Diagnostic du cancer de la prostate Daniel PORTALEZ, J.M LHEZ, B ELMAN, J BESSE, C LAVAL, B DOMENECH, D COLOMBIER, J.L GRANIER Toulouse
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie Dias 2 à 26 Chapitre 2 : Biopsies Dias 27 à 35 Chapitre 3 : Bilan d extensiond Dias 36 à 44
Chapitre 1 : TR,, PSA, Echographie 1) Interrogatoire du patient : le cancer au stade initial est asymptomatique mais il peut être associé à des troubles urinaires. Y a-t-il des antécédents de cancer de prostate chez le père, le frère ou l oncle paternel avant l âge de 60 ans? 2) Le toucher rectal est INDISPENSABLE : le cancer, même à un stade évolué est parfois isoéchogène et le PSA peut être faible ( cancer indifférencié). Faire le TR avant l échographie : la prostate normale est souple, le cancer est dur, pierreux. Rechercher une asymétrie, un nodule, une déformation, la perte du sillon médian.
Chapitre 1 : TR, PSA,, Echographie 1) L Antigène spécifique de la prostate est une glycoprotéine secrétée par la prostate, spécifique de la prostate mais non spécifique du cancer. Son taux est 10 fois plus élevé en cas de cancer ou de prostatite que d hypertrophie bénigne. 2) La valeur normale du PSA varie avec l âge. Il est classique de considérer que la normalité est de 2,5ng/ml dans la 5ème décade et d ajouter 1ng/ml par décade supplémentaire. 3) Pour un même taux de PSA, un toucher rectal positif augmente le risque de cancer par un facteur de 2 à 4.
Chapitre 1 : TR, PSA,, Echographie 1) Le taux de PSA varie avec le volume prostatique. Le rapport entre le taux de PSA et le volume de la prostate appelé PSA densité vise à neutraliser l effet volume. Un seuil de 0,15 est habituellement utilisé, donnant une valeur prédictive positive de 18%. Par exemple, un taux de PSA=8ng/ml sera suspect pour un volume prostatique de 20cc( PSAd= 0,40) et non suspect pour un volume prostatique de 80cc(PSAd=0,10).
Chapitre 1 : TR, PSA,, Echographie 1) L évolution annuelle du PSA peut être un facteur de suspicion de cancer si elle est supérieure à 0,75ng/ml/an. Il faut s assurer qu il ne s agit pas d une variation due à des méthodes de dosage différentes. 2) Le PSA libre : le ratio PSA libre/ PSA total est un indicateur de risque. Plus il est élevé (>0,25) plus faible est le risque de cancer. Plus il est bas (<0,15), plus le risque est élevé. Il est surtout utile pour des taux de PSA entre 4 et 10ng/ml après biopsies négatives en vue de porter éventuellement l indication d une 2ème série de biopsies.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 1) Où rechercher le cancer? 2) Comment le reconnaître? 3) Savoir déjouer les pièges
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 1) Rechercher le cancer : Rappel sur l anatomie zonale de la prostate ( d après Mc Neal et Villers ) L urètre et les voies séminales Les 4 zones glandulaires : Zone Périphérique Zone Centrale Zone de Transition Zone des Glandes Péri-Urétrales Le Sphincter pré et post-prostatique Le stroma fibro-musculaire antérieur
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 1) Rechercher le cancer : Dans la zone périphérique (70% des cas) Sous la capsule anatomique, en regard de la pénétration des bandes neuro-vasculaires.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 1) Rechercher le cancer : Rappel sur l écho-anatomie zonale Repérer les structures anatomiques dans les deux plans : Les structures fibro-musculaires sont hypoéchogènes ( urètre, sphincters, stroma fibro-musculaire). Les zones glandulaires sont échogènes. Voir les calcifications des glandes péri-urétrales.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Le cancer est hypoéchogène dans 70% des cas, isoéchogène dans 30% des cas. La forme hyperéchogène est exceptionnelle. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Indétectables Détectés par ECT <5mm 10-15mm Détectés par TR >20mm Martin I. Resnick, Cleveland hypo iso hyper
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Le nodule hypoéchogène Situé contre la capsule et pouvant la déformer, le nodule hypoéchogène est facilement détectable.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? La plage ou la bande hypoéchogène Située contre la capsule sans la déformer, la bande hypoéchogène est difficilement détectable. Elle doit être recherchée par réglage de la focale et en éloignant le transducteur de la paroi rectale. Une bande hypoéchogène peut franchir la ligne médiane et s étendre au lobe contre-latéral. Etant donné son aspect symétrique, elle peut facilement passer inaperçue.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Le nodule La bande
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les signes vasculaires Le cancer est le plus souvent hypervascularisé avec un aspect chaotique des vaisseaux qui ont perdu leur architecture radiée.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les signes indirects L élargissement de la zone périphérique dans un lobe ( ici le lobe gauche) avec déformation de la zone de transition est évocatrice d un cancer étendu mais doit être différenciée d un adénome asymétrique ( dans ce cas, la zone de transition est respectée).
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? La forme hyperéchogène Le cancer est exceptionnellement hyperéchogène. Il s agit habituellement de formes évoluées comme ici où il atteint les deux lobes, de formes histo-pathologiques indifférenciées (score de Gleason 8 ou 9) à type de comédo-carcinomes ou de cancer développé sur prostatite chronique. Le problème est de ne pas le méconnaître. Evitez de parler de calcifications!
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les cancers de petit volume Nodule ou plage hypoéchogène de moins de 10mm, faiblement différencié du tissu glandulaire. Faire varier la focale, éloigner le transducteur, agrandir, rétrécir le champ latéral, visualiser dans plusieurs plans, vérifier sa vascularisation et s assurer qu il ne s agit pas de la pénétration d un pédicule neuro-vasculaire. Attention! L échographie sous-estime toujours le volume tumoral.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les cancers étendus Le cancer peut occuper une partie ou la totalité d un lobe, s étendre à la zone de transition, au lobe controlatéral et à toute la prostate. C est typiquement le cancer que le radiologue peut méconnaître car il est parfois isoéchogène. L absence de différenciation entre zone périphérique et zone de transition doit attirer l attention. Mais il suffit de palper la prostate!
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les cancers de l apex L apex prostatique est dépourvu de la capsule anatomique qui entoure la glande. Le cancer peut facilement franchir les limites de la prostate et s étendre au tissu péri-prostatique. Il faut le rechercher systématiquement. Il peut être manqué au cours d une série de biopsies.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les cancers de la base La base prostatique est occupée par la zone périphérique et par la zone centrale qui est traversée par les voies séminales. Rien ne sépare ces deux structures anatomiques que le cancer peut envahir, avant de se propager aux canaux éjaculateurs et aux vésicules séminales.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les cancers de la zone de transition La zone de transition donne naissance à l adénome. Elle est fréquemment nodulaire, mais il est exceptionnel qu un nodule hypoéchogène soit le siège d un cancer. Il s agit de corps sphéroïdes bénins de type stromal ou glandulaire. Elle ne fait donc pas l objet de biopsies en 1ère intention. Le cancer de la zone de transition donne un taux de PSA élevé, dépassant souvent les 10ng/ml, pouvant atteindre 48ng/ml comme chez ce patient. Il reste longtemps confiné à la glande, limité en extension par la ligne d énucléation de l adénome appelée encore «capsule chiurgicale. Souvent méconnu, le diagnostic est parfois obtenu au cours de l adénomectomie ou de la résection trans-urétrale de la prostate.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les cancers de la zone centrale La zone centrale, situé à la base de la prostate est pénétrée par les vésicules séminales et traversée par les canaux éjaculateurs. Le cancer n y prend naissance que dans 5% des cas mais il est fréquent qu un cancer de la zone périphérique s étende à la zone centrale par contiguïté. Sa situation antérieure peut favoriser le développement de cancers ayant une extension vers les vésicules séminales ou vers le col vésical.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les cancers pluri-focaux Le cancer est pluri-focal dans plus de 50% des cas. Il se présente habituellement sous forme d un foyer principal et d un ou de plusieurs foyers accessoires, homo et/ou contro-latéraux, parfois constitués de quelques glandes tumorales.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 2) Comment le reconnaître? Les cancers sur coque Le cancer peut survenir après adénomectomie ou résection trans-urétrale. Le toucher rectal est souvent négatif. L échographie est également souvent prise en défaut. Le cancer est hypo et/ou isoéchogène.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 3) Savoir déjouer les pièges Les altérations tissulaires non pathologiques Canaux dilatés Fausse bande par défaut de focale Pénétration des bandes neuro-vasculaires
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 3) Savoir déjouer les pièges Les nodules bénins Ce nodule hypoéchogène est un épaississement fibreux de la capsule anatomique. Habituellement non palpable mais suspect à l échographie il est systématiquement biopsié. Ce nodule hyperéchogène dans la zone périphérique est un nodule d hyperplasie bénigne: ses contours sont délimités par un halo hypoéchogène fin et régulier et son contenu est homogène et échogène. Etant habituellement palpable et suspect car il déforme le contour prostatique, il est le plus souvent biopsié.
Chapitre 1 : TR, PSA, Echographie 3) Savoir déjouer les pièges Les prostatites La prostatite chronique (ici une prostatite xanthogranulomateuse) donne un aspect hétérogène hypo et hyperéchogène. Le diagnostic est histologique mais même négatives, les biopsies peuvent être réitérées quelques mois plus tard si le taux de PSA reste élevé en raison de la coexistence possible du cancer et de la prostatite. La prostatite sub-aiguë estompe la différenciation entre zone périphérique et zone de transition. La présence de plages hypoéchogènes est fréquente. On note une hypertrophie des parois canalaires donnant des images de lignes hypoéchogènes radiées orientées de la périphérie vers le veru montanum. Le diagnostic est clinique, biologique ( ECBU) et le traitement d épreuve antibiotique fait régresser rapidement le taux de PSA.
Chapitre 2 : Biopsies 1) Préparation 2) Matériel 3) Repérage échographique 4) Anesthésie locale 5) Prélèvement des échantillons tissulaires 6) Conditionnement des échantillons tissulaires 7) Résultats 8) Indications 9) Que faire si les biopsies sont négatives?
Chapitre 2 : Biopsies 1) Préparation 1- Préparation: Informer : hématurie (1-3 jours), hémospermie (1-10 semaines), infection (parfois sévère) Arrêt Anticoagulants ( 3 j pour AVK + contrôle INR et relais par Calciparine ; 8j pour antiagrégants) Microlax ou Eductyl et Antibiothérapie ( Ex: Péflacine 400mg 2cp 1h avant) Eventuellement Cs anesthésie
Chapitre 2 : Biopsies 2) Matériel Supports à biopsie: films radio, boîtiers Aiguille à biopsie 20cm 18G ; gorge 15 à 22mm Préservatifs Aiguille de Chiba (anesthésie locale) Pistolet et guide Seringue et Xylocaïne 1% non adrénalinée 10cc
Chapitre 2 : Biopsies 3) Repérage échographique 1-Decubitus latéral gauche 2-Repérer une cible éventuelle
Chapitre 2 : Biopsies 4) Anesthésie locale: 2 méthodes 4a- Infiltration latérale péri-capsulaire Enfoncer l aiguille de Chiba à hauteur de la partie moyenne de la glande en dépassant sa limite antérieure et injecter 5cc tout en retirant l aiguille jusqu à la paroi rectale qui est également infiltrée, au niveau du lobe droit puis au niveau du lobe gauche. 4b- Infiltration médiane sus-prostatique Enfoncer l aiguille de Chiba au dessus de la prostate dans le triangle formé par la vessie en avant, la prostate en bas et les vésicules séminales en arrière et injecter 10cc tout en retirant l aiguille jusqu à la paroi rectale qui est également infiltrée.
Chapitre 2 : Biopsies 5) Prélèvement des échantillons tissulaires 12 Biopsies systématisées +- 1 ou 2 Biopsies sur cible
Chapitre 2 : Biopsies 6) Conditionnement des prélèvements Chaque prélèvement sur son support est placé dans un seul flacon de formol et repéré par son N. L ensemble des prélèvements adressé au laboratoire est accompagné d un rapport de biopsies qui les répertorie. Un double est conservé dans le dossier du patient.
Chapitre 2 : Biopsies 7) Résultats 7a) L examen anatomo-pathologique de tous les prélèvements donne pour chacun d entre eux sa longueur totale et en cas de cancer le % d envahissement néoplasique, l éventuelle atteinte capsulaire et des filets nerveux. 7b) Le score de Gleason = grade histologique le plus représenté + grade le moins représenté. Le grade 1 est le plus différencié et le grade 5 le plus indifférencié. Ce score a une valeur pronostique: les scores faibles (II à VI) ont un meilleur pronostic que les scores élevés (VIII et IX). Le score VII est intermédiaire (le score 3+4 a un meilleur pronostic que le score 4+3).
Chapitre 2 : Biopsies 8) Indications L indication est portée d après les résultats du toucher rectal et du taux de PSA : a)- toucher rectal suspect, même si le taux de PSA est normal = Biopsie Le cancer à PSA normal n est pas exceptionnel! b)- taux de PSA élevé et TR normal = Echo = Biopsies ou Surveillance. Un PSAd >0,15 ou la découverte d une image suspecte = Biopsies. La progression du PSA (PSAv>0,75ng/ml/an) = Biopsies Attention: l échographie seule ( sans les résultats du TR et du PSA) n est pas suffisante pour porter une indication de biopsies. Une image hypoéchogène isolée avec TR et PSA normaux ne correspond à un cancer que dans 4% des cas!
Chapitre 2 : Biopsies 9) Que faire si les biopsies sont négatives? Se méfier car elles ont pu «passer à côté» du cancer et être faussement rassurantes. Revoir le patient avec un nouveau dosage du PSA dans les 6 mois: -le PSA est redevenu normal Suivi annuel. -le PSA est stable 2 contrôle à 6 mois. -le PSA progresse sur 2 contrôles successifs Nouvelle série de biopsies précédée ou non d une IRM spectroscopique ( en cours d évaluation) En cas de PIN (Prostatic Intra Neoplasia), il peut s agir: -d un état pré-cancéreux -d un prélèvement en bordure d un authentique cancer Il est recommandé de refaire des biopsies dans le territoire suspect. En cas de 2 série négatives avec persistance du risque, prévoir des biopsies de la partie antérieure et de la zone de transition.
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond Le problème est de savoir si le patient est porteur d un cancer localisé à la prostate (stade T2N0M0), pouvant bénéficier d un traitement à visée curative ou s il est atteint d un cancer étendu ( stade T3, T4,N+,M+) ayant franchi la capsule prostatique, avec possible extension ganglionnaire ou métastatique. Nous nous limiterons au diagnostic spécifique de l extension locale par IRM endorectale. 1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques 2) Extension locale L IRM endorectale permet d évaluer le stade clinique local et détermine s il s agit : - d un stade T2, respectant la capsule prostatique - d un stade T3 avec franchissement capsulaire. 3) Extension ganglionnaire 4) Extension métastatique
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques : CLINIQUE : ANATOMO-PATHOLOGIQUE
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques 1a-Stade T2 La capsule n est pas franchie. Le tissu péri-prostatique contenant des adipocytes, des vaisseaux, des filets nerveux et des fibres conjonctives est respecté. Le cancer est intra-prostatique, limité par la capsule.
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques 1b-Stade T3 * Stade T3a Le tissu péri-prostatique est envahi. La capsule est franchie. Le cancer est extra-prostatique. * Stade T3b Les vésicules séminales sont envahies.
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 2) IRM endorectale 2a-Méthode Le maximum : -3 séquences en pondération T2 spin-écho ( axiale transverse, coronale et sagittale) -Une séquence en pondération T1 écho de gradient Le minimum: -2 séquences en pondération T2 spin-écho (axiale transverse et frontale ou sagittale)
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 2) IRM endorectale 2b-Stade T2 La capsule est visible sur tout le pourtour de la glande, sous la forme d un liseré hypoéchogène continu et non déformé. Le tissu péri-prostatique est hyperintense et homogène.
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 2) IRM endorectale 2b-Stade T3a La capsule est interrompue et présente une bosselure en regard du tissu tumoral qui est en hyposignal. Le tissu péri-prostatique en contact est également en hyposignal.
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 2) IRM endorectale 2b-Stade T3b La vésicule séminale gauche envahie est en hyposignal. Elle a perdu sa vacuolisation et ses cloisons ne sont plus discernables.
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 2) IRM endorectale 2d-Résultats Auteurs Extension Sensibilité(%) Spécificité (%) N. patients Chelsky (1993) Extra-capsulaire Vésicules séminales 58 63 78 97 47 Perotti et al ((1996)) Extra-capsulaire Vésicules séminales 22 23 84 93 56 Cornud et al (2002) Extra-capsulaire Vésicules séminales 38 34 95 95 336 Wang et al (2004) Extra-capsulaire 42,2 95,4 344 L IRM est utilisée en complément des autres facteurs prédictifs ( PSA, Gleason, nombre de biopsies positives).
Chapitre 3 : Diagnostic d extensiond 3) Extension ganglionnaire Indications: PSA>10ng/ml, Gleason >ou=vii Repose sur le curage ganglionnaire par lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale (chirurgie ouverte ou coelio-chirurgie. ). La TDM et l IRM peuvent précéder le curage mais sont peu performantes. Des études sont en cours sur l utilisation de produits de contraste IRM spécifiques (USPIO). 3) Extension métastatique Indications: PSA>10ng/mll Scintigraphie osseuse corps entier et Radiographie thoracique
Conclusion Le diagnostic du cancer de la prostate est fondé sur les biopsies échoguidées, dont l indication est portée d après les résultats du TR et du taux de PSA. L échographie peut aider à prendre une décision de biopsies mais une échographie normale ne peut exclure l existence possible d un cancer. L IRM endorectale est utile à la décision thérapeutique. Merci pour votre attention