Partenariat Etat - Région - ADEME 2007-2013 Demande d aide formulée au titre du Programme Action Climat INVESTISSEMENT Je soussigné,.en qualité de représentant légal du demandeur ayant qualité pour l engager juridiquement la société/l association.., sollicite une subvention auprès de l ADEME et de la Région pour la réalisation d un investissement :.. Je certifie l exactitude des renseignements portés dans le présent dossier et que le projet n a reçu aucun commencement d exécution. «NOM ET QUALITE DU SIGNATAIRE» «CACHET DE L ENTREPRISE» 1 PRESENTATION DU DEMANDEUR Raison sociale (selon Kbis) :.. Forme Juridique : Entreprise individuelle EURL SARL SA Association Collectivité locale Autre (préciser) : Adresse du siège social :. Téléphone : E-mail : Fax : Dirigeant ou représentant légal : Fonction : Identité : Activité / objet social : Code activité (NAF) : N SIRET : Année de création ou de reprise : Management environnemental Version du 30-08-2012 Page 1 sur 6
Régime TVA : Assujetti Oui Non FCTVA Oui Non Autres L entreprise appartient-elle à un groupe? Si oui lequel Chiffre d affaires du groupe : Effectifs du groupe : Actionnariat : Filiales : Eléments financiers : - Chiffre d affaires - Excédent brut d exploitation - Résultat d exploitation - Résultat net - Capitaux propres - Dettes financières - Crédits de trésorerie - Total du bilan 2 RESSOURCES HUMAINES (effectifs par catégories) Productifs : Non-productifs : Total des effectifs Effectifs consolidés du groupe 3 - AIDES PUBLIQUES OBTENUES AU COURS DES TROIS DERNIERES ANNEES Origine Dénomination et objet Montant Date de la décision Total Management environnemental Version du 30-08-2012 Page 2 sur 6
Intitulé de l opération : 4 PROJET D INVESTISSEMENT Responsable technique : Nom : Fonction : Coordonnées : Descriptif technique (annexe éventuelle): Lieu de réalisation : Objectifs : Calendrier prévisionnel Durée de l opération : Commencement d exécution : Fin d exécution prévue : Pour les projets dont la réalisation est supérieure à un an, préciser l état prévisionnel de réalisation des dépenses par exercice : Intitulé de l action dépenses année n dépenses année n+1 dépenses année n+2 AUTORISATIONS PREALABLES Indiquer les autorisations préalables requises par la réglementation en vigueur relatives au projet : Protection de l environnement : Situation ICPE Oui/Non Rubriques ICPE : - soumise à déclaration - soumise à autorisation - non soumise Autres réglementations : permis de construire, règlement sanitaire Management environnemental Version du 30-08-2012 Page 3 sur 6
5 - BUDGET PREVISIONNEL Investissement Matériel (Equipements / travaux / génie civil Nature de l investissement Coût ( - HT / TTC) Investissement Immatériel (Etudes / conseil / diagnostics...) Nature de l investissement Coût ( - HT / TTC) Actions d Accompagnement (Formation / communication / mise au point) Nature de l investissement Coût ( - HT / TTC) TOTAL DE L OPERATION Attention de bien préciser si les montants sont hors taxes ou toutes taxes comprises. Management environnemental Version du 30-08-2012 Page 4 sur 6
6 - PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL ( ) - ETAT DES RESSOURCES FONDS PRIVES Capacité d autofinancement Emprunts Crédit-bail Origine Montant % Apports en fonds propres Cession d actifs FONDS PUBLICS Origine Montant % Union Européenne Etat Région Ademe Autres (*) (*) : préciser TOTAL GENERAL Cachet : Date : Nom et signature du représentant légal : Management environnemental Version du 30-08-2012 Page 5 sur 6
ANNEXE n 1 : PIECES A JOINDRE (Indispensables à l instruction du dossier) 1. Lettre d intention 2. Preuve de l existence légale extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné ; pour les associations : copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la préfecture, statuts si subvention supérieure à 23 000 3. Pour les personnes publiques, délibération de l organe compétent approuvant le projet d investissement et le plan de financement prévisionnel détaillé présenté dans la demande 4. Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffres d affaires et bilan des entreprises du groupe 5. Relevé d identité bancaire ou postal 6. Bilan et comptes de résultat des deux dernières années avec les annexes. Pour les subventions supérieures à 23 000 : dernière liasse fiscale complète. Pour les associations et les GIP, les derniers bilans et compte de résultats approuvés par l assemblée et le rapport du commissaire aux comptes s il y en a un. Pour les subventions supérieures à 45 735, les comptes seront approuvés, signés et accompagnés des rapports du commissaire aux comptes (ou de l expert comptable) ; fournir un organigramme de l entreprise. 7. Copies (si le demandeur en dispose) des décisions d aides publiques déjà obtenues pour le projet (délibération des collectivités locales, ) ou à défaut, lettre de l exécutif de la collectivité indiquant son approbation pour le projet identifié de façon précise, le montant de la subvention, son intention de cofinancer le projet et de soumettre dans un délai précis la demande de cofinancement à l organe délibérant. 8. Devis, projets de contrats ou tous autres documents, datés et comportant l indication de l organisme qui les a établis, permettant d apprécier le montant de la dépense 9. Pour les travaux (et acquisitions immobilières) : - document précisant la situation juridique des terrains et immeubles et établissant que le demandeur a ou aura la libre disposition de ceux-ci (promesse de vente ) - état des autorisations préalables requises par la réglementation (permis de construire ) - plan de masse, plan de situation, plan cadastral 10. Crédit-bail : projet de contrat 11. Pouvoir habilitant le signataire à engager l entreprise (si nécessaire). NB : Le service instructeur pourra demander des pièces complémentaires qu il juge nécessaires à l étude du dossier. Management environnemental Version du 30-08-2012 Page 6 sur 6