Etats dépressifs et conduite suicidaire
Table des matières Table des matières 3 I - Données épidémiologiques 9-11 A. Humeur dépressive...11 B. Inhibition psychomotrice...11 1. moteur... 11 2. Psychique... 11 3. Fatigue et fatigabilité...12 C. Symptômes associés...12 1. Baisse des fonctions instinctuelles...12 2. anxiété...12 3. Trouble du caractère et du comportement... 12 4. Troubles somatiques... 12-13 A. F. symptomatiques...13 1. F. anxieuses (agitées)... 13 2. F. stuporeuses (inhibées)...13 3. F. délirantes (psychotiques)... 13 4. F. confuses (pseudo-démentielles)... 13 5. Dépression masquée... 13 6. Etats mixtes...13 B. F. selon l'âge...14 1. Chez l'enfant...14 2. Chez le sujet âgé... 14 3. Chez la femme enceinte ou en post puerpéral...14 C. F. selon la durée...14 1. D. récurrente brève...14 2. Dysthymie (ou névrose dépressive)...14 3. Dépression saisonnière... 14 D. F. étiologiques...14 1. D. primaire... 14 2. D. secondaire... 15-17 3
A. Personnels...17 B. Sociaux...17 C. Cliniques...17 D. Iatrogènes...17-19 A. Deuil normal...19 B. Névrose d'angoisse...19 C. Schizophrénie (hébéphrénique, catatonique, dysthymique)...19 D. Démence...19 E. Affection médicale...19 F. Effets d'une substance... 19-21 A. Hospitalisation...22 B. Pharmacothérapie...22 1. Antidépresseurs...22 C. Sismothérapie...22 D. Psychothérapie...22 E. Photothérapie...23-25 A. Indications...25 B. C.I. (des sels de lithium )...25 C. Conduite du traitement (par les sels de lithium ):...25 4
Objectifs 1. Connaître l'épidémiologie de la dépression 2. Reconnaître un état dépressif typique 3. Reconnaître les différentes formes cliniques de la dépression, en fonction de la sémiologie, de l'âge, de la durée et de l'étiologie 4. Pouvoir différencier une dépression endogène d'une dépression exogène 5. Reconnaître les signes de gravité de la dépression 6. Connaître les principes de traitement de la dépression par les antidépresseurs 7. Poser l'indication d'un traitement par les thymorégulateurs 5
Introduction Les états dépressifs sont fréquemment rencontrés, tant en psychiatrie qu'en médecine générale ou dans les autres spécialités médico-chirurgicales. Ils sont souvent méconnus ou incorrectement traités. Pourtant, ils retentissent négativement sur le fonctionnement sociofamilial et professionnel, augmentent le risque de morbidité somatique et comportent un risque vital, représenté par les conduites suicidaires. Leur coût économique (direct : médicaments, consultations médicales, hospitalisation, etc. ; et indirect : diminution du rendement, arrêt de travail, etc.) pour le système de santé et la société est considérable, sans parler de l'inconfort et de la souffrance, qu'ils procurent, aussi bien au malade qu'à son entourage. Ils représentent le trouble de l'humeur le plus fréquent, et surviennent soit isolés soit accompagnant divers troubles somatiques et psychiatriques, en particulier les plus graves parmi eux. 7
I - Données épidémiologiques I La dépression est deux fois plus fréquente chez la femme (pas le trouble bipolaire) Elle est plus fréquente chez les couches sociales pauvres, matériellement et éducativement. Le risque dépressif augmente avec l'âge, mais les enfants et même les nourrissons ne sont pas épargnés. Elle concerne près de 1 % de la population générale, mais moins de la moitié des déprimés sont correctement traités, dans les pays occidentaux. 9
Sémiologie de la II - dépression (forme type) II A. Humeur dépressive tristesse constante : se manifeste fréquemment par des pleurs, qui dépassent les capacités de contrôle du sujet. vécu pessimiste, avec représentation péjorative du passé, du présent et du futur, (+) désir ou idées de mort. sentiments d'incapacité, de dévalorisation de soi et d'infériorité, voire de culpabilité, d'indignité et d'incurabilité. inertie (ou anesthésie) affective : conscience pénible de ne plus pouvoir ressentir des sentiments adéquats, envers ses proches, ni du plaisir lors des situations, qui étaient auparavant agréables. Se traduit aussi par un dégoût de la plupart des activités, même celles qui étaient les plus appréciées auparavant. Cette humeur dépressive est inconstante et peut être remplacée par : une dysphorie : tension intérieure, colère, etc. un émoussement affectif : désintérêt, indifférence. une hyper thymie douloureuse. B. Inhibition psychomotrice Ralentissement global, qui touche les côtés : 1. moteur des gestes : qui sont lents, rares, retardés, de faible amplitude de la mimique : qui est figée, avec parfois un oméga mélancolique au front des paroles : qui sont rares, à débit lent (bradyphémie), à basse tonalité, à voix monotone 2. Psychique de la pensée : appauvrissement de la disponibilité et de la mobilité idéique, incapacité à penser de façon claire et efficace, indécision, doutes et 11
Sémiologie de la dépression (forme type) hésitation devant les situations les plus banales. de la mémoire, de l'attention et de la concentration, avec diminution du rendement intellectuel. 3. Fatigue et fatigabilité les gestes simples de la vie quotidienne deviennent pénibles, demandant un effort considérable. C. Symptômes associés 1. Baisse des fonctions instinctuelles insomnie : typiquement de la fin de la nuit, avec appréhension du commencement d'une nouvelle journée, pleine de souffrance et de malheur. anorexie, (+) amaigrissement. baisse de la libido, avec impuissance sexuelle chez l'homme et frigidité chez la femme. 2. anxiété Incapacité à se détendre, avec état de tension intérieure. C'est un signe très fréquent et qui constitue un facteur de risque suicidaire. 3. Trouble du caractère et du comportement irritabilité, impulsivité, intolérance, 4. Troubles somatiques hypo TA, bradycardie, constipation, algies d'allure hypocondriaque, etc. 12
Formes cliniques III - III A. F. symptomatiques 1. F. anxieuses (agitées) Le risque suicidaire est majeur, du fait de l'absence de l'inhibition psychomotrice, qui protège habituellement le déprimé de ses velléités suicidaires. 2. F. stuporeuses (inhibées) L'inhibition psychomotrice est à son comble. 3. F. délirantes (psychotiques) Peuvent s'accompagner d'hallucination. Le délire peut être congruent à l'humeur (culpabilité, ruine, dépréciation, etc.) ou non congruent à l'humeur (persécution, ensorcellement, négation d'organe ou «syndrome de COTARD», etc.) 4. F. confuses (pseudo-démentielles) Fréquentes chez le sujet âgé et doivent faire penser à une cause organique. 5. Dépression masquée la symptomatologie dépressive est reléguée au second plan, par des plaintes somatiques ou psychiques. Le caractère saisonnier de ces troubles, leur prédominance matinale, leur résistance aux thérapies habituellement efficaces et leur réponse aux antidépresseurs, confirment le diagnostic. 6. Etats mixtes Dans lesquels coexistent des symptômes maniaques et dépressifs. Ils sont souvent méconnus, pris pour des schizophrénies. 13
Formes cliniques B. F. selon l'âge 1. Chez l'enfant La dépression se manifeste le plus souvent par des troubles du caractère et du comportement, par des symptômes névrotiques ou par un fléchissement scolaire 2. Chez le sujet âgé La dépression prend souvent une allure hypocondriaque ou démentielle. Elle peut annoncer le début d'une démence 3. Chez la femme enceinte ou en post puerpéral La dépression est particulièrement fréquente, surtout en post partum, réalisant le classique «post partum blue», contemporain de la montée laiteuse. C. F. selon la durée 1. D. récurrente brève Réalise des états dépressifs récurrents, sévères, d'installation brutale et de courte durée (< à 15 jours) 2. Dysthymie (ou névrose dépressive) Etat dépressif mineur, subaigu, de durée > à 2 ans. C'est une personnalité névrotique, qui se caractérise par la tendance à être la plupart du temps déprimé de manière peu intense, mais chronique 3. Dépression saisonnière Fréquente dans les pays peu ensoleillés et survient généralement à l'automne ou l'hiver. Elle est plus fréquente chez la femme et est sensible à la photothérapie. D. F. étiologiques 1. D. primaire Pas d'atcd psychiatriques, à part des troubles de l'humeur. 14
Formes cliniques a) D. endogène (= mélancolique, psychotique) évolue dans le cadre d'une MMD (maladie maniaco-dépressive, appelée aussi PMD : psychose maniaco-dépressive), qui peut être : unipolaire : il n'y a eu que des accès dépressifs. bipolaire : il y a eu au mois un accès maniaque (même sans aucun accès dépressif). Ces formes débutent plus précocement, font plus de rechutes et répondent mieux aux thymorégulateurs. Caractéristiques de la dépression endogène : survient sans facteur déclenchant symptomatologie dépressive intense, prédominant le matin au réveil. mauvaise conscience du trouble. absence de réactivité aux sollicitations de l'environnement. pas de freination au test à la dexaméthasone. b) D. exogène (psychogène) Survient en réaction à une agression extérieure. Peut être : Névrotique : en rapport avec une personnalité fragile, supportant mal les frustrations et trouvant du mal à s'adapter avec son environnement. Réactionnelle : survenant suite à des évènements pénibles et traumatisants D'épuisement : survenant après un effort mental ou physique, qui dure trop longtemps. NB : Les caractéristiques de la dépression exogène s'opposent point par point celles de la D. endogène. 2. D. secondaire Survenant chez un sujet ayant des ATCD autres que dysthymiques, pouvant être : Pathologie organique (hormonale, infectieuse, neurologique,...). D'où la nécessité de rechercher systématiquement une étiologie organique devant toute dépression. Pathologie psychiatrique (névrose, psychose, alcoolisme, toxicomanie,...). Pathologie iatrogène (prise ou sevrage de certains médicaments). 15
Signes de gravité IV - IV Liés au risque suicidaire, qui est apprécié sur des critères : A. Personnels ATCD personnels ou familiaux de conduite suicidaire âge > à 40 ans. sexe masculin. maladie organique ou psychiatrique graves, connue par le malade. B. Sociaux Mauvaises conditions sociales (chômage, célibat prolongé, transplantation, etc.) C. Cliniques La forme de la dépression. Les formes : mélancolique, délirante, stuporeuse, et agitée, comportent le maximum de risque suicidaire. L'existence d'idées suicidaires obsédantes ou de désir de mort verbalisé. D. Iatrogènes Les cinq premiers jours du traitement antidépresseur (qui correspondent à la levée de l'inhibition) Queue de mélancolie (lorsque la surveillance s'allège) Les premières heures matinales (maximum de la dépression) 17
V - Diagnostics différentiels V A. Deuil normal Survient suite à une perte d'objet important, et dure moins de deux mois. B. Névrose d'angoisse Peut s'accompagner d'une prostration mais l'humeur n'est pas triste. C. Schizophrénie (hébéphrénique, catatonique, dysthymique) Le syndrome dissociatif domine le tableau clinique. D. Démence Affaiblissement intellectuel progressif, sans variation nycthémérale, survenant chez un sujet âgé. E. Affection médicale Hypothyroïdie,... F. Effets d'une substance La prise ou le sevrage, de certaines substances, en particulier les psychotropes, peut donner un tableau d'allure dépressive. 19
Moyens et VI - modalités du traitement VI A. Hospitalisation Impérative en cas de dépression mélancolique ou de risque suicidaire important. Peut se faire sous contrainte, lorsqu'elle est refusée par le malade. B. Pharmacothérapie 1. Antidépresseurs ont démontré leur efficacité, dans toutes les formes de dépressions, aussi bien endogène qu'exogène, à tel point que certains ont affirmé que «la dépression est ce qui guérit sous antidépresseurs». Les plus utilisé sont les tricycliques (TC) [ANAFRANIL25 ; ELAVIL25. Les doses sont généralement de : 1cp à J1, 2cp à J2, 3cp à J3 et on peut arriver jusqu'à 6cp/j, pour les formes sévères. Le traitement est à poursuivre pendant au moins 6 mois, après guérison] Récemment, une nouvelle classe thérapeutique est venue supplanter les TC, par ses moindres effets secondaires et sa simplicité d'emploi. Il s'agit des inhibiteurs spécifiques de recapture de la sérotonine (ISRS). [PROZAC, DEROXAT, ZOLOFT, FLOXYFRAL, IXEL]. Ces molécules sont prescrites à la dose de 1 à 2 cp/j. anxiolytiques (LYSANXIA ) : indiqués en cas d'anxiété. neuroleptiques sédatifs (NOZINAN ) dans les formes délirantes. thymorégulateurs : sels de lithium (THERALITE, NEUROLITHIUM ), carbamazepine (TEGRETOL ) ou valpromide (DEPAMIDE ) C. Sismothérapie Elle peut être indiquée : d'emblée : - f. stuporeuse, délirante, agitée. risque suicidaire imminent. différée : en cas de pharmaco-résistance. 21
Moyens et modalités du traitement D. Psychothérapie psychothérapie de soutien, thérapie cognitive, thérapie analytique, etc. ) E. Photothérapie Pour les dépressions saisonnières 22
VII - Traitement préventif (par les thymorégulateurs) VII A. Indications dépression endogène récurrente (après le deuxième accès dysthymique bien individualisé). Trois types de produit ont un effet thymorégulateur : Sels de Lithium : THERALITE, NEUROLITHIUM Carbamazépine (TEGRETOL ) : les doses thymorégulatrices sont les mêmes que celles antiépileptiques Valpromide (DEPAMIDE ) B. C.I. (des sels de lithium ) Grossesse, allaitement. Affection cardiaque ou rénale (I.C., I.R., RSS, association aux diurétiques) Hypothyroïdie. C. Conduite du traitement (par les sels de lithium ): Bilan préalable : rénal, hydroéléctrolytique, cardiaque, thyroïdien, test de grossesse. Doses progressives sous contrôle de la lithémie. Traitement au long cours, qui doit être scru 23