacroiliite : 4 stades Stade 3 : condensation des sacroiliaques
Aspect radiographique Sacroiliite : 4 stades Stade 4 : Fusion des sacroiliaques
Examens paracliniques de débrouillage? Rarement utiles VS, CRP : 1/3 cas normales NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, gamma GT, PAL Radiographies simples Sacroiliite stade 2 bilatérale ou stade 3 ou 4 unilatérale
Autres examens? HLA B27 35 8 % de la population normale Négatif 10 à 50 % des malades Autoanticorps Aucun IRM
IRM Conclusion : sacroiléite bilatérale Hypersignal punctiforme de la partie antérieure des sacroiliaques visibles sur la coupe 37 à droite et 41 à gauche Un quart des sujets sains ont des anomalies inflammatoires sur l IRM des sacro-iliaques Une lésion inflammatoire est retrouvée chez 27 % de lombalgies communes 22 % sujets sains
IRM Sacroiliite : ASAS 2010 Hypersignal T2 Fat sat Sur 2 coupes consécutives Ou 2 localisations sur une même coupe
Encore plus confusiogène!!!
Encore plus confusiogène!!! SPA non radiographique
Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx?
Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie?
Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie : peut être normale toute la vie Refaire IRM?
Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie : peut être normale toute la vie Refaire IRM : évolution possible dans les deux sens Scintigraphie osseuse?
Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie : peut être normale toute la vie Refaire IRM : évolution possible dans les deux sens Scintigraphie osseuse : peu intérêt diagnostique Test thérapeutique?
Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie : peut être normale toute la vie Refaire IRM : évolution possible dans les deux sens Scintigraphie osseuse : peu intérêt diagnostique Test thérapeutique : test anti TNF alpha
Que faire en cas de diagnostic certain?
Que faire en cas de diagnostic certain? AINS Kinésithérapie / Auto étirement Biothérapie Après échec 3 anti TNF > 3 mois Anti TNF alpha
Nouveauté du rhumatisme psoriasique Anti IL 12 IL 23 Stelara Injection sous cutanée / 12 semaines Septembre 2013 via dermatologue
Conclusion SA : Diagnostic très très difficile Pas aidé par les nouveaux critères Attention aux examens paracliniques PR Age de début avance : attention fausse PPR Progrès immunologique Rôle clé du MG dans la surveillance