DEPARTEMENT DE LA FORMATION, DE LA JEUNESSE ET DE LA CULTURE Service de l enseignement spécialisé et de l appui à la formation OCBE - Office cantonal des bourses d études et d apprentissage Rue Cité-Devant 14 1014 Lausanne (A l usage de l Office) I IA D DA F S N de dossier DEMANDE DE BOURSE PRÊT D ETUDES 2016-2017 Délai de dépôt : Les demandes pour l année 2016-2017 peuvent être déposées dès le 1 er avril 2016. Les demandes déposées en cours de formation sont traitées dès la date du dépôt au prorata des mois d'études encore à effectuer. Aucune demande ne peut être acceptée si elle n est pas déposée au moins 3 mois avant la fin de l année de formation (RLAEF art. 40, al. 2). Pour nous permettre de traiter votre demande dans les meilleurs délais, vous devez remplir complètement le formulaire et y joindre toutes les pièces nécessaires, soit celles qui sont énumérées dans la colonne grise. Votre demande : Première demande Renouvellement de la demande Seuls les formulaires entièrement remplis pourront être traités Personne en formation Prénom Monsieur Madame Etat civil N sécurité sociale Né/e le Rue NPA/Localité Lieu d origine/canton Pays N de tél. fixe Mobile E-mail Nationalité suisse Justificatifs (copies) à fournir (les documents marqués d un * et qui ont été fournis lors d une précédente demande ne doivent pas être joints à nouveau si la situation ne s est pas modifiée) Divorcé/e, séparé/e : copie du jugement* Ecrire lisiblement Copie carte d identité ou passeport* Nationalité étrangère Date d entrée en Suisse : Copie du permis d établissement* Permis B : attestation de la date par le SPOP Réfugié/e Date d entrée en Suisse : Copie du permis - décision d asile (lettre de Berne)* Tutelle ou curatelle Copie de la décision de placement sous tutelle ou curatelle* Formation complète pour laquelle la demande est déposée et durée totale Etablissement de formation : Section/Type de formation (écoles) : de l entreprise d apprentissage : Durée normale de la formation complète : ans/semestres Titre visé : diplôme maturité ( si bilingue) autre : CFC bachelor master doctorat mas Début (mois, année) : Fin prévue (mois, année) : Etape de la formation en 2016-2017 Année dans la formation : Année doublée : 1 ère 2 ème 3 ème 4 ème 5 ème 6 ème oui non Attestation annuelle de l école sauf UNIL, HEP, EPFL, gymnase vaudois et de la Broye, HEIG, HESAV, écoles prof. vaudoises Pour les apprentis hors Vaud, copie du contrat d apprentissage Début (mois, année) : Fin (mois, année) : Document attestant du temps de formation par semaine (grille Formation : à plein temps à temps partiel en cours d emploi hebdomadaire et indication de points ECTS) Nb. de crédits (ECTS): V 15/01-1 -
Parents de la personne en formation Quelle est la situation actuelle de vos parents? Actuellement mariés divorcés/séparés en : Ont été mariés l un est décédé Jamais mariés ensemble Pension alimentaire : Père de la personne en formation deux parents décédés deux parents inconnus versée par le père versée par la mère Prénom célibataire marié Rue divorcé séparé Dans chaque cas, et pour tous les parents, y compris dans les familles recomposées, fournir la dernière décision de taxation d impôts si elle n a pas été établie par le canton de Vaud. (toutes les pages). Au besoin, fournir les copies des derniers décomptes RI, AVS/AI, prestations complémentaires (PC), EVAM Copie du jugement de divorce ou séparation* NPA/Localité/Pays veuf en : Dernière décision de taxation Nationalité/Canton remarié en : imposé sur le canton de Vaud Date de naissance sans nouvelle Courrier explicatif* Téléphone privé inconnu Acte de naissance du requérant* Téléphone professionnel décédé en : Bénéficiaire d une rente (AVS/AI, PC, chômage ) oui non Copie du dernier décompte chiffré de l aide sociale (RI), AVS, AI, PC Profession : Taux % N Sécurité sociale Décompte PC 2015 et 2016 Mère de la personne en formation Prénom célibataire mariée Rue divorcée séparée Copie du jugement de divorce ou séparation * NPA/Localité/Pays veuve en : Dernière décision de taxation Nationalité /Canton remariée en : imposé sur le canton de Vaud Date de naissance sans nouvelle Courrier explicatif* Téléphone privé inconnue Acte de naissance du requérant* Téléphone professionnel décédée en : Bénéficiaire d une rente (AVS/AI, PC, chômage ) oui non Copie du dernier décompte chiffré de l aide sociale (RI), AVS, AI, PC Profession : Taux % N Sécurité sociale Décompte PC 2015 et 2016 Nouvel époux ou concubin de la mère de la personne en formation habite le canton de Vaud Dernière décision de taxation Prénom époux concubin imposé sur le canton de Vaud Date de naissance Bénéficiaire d une rente (AVS/AI, PC, chômage ) oui non Profession Taux % N Sécurité sociale Nouvelle épouse ou concubine du père de la personne en formation habite le canton de Vaud Prénom épouse concubine Date de naissance Copie du dernier décompte chiffré de l aide sociale (RI), AVS, AI, PC Décompte PC 2015 et 2016 Dernière décision de taxation imposée sur le canton de Vaud Bénéficiaire d une rente (AVS/AI, PC, chômage ) oui non Copie du dernier décompte chiffré de l aide sociale (RI), AVS, AI, PC Profession Taux % N Sécurité sociale Décompte PC 2015 et 2016-2 - V 16/01
Frères et sœurs de la personne en formation (situation en 2016-2017) Dans la colonne A inscrire N pour ceux qui vivent hors du domaine familial et qui ne sont plus à charge, P pour ceux qui sont à charge du père biologique, M pour ceux qui sont à charge de la mère biologique. A Prénom Né/e le Formation ou activité lucrative Gain mensuel net Pour tous les frères et sœurs en formation joindre l attestation de formation ou le contrat d apprentissage. Conjoint ou concubin de la personne en formation Prénom Date de naissance Date de mariage En formation oui non Attestation 2016-2017 de l établissement de formation Exerce une activité lucrative N Sécurité sociale Enfants de la personne en formation (situation en 2016-2017) oui non Dernière décision de taxation si pas imposé sur le canton de Vaud Prénom Né/e le En formation? Vit chez le requérant? Pour tous les enfants joindre l acte de naissance et l attestation de formation ou le contrat d apprentissage si en formation. Coordonnées bancaires ou postales pour le versement de la bourse Titulaire de compte (requérant majeur ou représentant légal) car pas de versement sur le compte d un mineur Prénom Photocopie lisible de la carte bancaire ou Postfinance Type de compte postal bancaire Si la somme n est versée ni à vous, ni à vos parents, déclaration de N IBAN cession de la banque N BIC N BIC si banque à l étranger NPA/localité (succursale) Revenus et dépenses de la personne en formation pendant la période de formation (situation 2016-2017) Domicile chez les parents la mère le père propre domicile Revenus de la personne en formation pendant la période de formation Dernière décision de taxation imposé sur le canton de Vaud Revenu net au cours de l année de formation CHF /an Revenu actuel net (contrat de travail et fiches de salaire) Pensions alimentaires/rentes obtenues CHF /an Justificatif bancaire ou postal du versement et copie de la décision Allocations pour perte de gain CHF /an Copie de la décision Prestations complémentaires CHF /an Copie de la décision (recto-verso) Autres contributions CHF /an Copie de la décision - 3 - V 16/01
Dépenses de la personne en formation pendant la période de formation bre de jours de cours par semaine Nb. bre de repas pris hors du domicile par Nb. repas/sem semaine (à midi) Frais de chambre CHF /an Copie du bail à loyer ou attestation Frais de transport CHF /an du logeur Toute modification de la situation financière ou familiale doit immédiatement être signalée à l office Informations importantes : dispositif LHPS En tant que quatrième prestation catégorielle au sens de la LHPS (Loi sur l harmonisation et la coordination de l octroi des prestations sociales et de l aide à la formation et au logement cantonales vaudoises du 9 novembre 2010), l OCBE est tenu de prendre en compte les subsides qui pourraient vous être octroyés au titre de - l assurance maladie (OVAM) - l aide individuelle au logement (AIL) - pour autant que vous habitiez Coppet, Gland, Lausanne, Lutry, Montreux, Morges, Nyon, Prilly, Pully, Vevey ou Yverdon-les-Bains. Si vous ne bénéficiez pas encore de ces aides, merci de joindre à votre demande de bourse - la copie des polices d assurance maladie 2016 des membres de votre cellule familiale, - la copie de votre bail à loyer (ou celui de vos parents). Vous avez la possibilité de renoncer à ces prestations en nous en informant par écrit. Dans tous les cas, les montants qui vous auraient été octroyés seront néanmoins pris en compte dans le calcul de votre bourse. Signatures (aucune bourse ne pourra être délivrée sans les signatures ci-dessous) La présente demande doit comporter les signatures de la personne en formation et de ses parents (même si la personne est majeure indépendante au sens de l art. 28 LAEF). Les signataires prennent acte : que l OCBE est amené à consulter les données fiscales du requérant, de ses parents ainsi que de chaque membre de l Unité Economique de Référence (UER au sens de la LHPS) figurant dans le SI-RDU, afin d établir la capacité contributive et déterminer le montant des aides à allouer. du droit de l OCBE de consulter les données concernant les études ou la formation directement auprès des organes de formation. que le montant des chiffres 650 et 800 de leur taxation ainsi que le montant calculé de leur Revenu Déterminant Unifié (RDU au sens de la LHPS) peuvent figurer dans le procès-verbal du calcul de la bourse communiqué au requérant majeur ou à son représentant légal. Signature du père : Signature de la mère : Signature de la nouvelle épouse (concubine) du père : Signature du nouvel époux (concubin) de la mère : Signature de l époux/se (concubin/e) de la personne en formation : Signature de la personne en formation : Lieu Date Le demandeur de bourse ou son représentant légal certifie par sa signature l exactitude des renseignements figurant dans le présent formulaire et ses annexes. - 4 - V 16/01
ANNEXE 1 : Cursus du requérant Cette annexe doit impérativement être complétée, même lors d une demande de renouvellement (suite à l entrée en vigueur de la LAEF) Cursus de formation du requérant (à remplir obligatoirement) Liste des formations suivies depuis l école obligatoire (même si elles n ont pas été achevées) Mois/Année Durée Etudes Lieu Titre obtenu Etudes secondaires Certificat d études, niveau : Cursus professionnel du requérant Cas échéant, liste des activités rémunérées exercées Mois/Année Activité professionnelle ou chômage Employeur, lieu de l activité Les cursus incomplets ne pourront pas être pris en compte. - 5 - V 15/01
ANNEXE 2 : Détermination de l indépendance financière Détermination de l indépendance financière (selon les critères de l art. 28 LAEF et 33 RLAEF) Si la personne en formation entend faire reconnaître son indépendance financière, elle doit avoir terminé une première formation donnant accès à un métier et avoir exercé une activité lucrative pendant une période de deux ans sans interruption lui garantissant d être financièrement indépendant (couverture des charges propres) avant de commencer la formation pour laquelle elle sollicite l aide de l Etat. Mois/Année Activité professionnelle ou chômage Employeur, lieu de l activité Gains mensuels nets 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Il est nécessaire de joindre les certificats de salaire pour la période à prendre en considération. Si vous n avez pas acquis de première formation, quatre années d exercice d une activité lucrative assurant l indépendance financière valent première formation (art. 28, al.3 LAEF). Dans ce cas de figure, merci de remplir 3 pages telles que celle-ci. Le soussigné atteste que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et complets. Lieu et date : Signature : OCBE - Département de la Formation, et de la Jeunesse et de la Culture - 6 - V 15/01