DOSSIER A REMPLIR A LA PREMIERE INSCRIPTION Aux accueils de loisirs (4 à 12 ans) de la communauté de communes de Dieulefit- Bourdeaux RENSEIGNEMENTS FAMILLE Nom de famille (qui sera indiqué sur la facture) :... Adresse:... N de téléphone fixe: / / / / Adresse mail :... Régime (CAF, MSA, MGEN...):... N allocataire :... Droits aux bons vacances MSA : OUI Droits VACAF ALSH : OUI NON NON (si oui nous fournir un exemplaire papier signé) Quotient familial :... (Attention si vous avez droit à des aides de la caf indiquez le quotient familial indiqué sur votre feuillet) Père : Autorité parentale OUI NON Nom et prénom :... Adresse (si différente de celle indiquée au-dessus) :... N de tél fixe et portable : / / / / ou / / / / N de tél professionnel : / / / / N de sécurité social : Mère : Autorité parentale OUI NON Nom et prénom :... Adresse (si différente de celle indiquée au-dessus) : N de tél fixe et portable : / / / / ou / / / / N de tél professionnel : / / / / N de sécurité social :
RENSEIGNEMENTS ENFANT Nom et prénom :... Sexe : F M Date de naissance : / / PAI : OUI NON (si oui prendre RDV avec la direction) Allergies alimentaires :... Régime particulier :... Nom et N du médecin traitant :... Autorisation d'hospitalisation en cas d'urgence : OUI NON Maladies : Angine Asthme Ballonnements abdominaux Coqueluche Migraine Oreillons Otite Pied main bouche Rhumatisme articulaire Roséole Rougeole Rubéole Scarlatine Varicelle Remarque ou suivi particulier concernant votre enfant : Si moins de 6 ans doit-il faire une sieste? : OUI NON...
Vaccins : OUI NON Date dernier rappel BCG DT POLIO 1 DT POLIO 2 DT POILIO 3 DT POLIO 4 RAPPEL DTP, COQUELUCHE 1 DTP COQUELUCHE 2 DTP COQUELUCHE 3 DTP COQUELUCHE 4 DTP COQUELUCHE HAEMOPHILUS 1 DTP COQUELUCHE HAEMOPHILUS 2 DTP COQUELUCHE HAEMOPHILUS 3 DTP COQUELUCHE HAEMOPHILUS 4 DTP COQUELUCHE HAEMOPHILUS HEPATITE B 1 DTP COQUELUCHE HAEMOPHILUS HEPATITE B 2 DTP COQUELUCHE HAMEOPHILUS HEPATITE B 3 DTP COQUELUCHE HAEMOPHILUS HEPATITE B 4 FIEVRE JAUNE GASTO-ENTERITE GASTRO-ENTERITE RAPPEL GRIPPE A 1 GRIPE A 2 GRIPPE SAISONNIERE HEPATITE B 1 HEPATITE B 2 HEATITE B 3 HEPATITE B 4 MENINGITE MENINGOCOQUE 1 MENINGOCOQUE 2 MENINGOCOQUE 3 MENINGOCOQUE 4 PNEUMOCOQUE 1 PNEUMOCOQUE 2 PNEUMOCOQUE 3
PNEUMOCOQUE 4 ROR ROR RAPPEL TETRACOQ VARICELLE Joindre à ce dossier la photocopie des vaccinations du carnet de santé de l'enfant. Personnes autorisées à récupérer votre enfant à l accueil de loisirs ou au Bus : Nom, prénom et N de tél :... Personnes à contacter en cas d'urgence : Signer et joindre la liste des autorisations ci-jointes. Date : / / Signatures :
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DIEULEFIT-BOURDEAUX 8 GARDE DE DIEU 26220 DIEULEFIT TEL : 04 75 46 82 33 Enfant :... Père :... Mère :... Cases à cocher (*) Rayer les mentions non autorisées AUTORISATIONS AUX SOINS AUTORISE(NT) le personnel de la structure à prendre toutes les initiatives nécessaires en cas d accident ou de maladie subite de mon enfant : - Transfert en pédiatrie - Transfert aux urgences DECHARGE(NT) la direction de la structure de toutes responsabilités pendant le trajet jusqu à l hôpital. AUTORISE(NT) l équipe médicale à pratiquer les gestes qu elle jugera indispensables au regard de l état de santé de mon enfant. Les personnes ci-dessus mentionnées devant être prévenues dans les plus brefs délais. DEMANDE(NT) au personnel de la structure : - En cas de maladie de mon enfant, d administrer sous ma responsabilité, les médicaments prescrits par son médecin traitant suivant le double de l ordonnance. - En cas de fièvre, d administrer sous ma responsabilité, les antipyrétiques selon les prescriptions du médecin de la structure ou du médecin traitant. - D appliquer de la crème solaire en cas de nécessité. - D administrer des granulés ou crèmes homéopathiques en cas de chutes CERTIFIE(NT) n avoir rajouté aucune substance aux médicaments prescrits à notre enfant pendant toute la durée du contrat d accueil et que ces médicaments ont été reconstitués selon la notice d emploi.
AUTORISATION DE FILMER/PHOTOGRAPHIER AUTORISE(NT) que mon enfant soit filmé et/ou photographié aux fins d utilisation par : - La structure elle-même (journal interne ) - Le service communication de la ville ou de la Communauté de Communes. - La Presse - Le site internet, CD-ROM et autres supports informatiques de la structure - Les stagiaires dans le cadre de leurs rapports de stage CERTIFIE(NT) que si je reçois/nous recevons les photos ou les films, à ne pas les utiliser à d autres usages qu un usage familial. AUTORISATION DE CONSULTATION DU SITE CAFPRO AUTORISE(NT) la direction à consulter notre dossier allocation CAFPRO, afin d accéder directement aux ressources à prendre en compte pour le calcul des participations des ressources financières. AUTORISATION DE SORTIE AUTORISE(NT) mon enfant à participer à des sorties organisées par la structure. AUTORISATION DE TRANSPORT EN COMMUN AUTORISE(NT) mon enfant à prendre un moyen de transport en commun à des fins de sorties pédagogiques. À le / / Mention "Lu et approuvé" Signature des parents