! G. Amarenco Chirurgie de l incontinence urinaire associée ou masquée au cours de la réparation chirurgicale des prolapsus. Quel bilan? Résumé : 24 femmes continentes, atteintes d un prolapsus de grade 3 ou 4, ont eu une évaluation clinique et urodynamique pré-opératoire dans le but de déterminer les candidates à une intervention de cure d incontinence urinaire associée à la cure de prolapsus. L âge moyen était de 72 ans (écart 9). Le Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) était étudié à 150 ml et, en cas de négativité, à la capacité vésicale fonctionnelle maximale déterminée par un catalogue mictionnel de 24 h. Le VLPP était réalisé cathéter en place et cathéter ôté en cas de négativité. Le syndrome obstructif était défini par un débit inférieur à 15 ml/s avec pression détrusorienne au débit maximum supérieure à 25 cm d eau. Un deuxième bilan urodynamique était réalisé prolapsus refoulé par un pessaire intravaginal. Les patientes étaient réparties en 3 groupes : type 1, avec VLPP 60 et mobilité urétrale (MU) 30 ; type 2, avec VLPP 60 et MU 30 ; type 3 avec VLPP 60 (incompétence sphinctérienne). Les femmes ayant une incontinence démasquée au refoulement du prolapsus avaient une cure d incontinence associée à la réparation du prolapsus. Sur les 24 femmes, 18 (75 %) avaient un syndrome obstructif prolapsus en place, disparaissant dans tous les cas prolapsus refoulé. Ce refoulement ne déterminait aucun syndrome obstructif chez les 6 femmes qui n en avaient pas. Quatorze femmes (58 %) avaient une incontinence démasquée par le refoulement du prolapsus, avec toutes un VLPP 60. Aucune des 10 femmes du premier groupe (absence d incontinence clinique ou urodynamique prolapsus refoulé, et n ayant eu qu une cure simple de prolapsus avec colporaphie antérieure) n est devenue incontinente en postopératoire. Parmi les 14 femmes du deuxième groupe (incontinence démasquée au refoulement du prolapsus, cure de prolapsus avec colporaphie antérieure et fronde pubovaginale), 2 seulement avaient, en postopératoire, une incontinence urinaire à l effort. Commentaires : l évaluation clinique et urodynamique est bien évidemment indispensable dans le cadre du bilan pré-opératoire des cures de prolapsus. Ceci prend toute sa valeur dans le cadre de ces incontinences masquées par l effet pelote du prolapsus. Deux points sont à discuter. La technique utilisée pour la correction du prolapsus est un pessaire. Nombre d équipes en France se contentent, avec une grande efficacité, de refouler le(s) prolapsus par des hémi-valves ou des pinces longuettes. La deuxième remarque concerne l utilité réelle du bilan urodynamique dans ce cas de figure particulier : toutes les femmes (14/14) du deuxième groupe avaient un VLPP 60. Dès lors, quel est l intérêt de monitorer les pressions intravésicales puisque de toute façon, dès l instant ou cliniquement, prolapus refoulé, des fuites vont survenir à la poussée, vessie pleine, un geste urinaire sera associé? De plus dans cette série, bien que 12/24 patientes se plaignaient en pré-opératoire d incontinence par urgence (alors qu elles n exprimaient aucune incontinence urinaire à l effort), incontinence d urgence qui a d ailleurs persisté 9/12 en postopératoire et dont le mécanisme physiopathologique n est pas clairement explicité, dans aucun cas l exploration cystométrique n a dépisté d anomalie de la compliance vésicale ou de contraction non inhibée du détrusor pendant la phase de remplissage. G.A. Chaikin D, Groutz A, Blaivas J. Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. JUrol 2000 ; 163 : 531-4. Urodynamique avant chirurgie de l incontinence urinaire à l effort. Systématique? Résumé : 950 femmes (âge moyen 54,8 ans, écart type 13,3) sans prolapsus important ( grades 3 et 4), ont été explorées pour incontinence urinaire classée comme suit : fuites à chaque effort (76,4 %) ; fuites principalement à l effort (58,9 %) ; fuites uniquement à l effort (29,8 %) ; fuites à l effort et par urgence (52,2 %) ; fuites uniquement sur urgence (13,8 %) ; fuites à l effort et continues (1,9 %) ; fuites permanentes (2,3 %). Les explorations comportaient un examen clinique, un catalogue mictionnel sur 1 semaine, un pad test, une exploration urodynamique. Le diagnostic d incontinence urinaire à l effort pure était porté sur l existence d une histoire clinique de fuites strictement liées à l effort, de fuites objectivées sur table à l effort sans contraction détrusorienne associée en cystométrie. Le diagnostic d instabilité vésicale était porté sur l existence de contractions non inhibées du détrusor associées à une histoire clinique de fuites sur urgence mictionnelle. Le diagnostic d incompétence sphinctérienne était porté sur les critères habituels. Le diagnostic urodynamique final sur 447 femmes (statistiquement exploitables) était : incontinence urinaire d effort pure 239 (53,4 %) ; instabilité vésicale 57 (12,9 %) ; incontinence d effort associée à une instabilité 54 (12,1 %) ; incompétence sphinctérienne 38 (8,5 %) ; étude normale 23 (5,1 %) ; autres diagnostics 36 (8 %). La sensibilité (SE) et la spécificité (SP) de la classification clinique adoptée ont été testées versus le diagnostic urodynamique et s établit ainsi : fuites à chaque effort (SE 91,7 %, SP 39,6 %) ; fuites principalement à l effort (SE 66,1 %, SP 63 %) ; fuites uniquement à l effort (SE 38,5 %, SP 86,2 %) ; fuites à l effort et par urgence (SE 49,2 %, SP 56,8 %) ; fuites à l effort et continues (SE 2,5 %, SP 99,4 %) ; 5
fuites permanentes (SE 0,90%, SP 97,2%). Les critères de la AHCPR (Agence for Health Care Policy and Research) édictés pour éviter de réaliser un bilan urodynamique systématique en pré-opératoire de femmes incontinentes ont été testés. Ces critères sont : pertes d urines uniquement lors des efforts physiques (à l interrogatoire ou à l examen clinique) ; absence de pollakiurie ( 8 mictions le jour, 2 mictions la nuit) ; absence de pathologie neurologique à l interrogatoire et à l examen clinique ; absence d antécédent de cure chirurgicale antérieure d incontinence ou d intervention pelvienne radicale ; mise en évidence d une hypermobilité cervico-urétrale lors de l examen avec cavité vaginale souple ; absence de résidu postmictionnel. Aucun de ces critères pris isolément n a de valeur prédictive positive ou négative suffisante pour la prise de décision chirurgicale (le meilleure critère étant encore la mise en évidence clinique de fuites à l effort avec une valeur prédictive de 68,2 %, l absence de fuites ayant une valeur prédictive négative de 88,6 %). Globalement, seules 35 femmes sur 447 (7,8 %) avaient l ensemble des critères du AHCPR. Commentaires : comme nombre d autres auteurs, cette équipe met en évidence le peu de valeur de l interrogatoire comparé aux résultats urodynamiques, dans la détermination d une incontinence urinaire à l effort pure et donc dans la prise de décision chirurgicale. Globalement, si les critères du AHCPR sont assez prédictifs d une incontinence urinaire à l effort pure, seule 1 femme sur 12 pouvait bénéficier d une chirurgie sans bilan urodynamique préalable. L exploration urodynamique reste donc indispensable avant toute chirurgie d incontinence urinaire à l effort. G.A. Weidner A, Myers E, Visco A et al. Which women with stress incontinence require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynecol 2001 ; 184 (2) : 20-7. Hyperactivité vésicale et méthodologie du bilan urodynamique Résumé : le but de cette étude a été de décrire une nouvelle manière de réaliser la cystomanométrie à la recherche de contractions non inhibées du détrusor. Quarante patients (âge moyen 65 ans, écart 13,5) ont eu un bilan urodynamique pour troubles mictionnels irritatifs. Deux cystométries étaient systématiquement et consécutivement pratiquées, la première au cours de laquelle il était demandé au patient d inhiber volontairement la miction lors de la survenue du besoin ( N urinez pas. Essayez de vous retenir au maximum ) ; la deuxième où aucune consigne de miction ou d inhibition n était donnée, mais où il était spécifié de rapporter simplement les sensations perçues tout au long du remplissage ( N essayez pas de vous retenir. Dites-moi simplement ce que vous ressentez ). L ordre des cystométries selon la consigne était randomisé. La première méthode a révélé 20 cas de vessie hyperactive avec contractions non inhibées du détrusor, la deuxième 27 cas (p = 0,02) (soit un gain de 26 %). Toutes les autres caractéristiques urodynamiques étaient similaires. Commentaires : de manière habituelle (recommandations de l ICS), pendant la phase de remplissage, il est demandé au patient d inhiber le réflexe mictionnel si un besoin survient. Les capacités d inhibition sont ainsi testées et ce jusqu à la capacité cystométrique maximale qui doit être de 400 à 500 ml. Physiologiquement, ces facultés d inhibition sont le fait de la maturation du système nerveux et leur mise en œuvre secondaire à l apprentissage de la conduite sociale. Mais ce n est pas pour autant que l homme normal n est pas capable de déclencher volontairement une miction dès l apparition d un besoin (c est même une des caractéristiques de la miction normale) et même parfois d ailleurs en l absence de besoin. C est plutôt la perte de la possibilité d inhiber volontairement le réflexe mictionnel (cas du petit enfant ou du malade neurologique aux influx inhibiteurs inopérants) qui est pathologique. C est dire que la possibilité d inhiber des contractions pendant une cystomanométrie est un bon moyen de tester l intégrité neurologique, et, qu au contraire, de laisser permettre une miction sur table non explicitement demandée n est peut-être que le moyen de tester la non-inhibition sociopsychologique et donc en clair les facultés de l individu soumis à une cystomanométrie à se laisser suggérer la possibilité de revenir en enfance et/ou de s affranchir des contraintes sociales. G.A. Blaivas J, Groutz A, Verhaaren M. Does the method of cystometry affect the incidence of involuntary detrusor contractions? A prospective randomized urodynamic study. Neurourology and Urodynamics 2001 ; 20 : 141-5. Anesthésie vésicale à la lidocaïne et vessie instable Résumé : les effets de la xylocaïne intravésicale (3 g laissés 20 minutes) ont été étudiés par cystomanométrie avant et après injection, sur un groupe de 21 patients (16 hommes, 5 femmes, âge moyen 65, de 44 à 82 ans) souffrant de signes urinaires irritatifs (urgence mictionnelle, pollakiurie, fuites sur impériosité). L exploration cystomanométrique de base était normale sans contraction non inhibée du détrusor (CNID) chez 16 patients, avec CNID chez 5 autres. Chez 3 patients stables mais avec à la cystométrie de base une élévation franche et rapide du tonus vésical (hypertonie) en fin de remplissage, la deuxième cystométrie après instillation de xylocaïne, retrouvait des contractions non inhibées du détrusor. Trois des 5 patients ayant des CNID à la cystométrie de base ont vu leur hyperactivité disparaître après instillation. Un patient sur 15 ayant eu un test à l eau glacée positif avec apparition de CNID, a vu disparaître ces CNID après instillation de xylocaïne. Globalement, la sensation de besoin après 20 mn d instillation de xylocaïne augmente significativement (p 0,001), de même que la capacité cystométrique à la pression détrusorienne maximale (p 0,01). Commentaires : l hypothèse des auteurs est qu un certain nombre d hypertonies de fin de remplissage peuvent être le fait d une hyperactivité vésicale. Le test à la xylocaïne proposé dans cet article permet de corroborer cette hypothèse dans 3 cas, c est-à-dire 15 %. Il est pourtant bien connu que ces hypertonies tardives, s ins- 6
tallant en règle à partir de 250-300 ml, sont, dans l immense majorité des cas, le fait d une stimulation mécanique des récepteurs vésicaux induite par la vitesse de remplissage. Ainsi, l arrêt du remplissage tout en continuant d étudier la pression vésicale permet d observer une chute très rapide du tonus qui en moins d une minute retrouve des valeurs sensiblement normales : de même, le contrôle cystométrique effectué à un remplissage plus lent (20 voire 10 ml/min) permet de retrouver une courbe parfaitement normale sans aucune hypertonie. Ces troubles du tonus tardif ne doivent pas êre confondus avec les vrais défauts de compliance qui s installent quant à eux dès les premiers ml de remplissage. G.A. Edlund C, Peeker R, Fall M. Lidocaïne cystometry in the diagnosis of bladder overactivity. Neurourology and Urodynamics 2001 ; 20 : 147-55. Injection péri-urétrale de chondrocytes dans le traitement de l incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne Résumé : cette étude avait pour but de démontrer l efficacité de l injection périurétrale d un gel formé de chondrocytes autologues cultivés tirés du cartilage auriculaire de la patiente et d alginate de calcium. Trente-deux patientes (âge moyen 59,6, de 36 à 81), souffrant d incontinence urinaire à l effort par défaillance sphinctérienne ont été réparties selon le grade de l incontinence (classification de Stamey) : 5 grade 1 (fuites au mouvement brusque) ; 23 grade 2 (fuites au faible effort tel que la marche, la mise en position debout) ; 4 grade 3 (fuite permanente). L injection était de 5 seringues de 3 ml. Le suivi était de 12 mois. Le pad test moyen est passé de 20,6 g à 7,5 (p 0,005) ; le grade moyen de l incontinence de 2 à 0,6 (16 patientes considérées comme sèches, 10 améliorées, soit un bon résultat dans 81,3 % des cas). Quinze patientes ont amélioré leur VLPP. Les scores de symptômes (urogenital distress inventory) et de qualité de vie (incontinence impact questionnaire) se sont significativement améliorés. Les complications ont été rares (1 infection urinaire, 3 dysuries, 2 saignements vaginaux, 2 pollakiuries), une seule rétention ayant perdurée un mois nécessitant des autosondages transitoires. Commentaires : cette technique semble efficace et bien supportée. La moitié des patientes restent sèches 1 an après une seule injection. Le matériel autologue semble ainsi plutôt résister à la biodégradation et à la migration. Le facteur limitant de la technique est probablement la tenue dans le temps de l injection qui ne peut être indéfiniment répétée compte tenu du caractère non extensible du cartilage auriculaire (6 x 6 mm étant récoltés à chaque prélèvement) G.A. Bent A, Tutrone R, McMellan M, Lloyd L, Kennelly M, Badlani G. Treatment of intrinsic sphincter deficiency using autologous ear chondrocytes as a builking agent. Neurourology and Urodynamics 2001 ; 20 : 157-65. Hypertrophie prostatique et hyperactivité vésicale Résumé : 162 hommes souffrant de troubles mictionnels ont été divisés en deux groupes en fonction des résultats d une étude pression-débit. Le groupe 1 (55 %) avait un syndrome obstructif et le groupe 2 (45 %) un syndrome obstructif associé à une hyperactivité vésicale. Les patients du groupe 2 étaient significativement plus âgés et avaient des volumes mictionnels plus faibles, un taux de PSA plus élevé, un taux d obstruction plus élevé sur le diagramme pression-débit en utilisant le nomogramme de Shäfer. En revanche, la taille estimée de la prostate en échographie était similaire dans les deux groupes, de même que le volume résiduel ou le score IPSS. Parmi les 73 patients du groupe 1, 15 (20,5 %) avaient un test à l eau glacée positif, contre 14 (29,8 %) dans le groupe 2. Commentaires : le taux de 45 % d hyperactivité de vessie dans une population d obstrués est à souligner. Il s agit en effet d un facteur de risque certain de fuites postopératoires. Il existe un lien certain entre le degré d obstruction et l hyperactivité vésicale (et, à un moindre degré, même si cela n est pas statistiquement significatif, avec la taille de l adénome). Ceci associé à la relation nette avec l âge, conduit à penser que l hypertrophie bénigne de la prostate est une véritable pathologie progressive débutant par une obstruction, faisant peu à peu le lit d une hyperactivité vésicale sus-jacente à l obstacle. Le développement de cette hyperactivité est le fait d une hypersensibilité post-jonctionnelle, d une altération des récepteurs adrénergiques, d une dysfonction des nerfs afférents, d un déséquilibre de la balance en neurotransmetteurs peptidiques et enfin, d une altération myogénique détrusorienne primaire ou acquise. L hypertrophie vésicale induite par l obstruction détermine une ischémie avec hypoxie de la muqueuse générant l apparition de radicaux libres qui modifient alors l homéostasie calcique aboutissant à des lésions spécifiques des membranes neuronales, du reticulum sarcoplasmique et des mitochondries. L âge, par l altération du sytème nerveux de contrôle, peut aussi être un des facteurs de l hyperactivité vésicale. À noter que la forte valeur de la contraction vésicale au cours des hyperactivités vésicales des syndromes obstructifs est causée par un réflexe mictionnel exagéré, déterminé par contractions détrusoriennes longtemps soutenues contre l obstacle. Ceci explique la valeur similiare du Q-Max dans les deux groupes de cette étude. G.A. Knutson T, Edlund C, Fall M, Dahlstrand C. BPH with coexisting overactive bladder dysfunction. A every day urological dilemna. Neurourology and Urodynamics 2001 ; 20 : 237-47. Les symptômes non urinaires de la cystite interstitielle Résumé : 35 patientes atteintes de cystite interstitielle (CI) ont répondu à une enquête par questionnaire afin de déterminer l existence, versus un lot de 35 témoins, de troubles fonctionnels ne dépendant pas de la sphère urinaire. Les patientes atteintes de CI avaient de 7
manière significative une plus grande fréquence de symptômes de type lombalgies, vertiges, douleurs thoraciques, crampes abdominales, nausées, céphalées, palpitations, douleurs articulaires. Ces résultats suggèrent aux auteurs le caractère multisystémique de la CI. Commentaires : s il existe probablement des formes frontières de la CI avec d authentiques maladies systémiques (antécédents immuno-allergiques parfois retrouvés), les symptômes testés dans cette étude n ont manifestement pas de spécificité, d autant que la dimension fonctionnelle, voire psychogène, de la CI a toujours été mise en avant. À noter toutefois la présence de symptômes pouvant faire supporter l existence d un syndrome du côlon irritable, dont la prévalence semble plus importante dans la population atteinte de CI selon des études antérieures. Ce lien peut faire envisager une théorie uniciste impliquant un dérèglement des fibres lisses ou des neurotransmetteurs impliqués dans leur contrôle. Quant au questionnaire utilisé (University of Wisconsin Questionnaire), il s agit du seul instrument disponible pour explorer et quantifier les différents symptômes, urinaires et non urinaires, de la CI. G.A. Erickson D, Morgan K, Ordille S, Keay S, Xie S. Nonbladder related symptoms in patients with interstitial cystitis. J Urol 2001 ; 166 : 557-62. Efficacité du TVT dans les cures d incontinence urinaire à l effort récidivée Résumé : 67 patientes ayant récidivé d une incontinence urinaire à l effort après une chirurgie classique ont bénéficié d une intervention de type TVT. Le suivi a été d un an. L âge moyen des patientes était de 49 ans. Le type d intervention précédente le plus fréquent était une colposuspension (30), un Marshall-Marchetti (15), un Stamey (10). Cinquante-quatre patientes 81 %) ont été considérées comme guéries, 4 améliorées (6 %) et 9 (13 %) non améliorées. Les critères de guérison étaient l absence de fuite à l effort au cours d une cystométrie, un pad test négatif et une satisfaction de la patiente. L amélioration était définie par la disparition des fuites à l effort en cystométrie, l amélioration du pad test de 75 %, l existence de fuites discrètes ou d une satisfaction non réelle en postopératoire. En ce qui concerne les complications postopératoires, 5 vessies sont devenues hyperactives avec contractions non inhibées (7 %) ; 7 patientes ont nécessité un drainage vésical postopératoire pendant 12 semaines. Enfin, 13 (19 %) ont eu une blessure vésicale peropératoire. Commentaires : le TVT est donc une technique de choix dans le cadre des IUE récidivées. À noter cependant un suivi encore faible (1 an) dans cette série. Si le taux important de ponction vésicale n appelle pas forcément de remarque particulière, il faut mentionner dans cette étude la faible prévalence de l instabilité de novo comparativement à d autres séries où elle peut atteindre 14 % (Moran et al. Br J Urol Int, 2000). Comme souvent pour les études concernant la chirurgie de l incontinence à l effort, l importance des complications postopératoires est sous-estimée notamment pour la dysurie persistante, même si ici, les critères d amélioration sont donnés et explicites. G.A. Uzam U, Frazer M, Kozman E, Ward K, Hilton P, Rane A. The tension free vaginal tape procedure in women with previous failed stress incontinence surgery. J Urol 2001 ; 166 : 554-6. Efficacité du sphincter articiel dans l incontinence urinaire post-prostatectomie Résumé : un questionnaire de satisfaction a été adressé à 113 patients ayant bénéficié de l implantation d un sphincter artificiel pour incontinence urinaire post-prostatectomie. L âge moyen n est pas donné, le recul moyen étant de 73 mois (extrêmes de 20 à 170). Quatorze patients (12 %) ont eu une révision de leur sphincter. L incontinence était apparue au décours d une prostatectomie radicale (90) ou subtotale (23). Quinze patients reçurent en sus une radiothérapie. Quatre patients se sont déclarés totalement secs (4 %), 31 (28 %) pratiquement continents (sans protection). Les autres n étaient qu améliorés, dont 37 (33 %) avec une protection par jour, 16 (14 %) avec deux protections, 19 (17 %) avec 3 protections et 6 (5 %) plus de 3 protections par jour. Commentaires : on peut être relativement déçu de ces résultats, puisque seul un tiers des patients est réellement amélioré par l implantation d un sphincter artificiel. Cependant, dans la mesure où les solutions alternatives sont peu efficaces (collagène, bandelette), cette solution est la meilleure G.A. Long terme continence and patient satisfaction after artificial sphincter implantation for urinary incontinence after prostatectomie. J Urol 2001 ; 166 : 547-9. Gêne déterminée par les troubles urinaires de l adénome prostatique : impériosité et pollakiurie nocturne au premier plan Résumé : 475 patients réunissant les critères cliniques d adénome prostatique édictés par la Conférence internationale sur l hypertrophie bénigne de la prostate ont été analysés en termes de symptômes et de gêne par le score IPSS, l évaluation de la qualité de vie, et le BPH Index (AUA). Les symptômes les plus fréquents étaient la faiblesse du jet, la pollakiurie et l impériosité. Les symptômes déclarés comme les plus gênants étaient les urgences mictionnelles, la pollakiurie nocturne et le jet haché. La gêne induite par la mauvaise vidange vésicale et par la pollakiurie était fortement corrélée avec la qualité de vie générale contrairement à la gêne induite par la faiblesse du jet et la miction hachée. Commentaires : l essentiel de la gêne des patients atteints d HBP est comme attendu généré par les signes irritatifs, tout particulièrement la pollakiurie et l impériosité mictionnelle. Ceci pourrait justifier, dans les années à venir, le développement de substances pharmacologiques pouvant améliorer ces symptômes, quel que soit leur mode d action (versant moteur ou sensitif vésical, action directe 8
sur la pollakiurie en modulant le rythme de la diurèse, ). G.A. Eckhardt M, Van Venrooij G, Van Mellick H, Boon T. Prevalence and botersomeness of lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia and their impact on well-being. J Urol 2001 ; 166 : 563-8. Neuromodulation des racines sacrées : efficacité démontrée sur une grande cohorte dans les troubles vésicosphinctériens tout-venant Résumé : 196 patients ont bénéficié pour des troubles urinaires divers de l implantation d un neuromodulateur des racines sacrées. La population féminine (150) était majoritaire. Chez les patients incontinents, le nombre moyen de fuites quotidiennes est passé de 5,4 à 1,1, alors que dans le groupe rétentionniste, le résidu moyen est passé de 277 à 108 ml. Dans ce groupe, deux tiers des patients ont été considérés comme guéris ; dans le groupe incontinence 39 % sont devenus totalement secs alors que 23 % avaient après neuromodulation moins d une fuite par jour. Commentaires : cette étude démontre (avec nombre d imperfections méthodologiques et statistiques) sur une grande cohorte (registre national) l efficacité de la neuromodulation des racines sacrées dans le traitement des troubles vésicosphinctériens. On reste toujours autant surpris par l extraordinaire hétérogénéité des symptômes évalués, allant de l impériosité simple sans fuite à la rétention complète, en passant par les fuites sur urgence d origine neurologique à la dysurie fonctionnelle On reste tout autant pantois sur le nombre d hyperactivités vésicales supposées sans substratum neurologique... On reste bien évidemment sur sa faim, mais ce n était pas le but de l étude, sur les mécanismes d action de la neuromodulation, sur la détermination des critères prédictifs d efficacité de cette technique. On reste aussi toujours dans l ignorance absolue en ce qui concerne le temps consacré à l évaluation pré-opératoire, et aux différentes (multiples!) visites de contrôle et de réglage postopératoires. G.A. Spinelli M, Bertapelle P, Capellano F et al. Chronic sacral neuromdulation in patients with lower urinary tract symptoms : results from a national register. J Urol 2001 ; 166 : 541-5. Rééducation périnéale : après les cônes, les balles jusqu où ira-t-on? Résumé : 40 patientes ayant une incontinence urinaire à l effort ont été rééduquées pendant quatre mois de deux manières : un premier groupe témoin a eu une rééducation standard par exercices pelvi-périnéaux ; un deuxième a bénéficié d une nouvelle technique utilisant des balles vaginales. Ces dernières sont en composite d alliage de zinc, d aluminium et de cuivre avec un revêtement en polyoxyméthylène. Un fil de nylon permet de les retirer facilement. Leur poids est de 50 et 65 g (diamètre de 28 mm) et de 80 et 100 g (diamètre de 32 mm). La balle est introduite manuellement à 3 à 4 cm de profondeur dans le vagin. Une contraction volontaire maximale est demandée pendant 20 secondes en position debout, avec relaxation secondaire pendant 20 secondes en position assise, cet exercice étant répété 10 fois consécutivement, 2 fois par jour. Des exercices en situation (marche, activités de ménage) sont réalisés une fois par jour pendant 15 minutes. Au bout de 2 mois, les exercices sont effectués avec le deuxième lot de balles (diamètre 32) à 80 et 100 g. Pour les femmes ayant bénéficié du programme standard d exercices périnéaux, il était demandé d effectuer 10 contractions maximales en position assise, durant 5 secondes, avec un temps de repos identique. Après deux minutes de repos, ces exercices étaient répétés en position debout. Vingt exercices étaient réalisés deux fois par jour. Une fois par jour, une contraction submaximale (sic) était réalisée pendant 3 secondes avec un repos de 3 secondes et ce 15 fois. Enfin, une contraction statique durant 2 minutes était réalisée une fois. Les résultats de ces deux techniques est bon dans les deux groupes, avec diminution des fuites au pad test et amélioration du testing musculaire. Le groupe balles obtient les meilleurs résultats en termes de quantification des fuites au pad test. Commentaires : comme pour la technique des cônes proposée il y a quelques années, cette technique des balles intravaginales permet d introduire un biofeedback sensoriel supplémentaire par rapport aux exercices classiques ou seule la composante motrice (contraction rapide et puissante) est travaillée. La durée de vie de ces balles est évaluée par la firme et les auteurs à 10 ans mais il fort probable que la compliance des patientes ait raison beaucoup plus tôt de ces balles dont il restera à trouver l utilité post-rééducative G.A. Arvonen T, Fianu-Jonasson A, Tyni-Lenné R. Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with stress urinary incontinence. Neurourology and Urodynamics 2001 ; 20 : 591-9. Cystite interstitielle et neuromodulation des racines sacrées Résumé : 15 femmes (âge moyen de 62 ans) ont bénéficié pour traiter une cystopathie interstitielle d une neuromodulation des racines sacrées (stimulation S3). La durée moyenne des symptômes était de 5,2 ans. Les critères d évaluation comprenaient un catalogue mictionnel, un score de qualité de vie et une échelle de la douleur. Après neuromodulation, la capacité vésicale moyenne est passée de 90 à 143 ml, le nombre de mictions diurnes de 20 à 11 et les mictions nocturne de 6 à 2. Sur l échelle analogique visuelle, la sensation douloureuse a chuté de 8,9/10 à 2,4/10. Commentaires : il s agit clairement d une nouvelle indication très prometteuse de la neuromodulation des racines sacrées. L absence du mode d action de cette stimulation chronique doit aussi être souligné mais cela n est pas propre aux cystites interstitielles G.A. Maher C, Carey M, Dywer P, Schluter P. Percutaneous sacral nerve root neuromodulation for intractable interstitial cystitis. J Urol 2001 ; 165 : 884-6. 9